Стимулов работать в селе – никаких
Медицинский брат в терапевтическом отделении, районная больница, Карелия, стаж работы 4 месяца:
— Районная больница занимает предпоследнее место в иерархии учреждений здравоохранения. Ниже есть только ФАПы – фельдшерско-акушерские пункты в селах. Там обычно есть три-четыре кабинета и фельдшер. А районная больница все-таки оказывает круглосуточную стационарную помощь.
Во время учебы мы проходим практику на разных базах, и, в принципе, ты видишь все больницы, где, как и что. По обеспечению наша больница гораздо хуже, чем республиканская. Многих препаратов не хватает, либо есть дешевые аналоги. Постоянно чего-то нет в наличии, что-то кончается. Доходит до того, что некоторые врачи могут покупать препараты за свой счет.
Есть исследования, которые требуют, чтобы кишечник у человека был пустой и можно было все посмотреть — колоноскопия, ректороманоскопия, эндоскопия. В оснащенных учреждениях пользуются специальными средствами: их разводят в воде и принимают по определенной схеме. Кишечник очищается сам, человеку никаких неудобств это не доставляет. У нас это достигается с помощью клизм, процедура довольно неприятная для людей, они жалуются, конечно. По сравнению с остальными больницами мы живем в прошлом.
Хотелось бы, чтобы врачи могли больше времени уделять пациентам, причем именно по-человечески.
Сейчас из-за больших нагрузок, из-за угроз страховых компаний врачи и медицинский персонал не по своей воле, но немножко забывают, что они, в первую очередь, пришли сюда, чтобы помогать людям. Но приходится заниматься другими вещами – монотонной работой, объемной документацией.
Медицина мне нравится, с нового года я планирую учиться дальше – в университете, но на этом месте, думаю, не задержусь. Во-первых, терапия – это не мое. Сначала я работал в хирургии, выучился на анестезиста, так что буду выбирать место по душе. А во-вторых, очень маленькая зарплата. Несмотря на то, что я работаю в сельской местности, у меня никаких преимуществ нет. В январе мужская норма была 140 часов, у меня было выработано 180. 40 часов переработки. При этом я работал в новогоднюю ночь, в праздничное время. И за все вместе, с переработкой, выходными и праздниками я получил 22 тысячи рублей.
Я считаю, что это несправедливо. И стимулов для того, чтобы молодые специалисты приезжали и работали в сельской местности, вообще никаких.
Если бы у меня была семья, мы с супругой зарабатывали бы по 20 тысяч. 40 тысяч рублей на двоих, допустим, ипотека – 15 тысяч, на жизнь остаются просто копейки. Никакого желания работать нет. Все приходят на работу с плохим настроением. Все работают или на полторы ставки, или в двух местах. Я не пытаюсь оправдать тех, кто грубит пациентам, но людей можно понять.
Раньше мы делали, что нужно, а сегодня думаем, как заработать
Акушер-гинеколог, районная больница, Калужская область, стаж работы 32 года:
— Стаж работы у меня большой, и видеть то, что сейчас происходит у нас в здравоохранении, очень тяжело. Коммерческая направленность очень болезненно сказывается на работе. Раньше здравоохранение было бюджетным, и мы могли лечить людей, не задумываясь, откуда идет финансирование, и делать все, что было нужно.
Сейчас все больше нас переводят на самоокупаемость, как заводы, которые производят материальные ценности.
Больница должна думать о том, как заработать деньги, как правильно сформировать и поставить прием, сколько будет стоить одно посещение, два посещения. Очень много суеты, которая мешает работать.
Бумажной писанины очень много. И мы ограничены в своих действиях. Больница должна отрабатывать свою деятельность, и идет сокращение рабочих мест, у нас вот роддом закрыли в районе, потому что считают, что централизованное оказание помощи более целесообразно. Если раньше мы сами здесь все делали: и наблюдение, и оперативное родоразрешение, то сейчас все это переведено в областную больницу, и у нас акушерская помощь не оказывается.
