«Люди постоянно слушают свой живот»
— Желудочно-кишечный тракт — очень мифогенная область. С момента появления человека на свет мы слышим про то, что у него болит живот, и это продолжается всю жизнь. Почему?
— Мы слишком хорошо чувствуем, как это работает. Вот почки — где они там? Большинство и не знает. Мы их чувствуем, когда камни идут, что далеко не у всех бывает. А живот то вздуется из-за отравления, то еще из-за чего-то, сигналы нам от него поступают постоянно. Что-нибудь с ним да не так, и это делает его центром Вселенной.
— Строго говоря, «живот» — это что? И когда нужно из-за боли в нем бить тревогу?
— Это все, что ниже ребер и выше тазовых костей. В верхней части желудок, в средней части — тонкий кишечник, а по краям слева и справа чаще всего болит толстый кишечник. У разных людей органы могут располагаться по-разному. У полных желудок лежит поперек, у худых он может провисать очень низко. Иногда они с ужасом приносят рентгеновский снимок и говорят: «Доктор, у меня желудок в малом тазу. Я умру». Нет, не умрете. Это норма для худощавых людей. И болит зачастую совсем не там, где орган физически находится. Тот же желудок может болеть в области лопатки. Пищевод может болеть в области горла.
Это создает множество ощущений. Как к ним относиться? Здоровый человек понимает, что время от времени он может съесть что-то не то. Постояло в тепле пирожное, в нем размножился стафилококк, человек съел и отравился. Поболел два дня и выздоровел. Это не пугает, потому что причинно-следственная связь очевидна. А если это что-то новое, необычное, то, может быть, имеет смысл обратиться к врачу.
И даже если не очень новое и не очень страшное, но то, что настойчиво напоминает о себе и мешает жить, лучше не мучиться. Скажем, от синдрома раздраженной кишки люди не умирают, но страдают по 10 лет, это снижает работоспособность, качество жизни, и вообще счастье человеческое от этого уходит.
— Синдром раздраженной кишки — это когда диарея?
— Разнообразие проявлений как раз и является одним из критериев диагноза. Хотя преобладают либо диарея, либо запор, либо вздутие и боль. Главная особенность этого синдрома в том, что он соответствует критериям его диагностики. То есть мы не выявляем альтернативных причин этой болезни.
Сначала мы разными способами для разных возрастных групп убеждаемся, что это не язвенный колит, не рак.
Например, если пациенту 60 лет, мы обязательно сделаем колоноскопию. А в 20 лет просто проверим на соответствие критериям Римского фонда исследований: если симптомы держатся в течение восьми недель, если нет «красных флагов» — клинический анализ крови нормальный, в кале нет скрытой крови, ночью пациент не просыпается от боли — то этого достаточно, чтобы диагностировать синдром раздраженной кишки.
Он знаком каждому, но как диагноз есть где-то у 7% людей. Это хроническое заболевание сильно мешает жить. Анатомически кишечник при нем не изменен, а вот управление кишечником изменено. Он спазмируется, и место выше этого временного сужения по законам физики раздувается. Все это накладывается на гиперчувствительность, потому что такие люди постоянно «слушают» свой живот. Другой и не заметит, а человек с раздраженной кишкой ощущает боль и дискомфорт.
Гастро-психиатрия — не выдумка
— Человек как бы живет в своей кишке?
— Некоторые живут. А другие прошли психотерапию. В большинстве случаев она не позволяет убрать симптомы, но меняет отношение к ним.
— Неужели помогает?
— Более того, ведущие организации по лечению функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта — тот же Римский фонд исследований — графически представили, как сегодня надо лечить синдром раздраженной толстой кишки.
Эта инфографика представляет собой пирамиду, в основании которой лежит нормализация образа жизни. Если вы мало спите, то найдите время для того, чтобы спать. Если у вас злой начальник, то смените работу, и так далее. Не всегда выполнимые условия. Второй этаж — это собственно гастроэнтерологические препараты, в основном спазмолитики разных видов, а при запорах слабительные.
