Препараты, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему
ПИРАМИЛ: инструкция по применению и отзывы

Клинико-фармакологическая группа

Ингибитор АПФ

Форма выпуска, состав и упаковка

Таблетки светло-розового цвета, продолговатые, двояковыпуклые, с шероховатой поверхностью, с редкими вкраплениями более темного цвета и риской на одной стороне.

1 таб.
рамиприл 5 мг

Вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая - 293.6 мг, крахмал прежелатинизированный - 18 мг, кремния диоксид осажденный - 32 мг, глицина гидрохлорид - 3 мг, глицерила дибегенат - 8 мг, краситель железа оксид красный (E172) - 0.4 мг.

7 шт. - блистеры (4) - пачки картонные.

Таблетки белого или почти белого цвета, продолговатые, двояковыпуклые, с шероховатой поверхностью и риской на одной стороне.

1 таб.
рамиприл 10 мг

Вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая - 289 мг, крахмал прежелатинизированный - 18 мг, кремния диоксид осажденный - 32 мг, глицина гидрохлорид - 3 мг, глицерила дибегенат - 8 мг.

7 шт. - блистеры (4) - пачки картонные.

Фармакологическое действие

Ингибитор АПФ. Рамиприл быстро абсорбируется в ЖКТ и подвергается гидролизу в печени с образованием активного метаболита рамиприлата. Рамиприлат является длительно действующим ингибитором АПФ, фермента, катализирующего превращение ангиотензина I в ангиотензин II.

Рамиприл вызывает снижение уровня ангиотензина II в плазме крови, повышение активности ренина и снижение выброса альдостерона. Подавляет уровень киназы II, препятствует распаду брадикинина, усиливает синтез простагландинов. Под действием рамиприла расширяются периферические сосуды и снижается ОПСС.

Артериальная гипертензия

Оказывает гипотензивное действие в положении пациента лежа и стоя. Снижает ОПСС (постнагрузку), давление заклинивания в легочных капиллярах без компенсаторного увеличения ЧСС. Усиливает коронарный и почечный кровоток, не влияя на скорость клубочковой фильтрации.

Начало гипотензивного действия - через 1-2 ч после приема внутрь, максимальный эффект развивается через 3-6 ч после приема. Действие сохраняется не менее 24 ч.

Хроническая сердечная недостаточность и сердечная недостаточность вследствие острого инфаркта миокарда

Рамиприл снижает ОПСС и, в конечном итоге, АД. Повышает минутный объем сердца и толерантность к физической нагрузке. При длительном применении способствует обратному развитию гипертрофии миокарда у пациентов с сердечной недостаточностью I и II ФК по классификации NYHA; улучшает кровоснабжение ишемизированного миокарда.

Рамиприл повышает выживаемость пациентов с симптомами транзиторной или хронической сердечной недостаточности после инфаркта миокарда. Обладает кардиопротекторным действием, предотвращает коронарные ишемические эпизоды, снижает вероятность развития инфаркта миокарда и уменьшает длительность госпитализации.

Диабетическая и недиабетическая нефропатия

У пациентов с диабетической и недиабетической нефропатией прием рамиприла замедляет скорость прогрессирования почечной недостаточности и время наступления терминальной стадии почечной недостаточности и, благодаря этому, уменьшает потребность в процедурах гемодиализа или трансплантации почки. При начальных стадиях диабетической или недиабетической нефропатии рамиприл уменьшает степень выраженности альбуминурии.

Пациенты с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний

У пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний вследствие сосудистых поражений (диагностированная ИБС, облитерирующие заболевания периферических артерий или инсульт в анамнезе), сахарного диабета с не менее чем одним дополнительным фактором риска (микроальбуминурия, артериальная гипертензия, повышение плазменных концентраций общего холестерина, снижение плазменных концентраций холестерина липопротеинов высокой плотности (Хс-ЛПВП), курение) присоединение рамиприла к стандартной терапии значительно снижает частоту развития инфаркта миокарда, инсульта и смертности от сердечно-сосудистых причин.

Фармакокинетика

Всасывание

Рамиприл быстро всасывается из ЖКТ после приема внутрь. Абсорбция не зависит от приема пищи. После всасывания рамиприл быстро и практически полностью превращается в активный метаболит рамиприлат под действием фермента эстеразы печени. Рамиприлат примерно в 6 раз сильнее ингибирует АПФ, чем рамиприл. Также обнаружены другие фармакологически неактивные метаболиты.