Это то самое укрупнение, когда при централизованном оказании помощи она якобы идет более квалифицированная. Таким образом умаляются заслуги тех врачей, которые работают на периферии. Мы и работали, и помогали, а после этого укрупнения мы остаемся за бортом активной работы.
Я — практикующий акушер-гинеколог, и в связи с тем, что теперь у нас нет родильного отделения, мы имеем право оказывать лечебную помощь в стационаре только до 22 недель беременности. После этого все лечение идет уже на базе областных больниц. Это очень неудобно пациентам, им приходится далеко ехать, хотя некоторые виды лечения мы могли бы предоставить и на месте.
Сейчас, конечно, пациенты по любому поводу жалуются. В акушерстве чаще всего это ситуация, когда в родах погибает ребенок. Родители уверены, что виноваты медики и все могло быть по-другому, но когда производят независимую экспертизу, то выясняется, что не было врачебной ошибки. Но, с другой стороны, это заставляет врача думать о своих словах, о поведении с больным, о предпринимаемых действиях. Мне кажется, это организует и заставляет быть более внимательными.
У нас есть негласные запреты
Педиатр, гематолог, областная детская клиническая больница, Ленинградская область, стаж работы 9 лет:
— Я недолго работала в частной клинике. Там меньше ответственности, нет таких проверок, не так страшно. Уровень заболеваний другой: в частной больнице, грубо говоря, только сопли. С точки зрения опыта и применения своих знаний там не очень интересно. Туда не приходят люди с чем-то серьезным: как правило, просто справка нужна или консультация по анализам. Врачи туда идут подзаработать, а пациенты – за удобством, чтобы в очереди не стоять.
Я работаю гематологом в консультативном центре, и чтобы ко мне попасть в обычной больнице, людям иногда приходится месяц ждать. Понятное дело, они будут искать варианты побыстрее. Хотя врачи работают и в государственной, и в частной клинике одни и те же. Есть врачи, которые сразу после учебы ушли в частную клинику, но мне сложно оценить уровень их квалификации. Как правило, круче разбираются те, кто побывал и там, и там, прошел школу государственной больницы. Там и больше разного встречается, и учителя хорошие, врачи еще старой закалки, которые заинтересованы тебя научить.
Не могу сказать, что у нас такая бюрократия, что мы утонули в записях. Я люблю коротко писать.
Я принимаю как узкий специалист. У узких специалистов на самом деле достаточно времени на пациента. У меня рассчитано на одного человека где-то от 20 минут до получаса в зависимости от того, сколько на прием записано народу. У нас клиническая больница, большого потока людей нет.
У нас есть негласные запреты. Например, при поступлении мы не можем поставить ребенку ВСД – вегетососудистую дистонию, потому что в педиатрии этот диагноз не оплачивается.
Еще педиатрам не оплачиваются неврологические диагнозы. Если поступит ребенок с обмороком или с периодическими потерями сознания, нашему отделению этот случай не оплатят. Поэтому мы должны поставить какой-то свой педиатрический диагноз, который подразумевает, что, возможно, что-то с сердцем, например. Но это, конечно, условности.
Когда мы обследуем, мы ставим истинный диагноз, у нас нет причин его скрывать. И от этого зависит, мы ребенка выписываем или переводим. Смотрите, как это происходит. Сначала вас ко мне должен направить врач-педиатр, он знает все эти тонкости. Он поставит, например, вместо ВСД артериальную гипертензию. Ребенок придет с этим диагнозом, а мне уже будет понятно, что там. Я все равно провожу обследование и по ВСД, и по гипертензии: и давление меряется, и все сердечные дела обследуются, и параллельно сосуды мы смотрим, и жалобы учитываем. А потом уже мы выставляем диагноз.