А вот третий этаж состоит из двух квартир. Одна называется «психотропные препараты». Из них надежнее всего антидепрессанты, даже если нет депрессии. Вторая — некоторые психотерапевтические практики, в первую очередь когнитивно-поведенческая терапия и ее родственники. Недавно к ним добавился гипноз, хотя многие психотерапевты считают его недоказательным. А вот Римский фонд выяснил, что на бедных кишечных страдальцев он влияет. И еще, как ни странно, медитация работает. Ее исследовали. Хотя, казалось бы, как можно исследовать такую воздушную вещь, как медитация.
— И как воздушная вещь может помочь при конкретных физиологических симптомах?
— Римский фонд выделяет около 40 видов функциональных расстройств. Каждая часть желудочно-кишечного тракта может страдать функционально, а некоторые еще и разными видами функциональных расстройств.
Их связь с тревогой была известна очень давно, она присутствует в 80% случаев. Однако синдром раздраженной кишки может начаться и с обыденной кишечной инфекции. Обычно она проходит за несколько дней, но иногда симптомы закрепляются и остаются.
Это закрепление происходит на фоне эмоциональных перегрузок и внутреннего напряжения.
Много лет назад, когда я занимался функциональными расстройствами, я в шутку называл себя «гастро-психиатром». Какова же была моя радость, когда пару лет назад я зашел на сайт Римского фонда и обнаружил, что для изучения оси «мозг-кишечник» создана группа по гастро-психиатрии! Эта ось невероятно важна сейчас в понимании расстройств управления желудочно-кишечным трактом. Часть нашей нервной системы не управляется напрямую сознанием, но косвенно с ним взаимодействует. Мы же не говорим сердцу — сокращайся 64 раза в минуту. Это происходит автоматически. И также мы не говорим кишечнику, сколько раз в минуту он должен сжаться или разжаться. Он как-то справляется без нас.
Эта систеа так и называется — автономная нервная система. Когда человек здоров, она решает свои проблемы сама. А когда возникают стресс, тревога и организм хочет получать больше информации об окружающей среде, он реагирует на те сигналы, которые обычно не доходят до сознания, потому что абсолютно ему не нужны.
«Как я уверовал в хеликобактер»
— Я выросла на том, что если ты принимаешь антибиотики, то нужно обязательно добавить к ним линекс — иначе дисбактериоз. Что это за диагноз и вправду ли он существует?
— Дисбактериоз существует, а вот диагностировать его мы не умеем. Даже всякие «продвинутые» анализы, типа ХМС по Осипову, существуют для сравнительно честного отъема денег у населения. Флора играет значительную роль в здоровье и кишечника, и вообще человека в целом, но как-то внятно оценивать ее мы пока не научились, хотя движение в эту сторону есть. Ведутся генетические исследования бактерий, которые выделяются с калом, но эти исследования еще не стали основой для клинических рекомендаций. Со временем, возможно, это произойдет.
Зато нам известно другое. Пусть дисбактериоз в его советском понимании — это миф, но не надо с водой выплескивать и ребенка, а именно — пробиотики. Мы сейчас знаем, что они работают. Доказательства есть, но не какие попало.
По линексу как раз серьезных работ особо и не было. А по определенным штаммам лактобактерий, бифидобактерий, сахаромицетов (одноклеточные грибы, разновидность дрожжей) доказательства есть. Некоторые виды этих микроорганизмов хорошо работают при кишечной инфекции, при диарее путешественников, снижают риск антибиотико-ассоциированной диареи, которая вызвана клостридиями. Пробиотики не дают им размножаться безнаказанно.
Прием пробиотиков вместе с антибиотиками пока не вошел в большинство рекомендаций, хотя число болезней, при которых пробиотики уже не считаются бесполезными, растет. При том же синдроме раздраженной кишки они могут быть назначены, хоть и не как первая линия. А Маастрихтский консенсус пятого пересмотра включил рекомендацию добавлять пробиотики при массированном лечении хеликобактера.