Cmax рамиприла в плазме крови достигается в течение 1 ч после приема, Cmax рамиприлата - в течение 2-4 ч после приема препарата. Биодоступность рамиприла составляет 60%.

Распределение

Связывание с белками плазмы крови достигает 73% для рамиприла и 56% для рамиприлата.

Выведение

T1/2 рамиприлата при длительном применении в дозе 5-10 мг 1 раз/сут составляет 13-17 ч.

После приема 5 мг почечный клиренс рамиприла составляет 10-55 мл/мин, внепочечный клиренс достигает 750 мл/мин. Для рамиприлата эти показатели равны 70-120 мл/мин и около 140 мл/мин, соответственно. Рамиприл и рамиприлат в основном выводятся почками (40-60%).

Фармакокинетика в особых клинических случаях

У пациентов с нарушением функции почек трансформация рамиприла в рамиприлат замедляется вследствие относительно короткого периода действия эстеразы, поэтому уровень рамиприла в плазме крови у этих пациентов повышен.

При нарушении функции почек выведение рамиприла и рамиприлата замедляется.

Показания

— артериальная гипертензия;

— хроническая сердечная недостаточность (в составе комбинированной терапии);

— диабетическая или недиабетическая нефропатия, доклинические и клинически выраженные стадии, в т.ч. с выраженной протеинурией, в особенности, при сочетании с артериальной гипертензией и наличием микроальбуминурии;

— снижение риска инфаркта миокарда, инсульта или сердечно-сосудистой смертности у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний:

- у пациентов с подтвержденной ИБС, инфарктом миокарда в анамнезе или без него, включая пациентов, перенесших чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику, аортокоронарное шунтирование;

- у пациентов с инсультом в анамнезе;

- у пациентов с окклюзионными поражениями периферических артерий;

- у пациентов с сахарным диабетом с не менее чем одним дополнительным фактором риска (микроальбуминурия, артериальная гипертензия, повышение плазменных концентраций общего холестерина, снижение плазменных концентраций Хс-ЛПВП, курение);

— сердечная недостаточность, развившаяся в течение первых нескольких дней (со 2 по 9 сутки) после острого инфаркта миокарда.

Противопоказания

— наследственный или идиопатический ангионевротический отек Квинке (в т.ч. при приеме ингибиторов АПФ в анамнезе);

— гемодинамически значимый стеноз почечных артерий (двусторонний или односторонний в случае единственной почки);

— кардиогенный шок;

— первичный гиперальдостеронизм;

— тяжелая артериальная гипотензия (систолическое АД менее 90 мм рт.ст.) или состояния с нестабильными показателями гемодинамики;

— тяжелая почечная недостаточность (КК менее 20 мл/мин/1.73 м2);

— тяжелая печеночная недостаточность (нет опыта клинического применения);

— гемодиализ или гемофильтрация с использованием некоторых мембран с отрицательно заряженной поверхностью (высокопроточные мембраны из полиакрилнитрила (опасность развития реакций повышенной чувствительности);

— аферез ЛПНП с использованием декстрана сульфата (опасность развития реакций повышенной чувствительности);

— применение в острой стадии инфаркта миокарда: тяжелая хроническая сердечная недостаточность (ХСН) IV ФК по классификации NYHA), нестабильная стенокардия, опасные для жизни желудочковые нарушения ритма сердца, "легочное" сердце;

— совместное применение рамиприла и препаратов, содержащих алискирен, у пациентов с сахарным диабетом или умеренной или тяжелой почечной недостаточностью (КК менее 60 мл/мин/1.73 м2);

— одновременное применение с антагонистами рецепторов ангиотензина II у пациентов с диабетической нефропатией;

— нефропатия, лечение которой проводится ГКС, НПВП, иммуномодуляторами и/или другими цитотоксическими препаратами (опыт клинического применения недостаточен);

— гемодинамически значимый аортальный или митральный стеноз (риск чрезмерного снижения АД с последующим нарушением функции почек (КК более 20 мл/мин/1.73м2));

— гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия;

— беременность;

— период грудного вскармливания;

— возраст до 18 лет (эффективность и безопасность применения не изучена);

— повышенная чувствительность к рамиприлу, другим ингибиторам АПФ или вспомогательным компонентам препарата.