Я — гематолог и довольно часто вижу осложнения после вакцин, но я никогда такой диагноз не ставлю. Если ко мне приходят, например, с тромбоцитопенической пурпурой, я всегда спрашиваю, что было перед этим. И в равной степени это или вакцина, или ОРЗ. Меня не учили, что мне надо ставить диагноз, а рядом писать «осложнение от вакцины». У меня есть своя статистика в голове: что да, после вакцины от гриппа приходят с заболеваниями, после «корь-краснуха-паротит» тоже часто гематологические осложнения бывают. Но мне никак это не доказать, я не могу это поставить. Я собираю анамнез и могу написать в истории факты: была сделана прививка, через три дня в анализах крови выявлено то-то и то-то.
Не все анализы мы можем назначать. Наша больница не позволяет делать определенные исследования, которые в современном мире давно делаются. Например, определение витаминов или металлов в крови. У нас, честно говоря, даже нет определения факторов свертываемости. Мы вынуждены иногда заключать договоры с другими больницами или частными лабораториями. В таком договоре указано определенное количество анализов, которые мы можем сделать за год. И когда этот лимит превышен, ты ничего не можешь сделать, или же надо индивидуально идти, договариваться с начмедом, и тогда, может быть, в порядке исключения больница заплатит еще за этот анализ. Это все, конечно, неприятно. Хотелось бы, чтобы то, что надо, мы могли сделать сразу.
Очень дорогие реагенты, понимаете. Чтобы делать, например, факторы свертываемости, надо набирать определенное количество пациентов. Чтобы было достаточно наборов крови и мы этот реагент могли запустить, чтобы он, грубо говоря, окупился, не пропал. Такое возможно, если в больнице есть гематологическое отделение или целый гематологический центр. У нас же это невыгодно: мы пробовали, но больных таких немного, остатки реагента выливались в унитаз. Жалко сто тысяч просто спустить в никуда.
Лечение мы осуществляем правильное, а пишем другое
Фельдшер, скорая помощь, Керчь, стаж работы 6 лет:
— В нашем центре все оборудовано по последнему слову техники. Но хорошие дорогие расходники трогать нельзя, они для комиссии. Например, шины при переломе шейного отдела позвоночника. Вообще мы должны эти шины оставлять с больным, но если такая шина пропадет и комиссия ее потом не досчитается, то будем из своего кармана платить. То есть оборудование есть, но пользоваться им нельзя. Мы делаем самодельные шины, которые можно отдать в здравпункт. А комиссия случается раз в полгода, может. Но все равно надо, чтобы всегда все было в наличии, потому что неизвестно, когда она будет. С небулайзером такая же история, это устройство для ингалирования. Им пользоваться можно, но гормонов для детей, пульмикорта и вентолина, очень мало. Они у нас лежат, но ими тоже пользоваться нельзя. Поэтому если есть у родителей эти препараты, тогда мы берем небулайзер и их препаратами дышим.
Я не знаю, почему этими расходниками нельзя пользоваться. Финансируют нас вроде хорошо, но говорят, что вроде это целое дело: нужно оформлять акт списания, эту шину, например, списывать. Потом пока эти документы через Симферополь прибудут, пока новую шину дадут, месяц-полтора пройдет, а работать же нужно каждый день, мы не можем столько ждать. Это слишком трудоемкий и энергоемкий процесс для начальства: выписать, получить, списать.
Система ОМС плоха тем, что за каждую галочку, за каждую буковку они снимают деньги. Неважно, оказал ты помощь больному или нет, даже если ты его с того света вытянул, но пару галочек не поставил, все, с тебя штраф. Теперь из-за ОМС люди в поликлиники не могут попасть: там лимит, запись за две недели. Они обращаются в скорую помощь, а мы им тоже помочь не можем: они не экстренные, а плановые больные с хроническими заболеваниями. И они оказываются в подвешенном состоянии, ни туда, ни сюда. Я общаюсь с больными, ни один еще не сказал: «ОМС – это хорошо!» Все говорят, что это плохо и надо отменить. ОМС же просто посредник получается.
Мы ездим на все подряд: зачесалась пятка, укусил комар, температура 36,8, на все, где мы не нужны. Нагрузка получается большая, а помощи людям практически никакой.