— Что нужно знать про хеликобактер пилори? Это же относительно новая тема. Действительно ли эти бактерии повинны в гастрите, язве, раке?
— Ну как сказать — новая тема? 1982–1983 год. Но вы правы, она до сих пор кем-то воспринимается чуть ли не как революционная. В свое время Lancet колебался, выпускать или нет поворотную статью про роль Helicobacter pylori, хотя доказательства были серьезные. Он опубликовал ее, лишь перепроверив в других университетах. И врачи еще долго не могли смириться с выводами, говорили про заговор фарм-мафии и так далее.
Меня учили, что язва — от нервов, и вообще, все от нервов. А сейчас я говорю, что да, все от нервов, кроме язвы.
Как лично я уверовал в хеликобактер? Однажды у меня был гайморит, я лечился антибиотиками — и желудочные симптомы, которые досаждали мне довольно давно, вдруг исчезли и больше не возвращались. Я понял, что случайно убил хеликобактер. Это не более, чем личный опыт, но из огромного количества исследований, которые сегодня не оспариваются, мы знаем, что хеликобактер — главная причина язвы. Мы начали его уничтожать — и хирургические осложнения язвы почти исчезли. В начале 90-х я работал в небольшой больнице, где выполняли 500 операций в год на желудке и двенадцатиперстной кишке по поводу язвенной болезни. К 2005 году их осталась одна или две.
— Ого! Вот это динамика.
— Все потому, что научились уничтожать хеликобактер с помощью антибиотиков. Это минимум 10-дневный, а в России, где хеликобактер более устойчив, 14-дневный курс. Обязательны два антибиотика плюс противокислотный препарат. И как опция — но для России я считаю это обязательным — препарат висмута. При таком подходе вероятность уничтожить хеликобактер за две недели составляет 85–87%.
Про гастрит, который никогда не болит
— Означает ли это, что каждый должен сдать анализ?
— Вот этот вопрос не решен. Есть глобальный Киотский консенсус 2015 года, в соответствии с которым азиатские страны приняли стратегию «выявляй и лечи». Каждому ребенку старше 12 лет показано провериться на хеликобактер. Такой подход в значительной мере связан с тем, что азиатские народы более чувствительны к токсическому воздействию хеликобактера, поэтому для них рак желудка — очень важная тема. Европейский консенсус более осторожен, но и он все ближе к концепции «выявляй и лечи». Последний пересмотр, Маастрихт-6, содержит в себе элементы этой стратегии. Если есть чувство тяжести, еще какие-то симптомы, то определяем всем. Если снижен гемоглобин, то определяем всем. Так что в итоге получается все та же история «выявляй и лечи».
Почему это так важно? Потому что обнаружили связь с гастритом.
А гастрит — это не то, что в наших поликлиниках лечат, когда что-то там болит вверху живота. Если что, гастрит вообще не болит, это воспаление слизистой оболочки желудка, которое мы можем увидеть только при гастроскопии.
Симптомы могут быть, могут не быть, да и то обычно они связаны с функциональной диспепсией, то есть вообще с другим заболеванием.
Гастрит же сидит себе коварненько и не дает о себе знать, а хеликобактер выделяет и выделяет свои токсины. С ним пытается бороться иммунная система, приходят воспалительные клетки, желудок становится постоянным полем боя, в результате которого камня на камне не остается. Заканчивается все атрофическим гастритом. Это процесс, который может продолжаться десятилетиями. Но в результате наступает атрофия и изменение эпителия с одного типа на другой — метаплазия, — что связано с повышением риска рака желудка.
— Сначала гастрит, потом рак?
— Чаще так, хотя рак желудка достаточно разнообразен. Но сейчас мы знаем, что почти 90% рака желудка связано с хеликобактером. И изначально эту связь заметили не гастроэнтерологи, которые работают с пациентом, а организаторы здравоохранения. Планируя затраты на будущее, они обнаружили, что в Европе стали падать расходы на лечение рака желудка. Тогда эпидемиологи провели исследование и пришли к выводу, что агрессивное уничтожение хеликобактера привело к снижению заболеваемости.