С осторожностью следует назначать препарат при одновременном применении препаратов, содержащих алискирен, или антагонистов рецепторов ангиотензина II, приводящее к двойной блокаде РААС; гиперкалиемии, гипонатриемии (в т.ч. на фоне применения диуретиков и соблюдения диеты с ограничением потребления поваренной соли); сахарном диабете (риск развития гиперкалиемии); хронической сердечной недостаточности, особенно тяжелой или по поводу которой принимаются другие лекарственные препараты с антигипертензивным действием; тяжелых поражениях коронарных и церебральных артерий (опасность снижения кровотока при чрезмерном снижении АД); гемодинамически значимом одностороннем стенозе почечной артерии (при наличии обеих почек); состояниях, сопровождающихся снижением ОЦК (в т.ч. диарея, рвота), одновременном применении препаратов лития, иммунодепрессантов и салуретиков; заболеваниях соединительной ткани (в т.ч. системная красная волчанка, склеродермия - повышен риск развития нейтропении или агранулоцитоза); проведении десенсибилизирующей терапии; пациентам пожилого возраста (старше 65 лет) (повышенный риск сопутствующих нарушений функции печени и/или почек и сердечной недостаточности); состоянии после трансплантации почки; печеночной недостаточности.

Дозировка

Препарат принимают внутрь, независимо от приема пищи, не разжевывая, запивая достаточным количеством (1/2 стакана) воды.

Артериальная гипертензия

Рекомендуемая начальная доза препарата Пирамил для пациентов без сердечной недостаточности, не принимающих диуретики, составляет 2.5 мг/сут. Дозу можно постепенно повышать каждые 2-3 недели в зависимости от эффекта и переносимости. Максимальная доза составляет 10 мг 1 раз/сут. Обычно поддерживающая доза составляет 2.5-5 мг 1 раз/сут. При отсутствии удовлетворительного терапевтического эффекта при приеме препарата Пирамил в дозе 10 мг/сут рекомендуется назначение комбинированного медикаментозного лечения.

Если пациент принимает диуретики, следует закончить их прием или снизить их дозу за 2-3 суток до начала лечения препаратом Пирамил. Для таких пациентов рекомендуемая начальная доза препарата составляет 1.25 мг (1/2 таб. по 2.5 мг) 1 раз/сут.

Хроническая сердечная недостаточность

Рекомендуемая начальная доза препарата Пирамил составляет 1.25 мг (1/2 таб. по 2.5 мг) 1 раз/сут.

Дозу можно постепенно повышать в зависимости от эффекта и переносимости, удваивая ее каждые 1-2 недели. Дозы 2.5 мг/сут и выше можно принимать в 1-2 приема. Максимальная доза составляет 10 мг 1 раз/сут. Для пациентов, принимающих высокие дозы диуретиков, следует снизить их дозы перед началом лечения препаратом Пирамил, чтобы свести к минимуму риск развития симптоматической артериальной гипотензии.

Для снижения риска развития инфаркта миокарда, инсульта или сердечно-сосудистой смертности у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском

Рекомендуемая начальная доза - 2.5 мг 1 раз/сут. В зависимости от переносимости дозу можно удваивать через 1 неделю лечения, а в течение следующих 3 недель лечения увеличить ее до обычной поддерживающей дозы 10 мг 1 раз/сут.

Сердечная недостаточность вследствие острого инфаркта миокарда

Лечение начинается на 3-10 сутки после острого инфаркта миокарда. Начальная доза препарата Пирамил составляет 5 мг/сут (2.5 мг 2 раза - утром и вечером), через двое суток дозу повышают до 5 мг 2 раза/сут. При плохой переносимости начальной дозы 2.5 мг 2 раза/сут следует в течение 2 дней назначить дозу 1.25 мг (1/2 таб. по 2.5 мг) 2 раза/сут, затем повысив дозу до 2.5 мг и 5 мг 2 раза/сут. Поддерживающая доза препарата Пирамил составляет 2.5-5 мг 2 раза/сут. Максимальная суточная доза составляет 10 мг.

Диабетическая и недиабетическая нефропатия

Рекомендуемая начальная доза препарата Пирамил составляет 1.25 мг (1/2 таб. по 2.5 мг) 1 раз/сут. В зависимости от переносимости дозу можно удваивать с интервалами 2-3 недели до максимальной дозы 5 мг/сут. Если пациент принимает диуретики, следует закончить их прием или снизить дозу за 2-3 суток до начала лечения препаратом Пирамил; в этом случае рекомендуемая начальная доза препарата Пирамил составляет 1.25 мг (1/2 таб. по 2.5 мг) 1 раз/сут.