Чувствуешь себя бесполезным. Если за сутки получается 2-3 вызова по твоей специальности, прямо радуешься, остальное – психологическая помощь, ругань с родственниками, утешение матерей. Выгораешь очень сильно. Только в том году через суд мы выбили себе «вредный отпуск», который положен по договору. Нам тогда чуть ли не угрожали из Симферополя. Никакого психолога в поддержку у нас, конечно, нет.
Перерабатываем очень много: людей нет, в декабре прошлого года, два месяца назад, уволили даже санитаров. Теперь у нас еще меньше бригад, работать приходится еще больше. Переработку оплачивают, но если раньше это было делом добровольным, то теперь начальство нас выгоняет на работу, потому что работать некому. Сутки через сутки, бывает, работаем, а не сутки через трое, как надо. На износ. А это еще лета нет, приезжих будет много, вообще не знаю, что мы будем делать. Я только сменился, вчера сутки работал. У нашей бригады было 19 вызовов. Это очень много и тяжело.
В больших городах есть специализированные бригады: кардиологическая, педиатрическая, психиатрическая. У нас же общепрофильная, мы ездим на все: на детей, на взрослых, на психиатрических пациентов. Нет специализированных врачей. Вообще врачей нет, работают только фельдшеры, по два человека на одной бригаде. В четырех сменах ни одного врача.
Запреты, конечно, у нас есть. Например, мы ездим на психбольных, но не имеем права ставить психиатрический диагноз, в талоне он идет на букву f. Мы пишем «нарушения нервной системы», потому что ОМС не платит за психиатрические диагнозы. Почему? Потому что мы не психиатрическая бригада и такие диагнозы ставить не имеем права.
Также мы не имеем права ставить такие диагнозы, как «старость» или «старческая деменция». Мы должны ставить что-нибудь сердечное. Вызывает женщина 92 лет, но мы не можем поставить ей «старость», нет такого диагноза в нашей системе. Надо ставить ишемическую болезнь сердца, атеросклероз сосудов головного мозга, в общем, всякую ерунду. При этом лечение мы осуществляем правильное, а пишем другое. Даем одни препараты, а в талоне пишем другие, подстраиваем под диагноз. Я всегда действую в интересах больного: я лучше напишу другое, а больному сделаю то, что нужно. Но случись что, практически невозможно будет узнать, что дали на самом деле. Такие реалии, приходится придумывать. Знаете, как говорят: «Лечите вы больного, а талоны пишете для прокурора».
Зачем лечить военного от рака? Его проще уволить
Инфекционист, сотрудник силового ведомства крупного города в России, стаж работы 8 лет:
— В ведомствах, сотрудники которых не входят в систему ОМС, все сильно отличается и имеет свою специфику. То, что происходит в системе ОМС, со стороны всегда выглядит очень непонятно и дико, хотя с годами разница нивелируется – сейчас даже ряд военных госпиталей принимает больных по ОМС. У сотрудников силовых ведомств медицина не лучше и не хуже, просто все совсем по-другому.
Например, самое простое: мы работаем, как правило, с дисциплинированным контингентом. Практически не может быть такого, чтобы пациенту назначили прием, а он на него не пришел. Если назначена госпитализация, ты не можешь отказаться. Если госпитализировали – не можешь уйти. Если у гражданских людей амбулаторное звено — поликлиника, то у нас это медпункт. И если военнослужащему по призыву сказали, что он должен приходить к медсестре и закапывать капли пять раз в день, его можно не искать, он в любом случае придет.
Есть и обратная сторона медали: военнослужащие скрывают свои заболевания, боясь быть уволенными по состоянию здоровья. У военнослужащих каждый год проходит диспансеризация. Пусть она такая же формальная, но тем не менее – военный всегда «под лупой». Человек гражданский может много лет в поликлинику не ходить и потом умереть от диабета или цирроза. С военными это – ЧП. Если военнослужащий хочет показать свое заболевание, он об этом скажет всегда.