— Агрессивное уничтожение с помощью других антибиотиков, которые прописывались от других болезней?
— Нет, от этих самых болезней. Язва, гастрит, функциональная диспепсия, да просто любая боль в верхней части живота стала основанием для тестирования на хеликобактер. Нашли — уничтожили. Эта стратегия сработала так, что в популяционном масштабе рак стал уходить.
«Делаем ФГДС, потому что можем»
— Вам когда-нибудь делали гастроскопию?
— Когда я открывал «Рассвет», я попросил провести мне гастроскопию, чтобы посмотреть, насколько хорошо у нас все отлажено. Ну и польза тоже есть — надо же когда-то это сделать.
— Исследование отвратительное, кстати. Но не надо ли его делать всем подряд, чтобы выявить тот самый коварный гастрит?
— Трудно сказать. Вот по колоноскопии все ясно: в 45 лет — всем, а дальше раз в пять-десять лет. Это позволяет контролировать риск рака толстой кишки. По гастроскопии такого нет, но, возможно, появится. Консенсус есть, опять же, в Азии, в Южной Корее, в Японии, но мы не можем переносить это на европейскую популяцию, мы болеем по-другому, иногда другими типами рака.
Гастроскопия пока не обязательна, если нет семейного анамнеза. Со временем она может стать профилактической. Сейчас есть хорошие доказательства того, что, если сделать гастроскопию и с биопсией по особой схеме — сокращенно OLGA, — это позволит сказать, в каком режиме нужно дальше повторять исследование: кому-то через пять лет, а кому-то через год. В определенных популяциях повышенного риска это работает.
— Между тем, у нас гастроскопию делают даже детям. Я с этим столкнулась, когда мой ребенок лежал в Филатовской больнице. Всю палату собрали и без всякого предупреждения, «для порядка», прогнали перед выпиской через ФГДС. Это был огромный стресс для детей, а потом и для родителей.
— Система здравоохранения иногда действительно проводит кучу ненужных исследований просто потому, что может. У нас конечная точка — не выздоровевший, а обследованный пациент. Детям гастроскопия нужна лишь при выявлении каких-то врожденных аномалий. Я уже не помню, когда мы у нас в клинике делали детям гастроскопию. Но и взрослым ее делают намного чаще, чем нужно. Кто-то вообще ходит на нее каждые три месяца из страха перед раком. Я в таких случаях говорю: «А давайте вам в желудок камеру поставим и выведем на смартфон. Будете наблюдать в режиме реального времени». Это, конечно, злая шутка. Но с такими людьми надо работать, снимать страх, объяснять реальные риски. Тревожность часто идет от недостатка информации.
Давать младенцам слабительное не страшно
— То, что мы называем «газиками» у младенцев, — это попытка объяснить необъяснимое?
— Дети, действительно, кричат, плачут, а спросить у малыша нельзя. Часто это связывают с животом, потому что он может быть вздут, и если дотронуться, то ребенок кричит громче. Но сильные боли, которые назывались «газиками», сейчас считаются разновидностью мигрени. Такая мигрень, связанная с животом, случается у младенцев. Малыши, которые страдали от этого, когда вырастают, часто болеют классической мигренью. Механизм тот же. Серотонин воздействует на стенку сосуда, сосуд сужается.
— И вместо головы болит живот?
— Да, у малышей такое возможно. Но их главная, невыдуманная проблема — это не зеленые какашки, которые у нас так любят лечить, хотя совершенно без разницы, какого они цвета. Главная проблема — это младенческие запоры. Почему они происходят — отдельный вопрос, теорий много.
Но не надо стесняться лечить их объемодающими слабительными. Это те слабительные, которые накапливают жидкость в просвете кишки, а сами не всасываются.
Детей можно хоть несколько лет вести, давая слабительное — только не бабушкин «лист сенны», а современный макрогол, — и привыкания не случится.
Наоборот, со временем желудок начнет работать самостоятельно.