Особые группы пациентов

Для пациентов с нарушением функции почек (КК 20-50 мл/мин/1.73 м2) рекомендуемая начальная доза препарата Пирамил составляет 1.25 мг (1/2 таб. по 2.5 мг) 1 раз/сут, а максимальная доза не должна превышать 5 мг/сут. При тяжелой почечной недостаточности (КК ниже 20 мл/мин/1.73 м2) рекомендуемая начальная доза препарата Пирамил составляет 1.25 мг (1/2 таб. по 2.5 мг) 1 раз/сут, при необходимости доза может быть повышена до 2.5 мг/сут.

У пациентов с нарушением функции печени может наблюдаться как усиление, так и ослабление терапевтического действия препарата Пирамил. Лечение следует начинать под наблюдением врача с назначения дозы 1.25 мг (1/2 таб. по 2.5 мг). Максимальная доза не должна превышать 2.5 мг/сут.

Следует соблюдать осторожность при назначении препарата Пирамил пациентам пожилого возраста (старше 65 лет) при наличии у них почечной или печеночной недостаточности, а также сердечной недостаточности и/или одновременном приеме диуретиков. Дозу следует подбирать индивидуально в зависимости от целевого уровня АД. Начальная доза уменьшается до 1.25 мг/сут.

Побочные действия

По данным ВОЗ нежелательные эффекты классифицированы в соответствии с их частотой развития следующим образом: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100, <1/10), нечасто (≥1/1000, <1/100), редко (≥1/10 000, <1/1000) и очень редко (<1/10 000), частота неизвестна (частоту возникновения явлений нельзя определить на основании имеющихся данных).

Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто - чрезмерное снижение АД, нарушение ортостатической регуляции сосудистого тонуса (ортостатическая гипотензия), синкопальные состояния; нечасто - ишемия миокарда, включая развитие приступа стенокардии или инфаркта миокарда, тахикардия, аритмия (появление или усиление), периферические отеки, ощущение сердцебиения, "приливы" крови к коже лица; редко - возникновение или усиление нарушений кровообращения на фоне стенозирующих сосудистых поражений, васкулит; частота неизвестна - синдром Рейно.

Со стороны системы кроветворения: нечасто - эозинофилия; редко - лейкопения, включая нейтропению и агранулоцитоз (нейтропения и агранулоцитоз носят обратимый характер и исчезают при отмене ингибиторов АПФ), анемия, тромбоцитопения, лимфаденопатия, снижение гемоглобина; частота неизвестна - угнетение костномозгового кроветворения, панцитопения, гемолитическая анемия.

Со стороны нервной системы: часто - головокружение, головная боль; нечасто - вертиго, парестезия, агевзия, дисгевзия; редко - тремор, нарушение равновесия; частота неизвестна - ишемия головного мозга, включая инсульт и преходящее нарушение мозгового кровообращения, паросмия, нарушение психомоторных реакций, ощущение жжения.

Нарушение психики: нечасто - подавленное настроение, тревога, нервозность, двигательное беспокойство, нарушение сна, включая сонливость; редко - спутанность сознания; частота неизвестна - наруление концентрации внимания.

Со стороны органа зрения: нечасто - зрительные расстройства, включая расплывчатость изображения; редко - конъюнктивит.

Со стороны органа слуха: редко - нарушение слуха, звон в ушах.

Со стороны дыхательной системы: часто - сухой кашель, бронхит, синусит, одышка; нечасто - бронхоспазм, включая утяжеление течения бронхиальной астмы, заложенность носа.

Со стороны пищеварительной системы: часто - воспалительные реакции в желудке и кишечнике, расстройства пищеварения, ощущение дискомфорта в области живота, диспепсия, диарея, тошнота, рвота; нечасто - анорексия, снижение аппетита, панкреатит (случаи панкреатита с летальным исходом при приеме ингибиторов АПФ наблюдались крайне редко), повышение активности ферментов поджелудочной железы, ангионевротический отек кишечника, боли в верхнем отделе живота, в т.ч. связанные с гастритом, запор, сухость во рту, повышение активности печеночных трансаминаз и концентрации конъюгированного билирубина в плазме крови; редко - глоссит, холестатическая желтуха, гепатоцеллюлярные поражения; частота неизвестна - афтозный стоматит, острая печеночная недостаточность, холестатический или цитолитический гепатит (летальный исход наблюдался крайне редко).

Со стороны мочевыделительной системы: редко - нарушение функции почек, включая развитие острой почечной недостаточности, увеличение выделения количества мочи, усиление ранее существовавшей протеинурии, повышение концентрации мочевины и креатинина в крови.

Со стороны кожных покровов и слизистых оболочек: часто - кожная сыпь, в частности макуло-папулезная; нечасто - ангионевротический отек, в т.ч. с летальным исходом (отек гортани может вызвать обструкцию дыхательных путей, приводящую к летальному исходу), кожный зуд, гипергидроз; редко - эксфолиативный дерматит, крапивница, онихолизис; очень редко - реакции фотосенсибилизации; частота неизвестна - токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса-Джонсона, многоформная эритема, пемфигус, утяжеление течения псориаза, псориазоподобный дерматит, пемфигоидная или лихеноидная экзантема или энантема, алопеция.

Со стороны костно-мышечной системы: часто - мышечные судороги, миалгия; нечасто - артралгия.

Со стороны обмена веществ: часто - повышение содержания калия в крови; частота неизвестна - снижение содержания натрия в крови.

Со стороны иммунной системы: частота неизвестна - анафилактические или анафилактоидные реакции, повышение титра антинуклеарных антител.

Со стороны эндокринной системы: частота неизвестна - синдром неадекватной секреции АДГ.

Со стороны репродуктивной системы: нечасто - преходящая импотенция за счет эректильной дисфункции, снижение либидо; частота неизвестна - гинекомастия.

Общие расстройства и нарушения в месте введения: часто - боль в грудной клетке, повышенная утомляемость; нечасто - лихорадка; редко - астения.

Передозировка

Симптомы: чрезмерная периферическая вазодилатация с развитием выраженного снижения АД, шока; брадикардия, нарушение водно-электролитного баланса, шок, острая почечная недостаточность, ступор.

Лечение: в легких случаях передозировки - промывание желудка, введение адсорбентов, натрия сульфата (желательно в течение первых 30 мин после приема). Следует контролировать функцию жизненно важных органов. В более тяжелых случаях - мероприятия, направленные на стабилизацию АД: в/в введение 0.9% раствора хлорида натрия, плазмозаменителей, установка временного искусственного водителя ритма при устойчивой к медикаментозной терапии брадикардии, гемодиализ. При выраженном снижении АД к терапии по восполнению ОЦК и восстановлению водно-электролитного баланса может быть добавлено введение альфа-адреномиметиков (норэпинефрин, допамин). В случае брадикардии рекомендуется назначение атропина или установка временного искусственного водителя ритма. Необходимо тщательно контролировать АД, функцию почек и содержание электролитов в сыворотке крови.

Опыта применения форсированного диуреза, изменения рН мочи, гемофильтрации или диализа для ускоренного выведения рамиприла из организма нет. Гемодиализ показан в случаях развития почечной недостаточности.

Лекарственное взаимодействие

Противопоказанные комбинации

Применение некоторых высокопроточных мембран с отрицательно заряженной поверхностью (например, полиакрилнитриловых мембран) при проведении гемодиализа или гемофильтрации, применение декстрана сульфата при аферезе ЛПНП может повлечь риск развития тяжелых анафилактических реакций; если пациенту необходимо проведение данных процедур, следует использовать другие типы мембран (в случае проведения плазмафереза и гемофильтрации) или перевести пациента на прием гипотензивных препаратов других групп.

Одновременное применение препарата Пирамил и препаратов, содержащих алискирен, у пациентов с сахарным диабетом либо умеренной или тяжелой почечной недостаточностью с КК <60 мл/мин противопоказано и не рекомендуется у других пациентов.

Одновременное применение препарата и антагонистов рецепторов ангиотензина II у пациентов с диабетической нефропатией противопоказано и не рекомендуется у других пациентов.

Нерекомендуемые комбинации

Одновременное применение с солями калия, калийсберегающими диуретиками (например, амилоридом, триамтереном, спиронолактоном, эплереноном [производным спироналактона]), а также препаратами, способствующими повышению содержания калия в сыворотке крови (включая антагонисты рецепторов ангиотензина II, такролимус, циклоспорин, а также триметоприм и сульфаметоксазол, входящие в состав ко-тримаксозола [комбинированное антибактериальное средство]) может привести к повышению содержания калия в сыворотке крови, иногда значительно выраженному (требуется регулярный контроль содержания калия в сыворотке крови).

Комбинации, которые следует применять с осторожностью

Гипотензивные средства (например, диуретики) и другие лекарственные средства, способные снижать АД (нитраты, трициклические антидепрессанты, средства для общей и местной анестезии, баклофен, алфузозин, доксазозин, празозин, тамсулозин, теразозин) усиливают антигипертензивное действие рамиприла. При комбинации с диуретиками следует регулярно контролировать содержание натрия в сыворотке крови.

При одновременном применении со снотворными, наркотическими и обезболивающими лекарственными средствами возможно более выраженное снижение АД.

Вазопрессорные симпатомиметики и другие препараты, вызывающие антигипертензивное действие (например, изопротеренол, добутамин, допамин, эпинефрин), уменьшают антигипертензивное действие рамиприла, при этом требуется регулярный контроль АД.

Одновременное применение с аллопуринолом, прокаинамидом, цитостатиками, иммунодепрессантами, кортикостероидами (глюкокортикоидами и минералокортикоидами) и другими средствами, которые могут влиять на гематологические показатели, увеличивает риск развития лейкопении.

Соли лития приводят к повышению концентрации лития в сыворотке крови и усилению кардио- и нейротоксического действия лития. Поэтому следует контролировать содержание лития в сыворотке крови.

Ингибиторы АПФ могут уменьшать инсулинорезистентность. В отдельных случаях у пациентов, получающих гипогликемические средства, такое уменьшение инсулинорезистентности может приводить к развитию гипогликемии. Этот эффект может развиваться через несколько дней или месяцев лечения. Гидрохлоротиазид может ослаблять действие гипогликемических средств. Поэтому на начальном этапе одновременного применения гипогликемических средств (например, инсулины и гипогликемические средства для приема внутрь [производные сульфанилмочевины]) и препарата Пирамил требуется особенно тщательный контроль концентрации глюкозы в крови.

Одновременное применение с вилдаглиптином приводит к увеличению частоты развития ангионевротического отека.

Одновременное применение рамиприла с mTOR (mammalian Target of Rapamycin - мишень рапамицина в клетках млекопитающих), например, с темсиролимусом, может привести к увеличению частоты развития ангионевротического отека.

При одновременном применении ингибиторов АПФ и ингибиторов нейтральной эндопептидазы (рецекадотрил) сообщалось о повышенном риске развития ангионевротического отека.

Комбинации, которые следует принимать во внимание

НПВП (например, ацетилсалициловая кислота (более 3 г/сут), ингибиторы ЦОГ2) могут ослаблять действие препарата Пирамил, повышают риск нарушения функции почек и увеличения содержания калия в сыворотке крови.

Гепарин может повышать содержание калия в сыворотке крови.

При одновременном применении с этанолом возможно усиление симптомов вазодилатации. Препарат Пирамил может усиливать воздействие этанола на организм.

Эстрогены ослабляют антигипертензивное действие (задержка жидкости).

Десенсибилизирующая терапия при повышенной чувствительности к ядам насекомых. Ингибиторы АПФ, включая рамиприл, увеличивают вероятность развития тяжелых анафилактических или анафилактоидных реакций на яды насекомых. Предполагается, что этот эффект может возникнуть и при применении других аллергенов.

Особые указания

Перед началом лечения препаратом Пирамил необходимо устранить гипонатриемию и гиповолемию. У пациентов, ранее принимавших диуретики, необходимо их отменить или снизить их дозу за 2-3 дня до начала приема препарата Пирамил. В этом случае следует тщательно контролировать состояние пациентов с хронической сердечной недостаточностью в связи с возможностью развития у них декомпенсации на фоне увеличения ОЦК.

После приема первой дозы, а также при увеличении дозы диуретика и/или препарата Пирамил пациенты должны находиться в течение 8 ч под медицинским наблюдением ввиду возможности развития ортостатической гипотензии.

Транзиторная артериальная гипотензия не является противопоказанием для продолжения лечения препаратом Пирамил, т.к. при восстановлении ОЦК и нормализации АД прием следующих доз препарата обычно не вызывает симптоматической артериальной гипотензии. В случае повторного возникновения выраженной артериальной гипотензии следует уменьшить дозу или отменить препарат. Пациенты со злокачественной артериальной гипертензией или сопутствующей сердечной недостаточностью, особенно в острой стадии инфаркта миокарда, должны начинать лечение только в условиях стационара.

У пациентов с хронической сердечной недостаточностью прием препарата Пирамил может привести к развитию выраженного снижения АД, которое в ряде случаев сопровождается олигурией или азотемией и редко - развитием острой почечной недостаточности.

У пациентов с повышенной активностью РААС, принимающих препарат впервые или в высокой дозе, следует регулярно контролировать АД и функцию почек, особенно в начале лечения, т.к. у этих пациентов имеется повышенный риск чрезмерного снижения АД и нарушения функции почек в результате подавления АПФ.

Следует соблюдать осторожность при лечении пожилых пациентов, т.к. они могут быть особенно чувствительны к ингибиторам АПФ.

Следует соблюдать осторожность также при физической нагрузке и/или жаркой погоде из-за риска повышенного потоотделения и дегидратации с развитием артериальной гипотензии вследствие уменьшения ОЦК и снижения содержания натрия в крови.

До и во время лечения препаратом Пирамил необходимо регулярно контролировать функцию почек (креатинин, мочевина), содержание калия в плазме крови, общий анализ крови, гемоглобин, функциональные пробы печени.

При развитии холестатической желтухи или выраженном повышении активности печеночных трансаминаз следует прекратить прием ингибиторов АПФ.

Группу риска в отношении гиперкалиемии составляют пациенты с почечной недостаточностью, сахарным диабетом, а также принимающие калийсберегающие диуретики, препараты калия или калийсодержащие заменители пищевой соли и препараты, способствующие повышению содержания калия в сыворотке крови (например, гепарин).

У некоторых пациентов, принимающих рамиприл, наблюдался синдром неадекватной секреции АДГ с последующей гипонатриемией. Рекомендуется регулярный контроль концентрации натрия в плазме крови у лиц пожилого возраста и у других пациентов с риском развития гипонатриемии.

У пациентов с повышенным риском развития нейтропении (при нарушении функции почек, системных заболеваниях соединительной ткани) при назначении препарата Пирамил необходим контроль общего анализа крови 1 раз в месяц в течение первых 3-6 месяцев терапии, а также при первых признаках инфекции. При выявлении нейтропении (число нейтрофилов меньше 2000/мкл) терапию ингибиторами АПФ следует прекратить.

В редких случаях при лечении ингибиторами АПФ, в т.ч. рамиприлом, отмечаются ангионевротический отек лица, конечностей, губ, языка, гортани и/или глотки.

Риск развития ангионевротического отека повышается при совместном применении с такими лекарственными средствами, как ингибиторы мишени рапамицина млекопитающих (mTOR) (например, темсиролимус, эверолимус, сиралимус) или вилдаглиптин.

При появлении отека, который может развиться внезапно в любой период лечения, следует немедленно прекратить прием препарата, принять экстренные меры медицинской помощи и обеспечить тщательное наблюдение за пациентом вплоть до полного и устойчивого исчезновения симптоматики.

Ангионевротический отек, локализующийся в области языка, глотки или гортани (возможные симптомы: нарушение глотания или дыхания), может угрожать жизни и требует проведения неотложных мер по его купированию: п/к введение 0.1 мг эпинефрина (адреналина) (под контролем АД, ЧСС и ЭКГ с последующим применением ГКС (в/в, в/м или внутрь); также рекомендуется в/в введение антигистаминных средств (блокаторов гистаминовых Н1- и Н2-рецепторов), а в случае недостаточности инактиваторов фермента С1-эстеразы можно рассмотреть вопрос о необходимости введения в дополнение к эпинефрину (адреналину) ингибиторов фермента С1-эстеразы.

У пациентов, получавших ингибиторы АПФ, наблюдались случаи ангионевротического отека кишечника, который проявлялся болями в животе с тошнотой и рвотой или без них, в некоторых случаях одновременно наблюдался и ангионевротический отек лица. При появлении у пациента на фоне лечения ингибиторами АПФ вышеописанных симптомов следует при проведении дифференциального диагноза рассматривать и возможность развития у них ангионевротического отека кишечника.

Применение ингибиторов АПФ, в т.ч. рамиприла, у пациентов, подвергающихся хирургическому вмешательству с применением общей анестезии, может привести к развитию артериальной гипотензии. Рекомендуется прекратить прием препарата Пирамил за 1 день до хирургического вмешательства.

Следует избегать применения некоторых высокопрочных мембран с отрицательно заряженной поверхностью (например, полиакрилнитриловых мембран), например, для срочного гемодиализа или гемофильтрации в сочетании с ингибиторами АПФ (из-за возможности развития у пациентов анафилактоидных реакций). В редких случаях при аферезе ЛПНП с декстрана сульфатом и одновременном приеме ингибиторов АПФ возможно развитие анафилактоидных реакций. Поэтому данный метод не следует применять у пациентов, получающих ингибиторы АПФ.

Гипотензивные средства, ингибирующие РААС, обычно оказываются неэффективными при лечении пациентов с первичным гиперальдостеронизмом, поэтому применение рамиприла в таких случаях не рекомендуется.

Как и в случае с другими ингибиторами АПФ, противопоказано совместное применение рамиприла с алискиреном и алискиренсодержащими препаратами у пациентов с сахарным диабетом или умеренной или тяжелой почечной недостаточностью. (КК менее 60 мл/мин/1.73 м2).

Одновременное применение с препаратами, содержащими алискирен, или с антагонистами рецепторов ангиотензина II, приводящее к двойной блокаде РААС, не рекомендуется в связи с риском чрезмерного снижения АД, развития гиперкалиемии и ухудшения функции почек по сравнению с монотерапией.

Одновременное применение с антагонистами рецепторов ангиотензина II у пациентов с диабетической нефропатией противопоказано.

Риск развития ангионевротического отека при применении ингибиторов АПФ выше у темнокожих пациентов в сравнении со светлокожими. Как и другие ингибиторы АПФ, рамиприл может менее эффективно снижать АД у темнокожих пациентов по сравнению со светлокожими, что может быть связано с более частой встречаемостью гипертензии с низкими концентрациями ренина у темнокожих пациентов с гипертензией.

При применении ингибиторов АПФ сообщалось о развитии кашля. Кашель сухой, персистирующий и проходит после прекращения терапии. Кашель, индуцированный ингибиторами АПФ, должен рассматриваться при дифференциальной диагностике кашля.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Данных об отрицательном влиянии препарата Пирамил в рекомендуемых дозах на способность к управлению транспортными средствами или работу с механизмами нет. Однако из-за вероятности проявления побочных эффектов, таких как снижение АД и сонливость, рекомендуется воздержаться от занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций, включая управление транспортным средством, особенно после приема начальной дозы, переходе на другой препарат, одновременном приеме диуретиков и алкоголя.

Беременность и лактация

Применение препарата Пирамил во время беременности и грудного вскармливания противопоказано, т.к. применение рамиприла может оказывать неблагоприятное воздействие на плод: нарушение развития почек плода, снижение АД плода и новорожденных, нарушение функции почек, гиперкалиемия, гипоплазия костей черепа, гипоплазия легких. Пирамил не рекомендуется назначать женщинам, планирующим беременность. В случае наступления беременности во время терапии препаратом Пирамил следует как можно раньше прекратить прием препарата и проводить контроль развития плода.

Женщины репродуктивного возраста, получающие терапию ингибиторами АПФ, должны использовать эффективные средства контрацепции. Если женщины детородного возраста с артериальной гипертензией принимают ингибиторы АПФ, то
следует помнить о необходимости в случае беременности перевода пациентки на прием гипотензивного препарата из другой группы. Во всех случаях необходимо тщательное медицинское наблюдение.

Нет сведений о том, выделяется ли рамиприл с грудным молоком. Исследования на животных показали, что рамиприл выделяется с молоком лактирующих крыс. Применение препарата Пирамил в период грудного вскармливания противопоказано. При необходимости назначения препарата Пирамил кормящей матери, следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания.

Применение в детском возрасте

Противопоказан в детском и подростковом возрасте до 18 лет (эффективность и безопасность применения не изучена).

При нарушениях функции почек

Противопоказано применение препарата при тяжелой почечной недостаточности (КК менее 20 мл/мин/1.73 м2), нефропатии, лечение которой проводится ГКС, НПВП, иммуномодуляторами и/или другими цитотоксическими препаратами (опыт клинического применения недостаточен).

С осторожностью следует назначать препарат при состоянии после трансплантации почки, гемодинамически значимом одностороннем стенозе почечной артерии (при наличии обеих почек).

При нарушениях функции печени

Противопоказано применение препарата при тяжелой печеночной недостаточности (нет опыта клинического применения).

С осторожностью следует назначать препарат при печеночной недостаточности.

Применение в пожилом возрасте

С осторожностью следует назначать препарат пациентам пожилого возраста (старше 65 лет) (повышенный риск сопутствующих нарушений функции печени и/или почек и сердечной недостаточности).

Условия отпуска из аптек

Препарат отпускается по рецепту.

Условия и сроки хранения

Препарат следует хранить в оригинальной упаковке в недоступном для детей месте при температуре не выше 25°С. Срок годности - 2 года. Не применять после истечения срока годности.

Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.
Отзывы о препарате ПИРАМИЛ
1
Элеонора Востоковa
Если я правильно понимаю написанное в инструкции, вероятность возникновения такого побочного действия как "понижение давления" довольно высокая. А как быть гипотоникам, им Пирамил противопоказан? Выписали маме, а я сомневаюсь в пользе.
СсылкаПожаловаться
Чтобы оставить комментарий, вам нужно авторизоваться.