Вход в медицину у нас сильно низкопороговый: нет такого, что кто-то не может получить лечение. Есть, конечно, недостаток узких специалистов на периферии, но во всем мире так. Медицина доступна.
В Министерстве обороны отлично отлажены две вещи. Первая — это лечение раненых. Вторая – лечение больших потоков. В чем смысл военной медицины? Вылечить и как можно быстрее вернуть всех в строй в случае войны, остальное – постольку поскольку.
Мы очень хорошо лечим переломы и сопли. Но как только дело касается рака, например, еще чего-то сложного, с чем военные и не должны по идее работать, все иначе. Начинаются сложности, пациент теряет время.
Если отбросить некую толерантность, то зачем нам лечить военного от онкологического заболевания? Его же проще уволить и отучить нового, как бы это грустно ни звучало. У военного нет полиса ОМС, не положено. А как он пойдет лечиться в гражданскую больницу, где может получить адекватную помощь, если он должен идти в военный госпиталь? Тупик.
То же самое с ВИЧ-инфекцией, например: помощь должна получаться по госпрограмме, не по ОМС. Любой гражданин, неважно, есть у него полис или нет, должен получить помощь. В больших городах это отлажено: военнослужащий приходит в центр СПИДа и говорит, что у него нет полиса, но все равно получает лечение. А в каком-нибудь маленьком городке ему скажут: «Нет полиса ОМС? До свидания». Да в маленьком городке военный вообще боится прийти в центр СПИДа, потому что там работает его знакомый. Или знакомый знакомого.
Учреждения в Москве, Питере оснащены лучше всего, денег не жалеют. Если говорить про периферийные госпитали, там примерно так же, как в периферийных больницах для гражданских. В связи с тем, что военнослужащий более приспособлен к худшему уровню быта, а врач ведь тоже военный, с этим просто нет проблем. Если какая-то женщина по ОМС случайно попадает в столичную клинику и видит там продавленную кровать и дырку в полу вместо унитаза, она, естественно, пишет пост в фейсбуке, и туда приезжает проверка из Минздрава. У нас такой проблемы нет, потому что ни одному срочнику не придет в голову на это пожаловаться.
Если это маленькое учреждение, защищенность полная: свои своих никогда не сдают. Каждый врач видит большое количество медицинских недоработок каждый день, косяков в медицине полно. И я абсолютно уверен, что в гражданской системе то же самое, просто никто никогда своих не сдает.
Например, ты напишешь: «В течение суток не был проведен полный объем исследований». Допустим, какому-то пациенту была показана консультация лора, а ее не было. В министерстве спросят, почему ее не было, ты сам же и напишешь: «Потому что ближайший лор в 800 километрах». Ну что, от этого что-то изменится? Только все бумажки напишут. Никто никуда не жалуется, просто потому, что все эти косяки идут от самой системы.
Что касается защиты врача, опять же, в военной системе все удобно: у нас своя прокуратура, свой следственный отдел, своя полиция. Минздравовцы постоянно боятся каких-то проверок. Мы теоретически тоже можем их бояться, но нас если кто и проверяет – то только вышестоящее медицинское командование. А что оно нам скажет? Что у нас все плохо? Ну да, это мы и без них знаем. И они это без нас знают. Страха, что проверят, нет.
Бюрократии медицинской тоже нет: писать истории болезней каждый день – ничего такого у нас категорически нет. Никто не додумается приехать в маленький госпиталек и запросить историю болезни срочника, который у тебя болел 6 дней ОРЗ. Почему пишутся истории болезней в гражданской системе? Потому что их читает ОМС, а ОМС – это деньги: если ты не записал дневничок в историю, ОМС тебе скажет: «Вы в тот день больного не смотрели, мы вам за него денег не дадим». В военной системе денег никто не дает: привезли сто срочников, надо сто вылечить. Привезли сто пятьдесят, значит, сто пятьдесят будем лечить. Мой оклад от этого не изменится.
Читайте также: 5 врачей, в которых чаще всего влюбляются пациенты.