У детей старшего возраста есть та же проблема, но она уже связана с психологией. В детском учреждении им часто некомфортно ходить в туалет — из-за грязи, из-за того, что дверь не закрывается, а иногда ее просто нет. Ребенок терпит до дома, рефлекс ослабляется. Когда на прием приходят взрослые люди с запорами, причина очень часто находится в далеком детстве, когда человек еще ходил в сад или в школу.
Да что там, я недавно был в одном из ведущих экономических вузов страны. Там дверца кабинки начинается на высоте колена, чтобы, как мне объяснили, студенты не хулиганили внутри и было видно, чем они заняты. Понятно, что при таком подходе стрессы будут накапливаться.
«Не пойду в школу, живот болит»
— Когда дети подрастают, на смену «газикам» приходит дискинезия желчного пузыря. Это реальная проблема?
— Я не знаю, что это такое. И, боюсь, что и современная наука тоже не знает. Это надо спрашивать на мамских форумах и у некоторых особо талантливых специалистов по ультразвуковой диагностике, которые после 1970 года ни одной книжки не прочли.
Сон разума рождает чудовищ, игра света и тени — тоже. Поставил датчик слева — увидел одно, поставил справа — увидел другое. И вот эти вот перегибы, загибы и якобы неправильные движения связываются с симптомами. А симптомы какие? Бывает, что младшие школьники жалуются на боль в верхней части живота, на то, что тошнит по утрам после завтрака. Но на каникулах почему-то все проходит. А иногда это и вовсе бывает только в те дни, когда определенный учитель работает.
— Или когда домашку не сделал. Воспалением хитрости у нас это называлось.
— А вот и нет. Симптомы-то реальные. Ребенок действительно чувствует боль. Это тоже психосоматическое расстройство. Похоже на то, о чем мы говорили при синдроме раздраженной кишки, только реализуется на уровне желудка и пищевода. И тут могут быть и боль, и чувство тяжести, и настойчивая функциональная тошнота, которая длится месяцами.
Проблема тоже в стрессе и некомфортной обстановке. При переходе в другую школу или к другому учителю все может пройти. Мы назначаем школьникам противотревожные препараты, отправляем к психологу, и это приносит облегчение.
«Кофе — не идолище поганое»
— Мы все знаем, что каша и кефир полезны для желудка, а жареное мясо вредно. Несколько важно то, что мы едим?
— Сейчас наш взгляд на это сильно поменялся по сравнению даже с тем, что было 20 лет назад. Раньше всем назначали разные диеты — так называемые столы по Певзнеру — первый, пятый, девятый и так далее. 15-й стол — это питание для здоровых, а остальные номера для определенных болезней. Кое-где их и сейчас назначают, хотя даже Минздрав торжественно отменил в 2004 году эти назначения как неэффективные.
На самом деле ограничений гораздо меньше, чем считалось раньше. Ну, например, кофе запрещали при сердечно-сосудистых заболеваниях, при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, изжоге, попросту говоря. Как сейчас на это медицина смотрит?
Вот один миф снялся. При рефлюксе оказалось, что кофе — тоже никакое не идолище поганое. Тут надо прислушиваться к себе. Если кофе не вызывает неприятных симптомов, так и пейте на здоровье. А у кого-то манная каша рефлюкс вызовет. А вот что мы знаем точно — растительные волокна необходимы. Фрукты, овощи, зелень, салаты снижают вероятность воспаления в кишках, практически в два раза снижают риск язвенного колита, риск образования полипов, а следовательно, рака кишечника, который в большинстве случаев возникает из доброкачественной опухоли.
— А что повышает риски?
— Глубоко переработанное мясо — колбаса, сосиски. Это абсолютно хорошо и красиво показано. Они не должны быть основой рациона, и лучше их тщательно разбавлять теми же салатиками и петрушкой. Что касается красного мяса — да, считалось, что это страшная зараза. Сейчас мы приходим к тому, что, если вы его едите пару раз в неделю, то никакого вреда. Жареное или запеченное — это уже на ваш вкус. Но мы относимся к нему как к непереработанному продукту.
В любом случае рыба и белое мясо — лучше для кишечника, чем красное, но это не жесткая рекомендация.
— А алкогольные напитки? Как обычно, в небольших количествах?
— Ой, вот тут большая трагедия. Дело в том, что в доказательной медицине, которая исследует окружающий мир с помощью математического аппарата, представления о мире меняются. Десятилетиями доминировала прекрасная концепция, которую я с радостью излагал на лекциях с помощью U-образной кривой. Это классическое лонгитюдное исследование, которое в США длилось не одно десятилетие, его можно считать родителем доказательной медицины. Оно показывает, что максимальная смертность находится в двух точках: у тех, кто пьет много выше определенного порога, и у тех, кто не пьет совершенно. А вот те, кто выпивает в день по бокальчику, находятся в нижней точке этой кривой, там смертность минимальная.
Представляете, как комфортно было жить с этой концепцией? Однако новые исследования показали, что нет безопасной дозы алкоголя, увы. Печень страдает от любого количества. Тем не менее, мы не бросили пить. Но хотя бы нет самообмана: мы знаем, что не лечимся, а просто получаем удовольствие. А раньше умеренное потребление считалось полезным.
«Если я вам расскажу, где болит, вы не поверите»
— Вы сейчас работаете как практикующий врач или скорее как организатор здравоохранения?
— Я два раза в неделю веду прием. Как правило, ко мне попадают сложные пациенты, которые уже побывали у многих врачей и готовы ждать в очереди по два месяца, чтобы получить второе мнение и осмыслить целую папку анализов за 10 лет. Обычно мы находим решение.
— Как вы ведете прием? Осматриваете — ощупываете?
— Конечно, это тоже. Но 80% информации — это то, что пациент рассказывает сам. Надо дать ему выговориться, выслушать, каким бы странным это ни казалось.
Вот случай в практике, который меня реально поразил. Молодой человек лет 30 из-за боли в животе потерял трудоспособность. Перестал ходить на работу, весь день лежал на диване. На приеме он сказал: «Я вам сейчас расскажу, что со мной происходит, но вы не поверите, потому что никто не верит». И даже сделал довольно грамотный рисунок, чтобы показать, как у него распространяется боль. Начинается все в левой части живота, живот вздувается, потом боль переходит в правую часть, потом в спину. Одновременно возникает напряжение мышц в плечевом поясе справа. И дальше боль мигрирует в шею и правую половину головы.
Это против законов анатомии и вправду похоже на бред. Но, если обратиться к статистике функциональных или близких к функциональным расстройств, то видишь, что они ассоциируются между собой.
Редко встретишь только синдром раздраженной кишки, обычно он сопровождается чем-то еще.
У этого молодого человека, с одной стороны, были критерии раздраженной кишки, а с другой — фибромиалгии. Это заболевание еще не до конца понятно современной медицине. Оно связано с болезненным напряжением мышц и может быть невероятно мучительным, разнообразным по локализации, захватывать весь организм и делать человека инвалидом.
Тщательный анализ всех этих напряжений, критериев диагностики синдрома раздраженной кишки привел меня к пониманию того, что напряжение кишечника запускает реакции, которые бывают при фибромиалгии. При ней приступы часто провоцируются внешним воздействием: либо сквозняк, либо человек неудачно поднял тяжесть и так далее. В данном случае именно вздутие кишечника запускало каскад мощных болезненных поражений.
— Чем лечили?
— Я лечил его два года дулоксетином и другими препаратами. Дулоксетин — это антидепрессант с мощным антиболевым эффектом, эффективность которого доказана и при СРК, и при фибромиалгии. Что мы получили? Это, конечно, не «встань и иди», но, если растянуть результат на два года, то похоже. Человек, еще недавно лежавший скрючившись на диване и не хотевший ничего, не только вернулся на работу, но и получил повышение, стал начальником управления с большой ответственностью. Он женился, завел ребенка, и энергии у него оставалось еще столько, что он пошел в вечернюю аспирантуру. Вот это я называю успехом лечения.
Пять популярных мифов о простуде — узнайте о них из видео:
