Лекарства

Клинико-фармакологическая группа

Противовирусный препарат

Действующие вещества

- тенофовир (tenofovir)
- эмтрицитабин (emtricitabine)
- тенофовир дизопроксил фумарат (tenofovir disoproxil fumarate)
- рилпивирин (rilpivirine)

Форма выпуска, состав и упаковка

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой от светло-розового до розового с фиолетовым оттенком цвета, капсулообразные; на одной стороне выгравировано "GSI"; на поперечном разрезе ядро таблетки белого цвета.

1 таб.
эмтрицитабин 200 мг
рилпивирина гидрохлорид 27.5 мг,
 что соответствует содержанию рилпивирина 25 мг
тенофовира дизопроксила фумарат 300 мг

Вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая - 210 мг, лактозы моногидрат - 269.8 мг, повидон - 3.25 мг, крахмал прежелатинизированный - 50 мг, полисорбат 20 - 0.35 мг, кроскармеллоза натрия - 76.1 мг, магния стеарат - 13 мг.

Состав оболочки: гипромеллоза - 13.8 мг, краситель индигокармин лак алюминиевый (Е132) - 0.093 мг, лактозы моногидрат - 7.25 мг, макрогол - 2.76 мг, краситель железа оксид красный (Е172) - 0.11 мг, краситель солнечный закат желтый лак алюминиевый (Е110) - 0.02 мг, титана диоксид (Е171) - 8.4 мг, триацетин - 2.07 мг.

30 шт. - флаконы из полиэтилена высокой плотности (1) с осушителем* - пачки картонные.

* силикагель в пакетиках или контейнерах пластиковых.

Фармакологическое действие

Эвиплера - комбинированный препарат с фиксированной дозой рилпивирина, тенофовира, эмтрицитабина.

Механизм действия

Эмтрицитабин является нуклеозидным аналогом цитидина. Тенофовира дизопроксила фумарат преобразуется in vivo в тенофовир, аналог нуклеозидмонофосфата (нуклеотида) аденозина монофосфата. Как эмтрицитабин, так и тенофовир, обладают специфической активностью в отношении вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-1 и ВИЧ-2) и вируса гепатита В.

Рилпивирин представляет собой диарилпиримидиновый ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы ВИЧ-1. Активность рилпивирина опосредована неконкурентным ингибированием обратной транскриптазы ВИЧ-1.

Эмтрицитабин и тенофовир фосфорилируются клеточными ферментами с образованием эмтрицитабина трифосфата и тенофовира дифосфата, соответственно. Исследования in vitro показали, что как эмтрицитабин, так и тенофовир, могут полностью фосфорилироваться при одновременном нахождении в клетке. Эмтрицитабина трифосфат и тенофовира дифосфат ингибируют обратную транскриптазу ВИЧ-1 по конкурентному механизму, приводя к терминации синтеза цепи вирусной ДНК.

Как эмтрицитабина трифосфат, так и тенофовира дифосфат являются слабыми ингибиторами ДНК-полимеразы млекопитающих. In vitro и in vivo данных об их токсичности в отношении митохондрий не имеется. Рилпивирин не ингибирует клеточную α и β ДНК-полимеразу человека и митохондриальную γ ДНК-полимеразу.

Противовирусная активность in vitro

Комбинация эмтрицитабина. рилпивирина и тенофовира проявляет синергичную противовирусную активность в клеточной культуре.

Противовирусная активность эмтрицитабина в отношении лабораторных и клинических изолятов ВИЧ-1 оценивалась на линии лимфобластоидных клеток, линии клеток MAGI-CCR5 и на мононуклеарных клетках периферической крови. Значения 50% эффективной концентрации (ЕС50) эмтрицитабина были в диапазоне от 0.0013 до 0.64 мкмоль.

Эмтрицитабин проявляет противовирусную активность в клеточной культуре в отношении подтипов А, В, С, D, Е, F, и G ВИЧ-1 (диапазон значений ЕС50 от 0.007 до 0.075 мкмоль), а также специфическую активность в отношении штаммов ВИЧ-2 (диапазон значений EC50 от 0.007 до 1.5 мкмоль).

В исследованиях комбинации эмтрицитабина с нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы (НИОТ) (абакавир, диданозин, ламивудин, ставудин, тенофовир и зидовудин), ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы (ННИОТ) (делавирдин, эфавиренз, невирапин и рилпивирин) и ингибиторами протеазы (ИП) (ампренавир, нелфинавир, ритонавир и саквинавир) наблюдался аддитивный или синергический эффект.

Рилпивирин проявляет активность в отношении лабораторных штаммов ВИЧ-1 дикого типа на остро инфицированной Т-клеточной линии с медианой значения ЕС50 ВИЧ-1/IIIB 0.73 нмоль (0.27 нг/мл). Хотя in vitro рилпивирин демонстрировал ограниченную активность в отношении ВИЧ-2 со значениями ЕС50 в диапазоне от 2.510 до 10.830 нмоль (от 920 до 3970 нг/мл), в отсутствии клинических данных не рекомендуется лечение инфекции ВИЧ-2 рилпивирина гидрохлоридом.

Рилпивирин также демонстрировал противовирусную активность в отношении широкого спектра первичных изолятов штаммов ВИЧ-1 группы М (подтип А, В, С, D, F, G, Н) со значениями ЕС50 в диапазоне от 0.07 до 1.01 нмоль (от 0.03 до 0.37 нг/мл) и первичных изолятов группы О со значениями ЕС50 в диапазоне от 2.88 до 8.45 нмоль (от 1.06 до 3.10 нг/мл).

Противовирусная активность тенофовира в отношении лабораторных и клинических изолятов ВИЧ-1 оценивалась на лимфобластоидных клеточных линиях, в основном на моноцитах/макрофагах и на лимфоцитах периферической крови. Значения ЕС50 тенофовира были в диапазоне от 0.04 до 8.5 мкмоль.

Тенофовир демонстрировал противовирусную активность в клеточной культуре в отношении подтипов А, В, С, D, Е, F, G и О ВИЧ-1 (диапазон значений ЕС50 от 0.5 до 2.2 мкмоль), а также специфическую активность в отношении штаммов ВИЧ-2 (диапазон значений ЕС50 от 1.6 мкмоль до 5.5 мкмоль).

В исследованиях комбинации тенофовира с НИОТ (абакавир, диданозин, эмтрицитабин, ламивудин, ставудин и зидовудин), ННИОТ (делавирдин, эфавиренз, невирапин и рилпивирин) и ИП (ампренавир, индинавир, нелфинавир, ритонавир и саквинавир) наблюдался аддитивный или синергический эффект.

Резистентность

Клеточная культура

Резистентность к эмтрицитабину или тенофовиру наблюдалась in vitro и у некоторых ВИЧ-1 инфицированных пациентов вследствие замещения в кодонах M184V или М184I обратной транскриптазы (ОТ) для эмтрицитабина или в кодоне K65R обратной транскриптазы для тенофовира. Кроме того, замещение в кодоне К70Е обратной транскриптазы ВИЧ-1 вызывает незначительное понижение чувствительности к абакавиру, эмтрицитабину, тенофовиру и ламивудину. Других механизмов развития резистентности к эмтрицитабину или тенофовиру выявлено не было. Эмтрицитабин-резистентные вирусы с мутацией M184V/I демонстрировали перекрестную резистентность к ламивудину, но оставались чувствительными к диданозину, ставудину, тенофовиру, зальцитабину и зидовудину.

Мутация в кодоне K65R также может быть связана с резистентностью к абакавиру или диданозину и приводить к снижению чувствительности к этим препаратам, а также к ламивудину, эмтрицитабину и тенофовиру. Тенофовир не должен применяться у пациентов с K65R мутацией ВИЧ-1. ВИЧ-1 с мутациями в кодонах K65R, M184V и K65R+M184V остается полностью чувствительным к рилпивирину.

Резистентные к рилпивирину и к ННИОТ штаммы выделялись на клеточных культурах из диких типов ВИЧ-1 различной природы и подтипов. Наиболее часто наблюдались такие связанные с резистентностью мутации, как L100I, К101Е, V108I, Е138К, V179F, Y181C, H221Y, F227C и M230I.

С учетом всех имеющихся in vitro и in vivo данных у взрослых пациентов, ранее не получавших антиретровирусную терапию, на активность препарата Эвиплера могут влиять следующие мутации: K65R, K70E, К101Е, К101Р, Е138А, E138G, Е138К, E138Q, E138R, V179L, Y181C, Y181I, Y181V, M184I, M184V, Y188L, H221Y, F227C, M230I и M230L и сочетание мутаций L100I+K103N (при их выявлении до начала лечения). Эти, связанные с резистентностью, мутации должны учитываться только при использовании препарата Эвиплера для лечения пациентов, ранее не получавших антиретровирусную терапию.

Эти связанные с резистентностью мутации были выявлены по данным in vivo только у пациентов, ранее не получавших лечение, и поэтому не могут использоваться для прогнозирования активности препарата Эвиплера у пациентов с вирусологической неэффективностью антиретровирусной терапии.

Как и при использовании других антиретровирусных средств, на фоне приема препарата Эвиплера должно проводиться исследование генотипической резистентности.

ВИЧ-1 инфицированные пациенты, ранее не получавшие антиретровирусную терапию

В анализе резистентности было использовано более широкое определение вирусологической неудачи, чем в первичном анализе эффективности. В объединенном 96-недельном анализе резистентности у пациентов, получавших рилпивирин в комбинации с эмтрицитабином и тенофовира дизопроксилом, более высокий риск вирусологической неудачи наблюдался у пациентов в группе рилпивирина в течение первых 48 недель этих исследований (11.5% в группе рилпивирина и 4.2% в группе эфавиренза), в то время как более низкая вероятность вирусологической неудачи, схожая в обеих группах терапии, наблюдалась с недели 48 по неделю 96 (15 пациентов, или 2.7%, в группе рилпивирина и 14 пациентов, или 2.6%, в группе эфавиренза). Из этих вирусологических неудач 5/15 (рилпивирин) и 5/14 (эфавиренз) пациентов имели изначальную вирусную нагрузку ≤100000 копий/мл.

В объединенном анализе данных резистентности, полученных в ходе 96 недель клинических исследований III фазы (С209 и С215) среди пациентов, получавших эмтрицитабин/тенофовира дизопроксил + рилпивирина гидрохлорид, у 78 пациентов была установлена вирусологическая неудача терапии, при этом информация по наличию генотипической резистентности была доступна для 71 из 78 пациентов. В этом анализе были установлены мутации, которые ассоциировались с резистентностью к ННИОТ и чаще всего встречались у таких пациентов: V90I, К101Е, Е138K/Q, V179I, Y181С, V189I, Н221Y и F227C. Наиболее часто встречающиеся мутации были одинаковыми в анализе на 48-й и 96-й неделях. В исследованиях наличие таких мутаций как V901 и V189I в начале терапии не оказало влияние на эффективность лечения. Замена Е138К наиболее часто возникала во время лечения рилпивирином, особенно в сочетании с заменой M184I. У 52% пациентов с вирусологической неудачей в группе рилпивирина совместно наблюдались мутации резистентности к НИОТ и ННИОТ. Мутации, связанные с резистентностью к НИОТ и выявленные во время терапии у 3 и более пациентов: K65R, К70Е, M184V/I и К219Е.

На 96-й неделе количество пациентов с заменой, связанной с резистентностью и/или с фенотипической резистентностью к рилпивирину оказалось меньше в группе рилпивирина с изначальной вирусной нагрузкой ≤100000 копий/мл (7/288), по сравнению с пациентами с изначальной вирусной нагрузкой >100000 копий/мл (30/262). Среди пациентов, у которых появилась резистентность к рилпивирину, 4 из 7 пациентов с изначальной вирусной нагрузкой ≤100000 копий/мл и 28 из 30 пациентов с изначальной вирусной нагрузкой >100000 копий/мл имели перекрестную резистентность к другим ННИОТ.

Перекрестная резистентность

При развитии устойчивости ВИЧ-1 к рилпивирину не отмечается развития перекрестной устойчивости к эмтрицитабину и тенофовиру и наоборот.

Резистентность на клеточной культуре

Эмтрицитабин: резистентные к эмтрицитабину штаммы с замещением в кодоне M184V/I демонстрировали перекрестную резистентность к ламивудину, но оставались чувствительными к диданозину, ставудину, тенофовиру и зидовудину.

Штаммы вирусов с замещениями, обусловливающими снижение чувствительности к ставудину, и с мутациями резистентности к аналогам зидовудина-тимидина (M41L, D67N, K70R, L210W, T215Y/F, K219Q/E) или диданозина (L74V), оставались чувствительными к эмтрицитабину. ВИЧ-1, содержащие замещение K103N или другие замещения, связанные с резистентностью к рилпивирину и другим ННИОТ, оставались чувствительными к эмтрицитабину.

Рилпивирин: в группе из 67 рекомбинантных лабораторных штаммов ВИЧ-1 с мутацией резистентности к ННИОТ в одном кодоне RT, включая наиболее распространенные K103N и Y181C мутации, рилпивирин демонстрировал противовирусную активность в отношении 64 (96%) из этих штаммов. Мутациями резистентности в одном кодоне, связанными с потерей чувствительности к рилпивирину, были: К101Р и Y181V/I. Замена K103N самостоятельно не приводила к снижению чувствительности к рилпивирину, однако комбинация K103N и L100I приводила к 7-кратному снижению чувствительности к рилпивирину. В другом исследовании замена Y188L приводила к 9-кратному снижению чувствительности к рилпивирину в клинических изолятах и к 6-кратному у сайт-специфических мутантов.

Тенофовир: мутации в кодонах K65R и K70E вызывают снижение чувствительности к абакавиру, диданозину, ламивудину, эмтрицитабину и тенофовиру, при сохранении чувствительности к зидовудину.

У пациентов с тремя и более мутациями резистентности ВИЧ-1 к аналогам зидовудина-тимидина, включая M41L или L210W, отмечалось снижение уровня ответной реакции на тенофовир.

Вирусологический ответ на тенофовир не был снижен у пациентов с ВИЧ-1 инфекцией и с мутацией M184V, связанной с резистентностью к абакавиру/эмтрицитабину/ламивудину. Пациенты с мутациями K103N и Y181C, или с замещениями, связанными с резистентностью к рилпивирину и ННИОТ, были чувствительны к тенофовиру.

ВИЧ-1 инфицированные пациенты, ранее не получавшие антиретровирусную терапию

Информация о резистентности, включая перекрестную резистентность к другим ННИОТ, у пациентов с вирусологической неудачей, получавших рилпивирина гидрохлорид в комбинации с эмтрицитабином и тенофовира дизопроксилом, полученная в объединенном анализе данных клинических исследований III фазы (С209 и С215), представлена в таблице ниже.

Фенотипическая резистентность и перекрестная резистентность, согласно объединенному анализу данных клинических исследований С209 и С215 для пациентов, получавших рилпивирина гидрохлорид в комбинации с эмтрицитабином и тенофовира дизопроксилом на неделе 96 (на основании анализа резистентности)

У пациентов с фенотипическими данными (n=66) У пациентов с изначальной вирусной нагрузкой ≤100000 копий/мл (n=22) У пациентов с изначальной вирусной нагрузкой >100000 копий/мл (n=44)
Резистентность к рилпивирину1 31/66 4/22 27/44
Перекрестная резистентность2 к:
- этравирину
28/31 3/4 25/27
- эфавирензу 27/31 3/4 24/27
- невирапину 13/31 1/4 12/27
Резистентность к эмтрицитабину/ламивудину (M184/V) 40/66 9/22 31/44
Резистентность к тенофовиру (K65R) 2/66 0/22 2/44

1 Фенотипическая резистентность к рилпивирину (изменение >3.7 раза по сравнению с контролем).

2 Фенотипическая резистентность (Antivirogram).

Влияние на ЭКГ

Влияние рилпивирина в рекомендуемой дозе 25 мг 1 раз/сут на интервал QTcF оценивалось в рандомизированном плацебо и активном (моксифлоксацин 400 мг 1 раз/сут) контролируемом перекрестном исследовании у 60 здоровых взрослых, с 13 измерениями в течение 24 ч в устойчивом состоянии. Рилпивирин в рекомендуемой дозе 25 мг 1 раз/сут не связан с клинически значимым эффектом на QTc.

Когда дозы рилпивирина, превышающие терапевтические (75 мг 1 раз/сут и 300 мг 1 раз/сут) были изучены у здоровых взрослых добровольцев, максимальные среднеквадратичные (95% верхний предел достоверности) различия в интервале QTcF от плацебо после базовой коррекции составляли 10.7 (15.3) и 23.3 (28.4) мс соответственно. Постоянное введение рилпивирина в дозе 75 мг 1 раз/сут и 300 мг 1 раз/сут приводило к увеличению среднего значения Cmax в плазме примерно в 2.6 раза и 6.7 раза соответственно, по сравнению со средним значением Cmax в стабильном состоянии, наблюдаемым при рекомендуемой дозе рилпивирина 25 мг 1 раз/сут.

Беременность

Рилпивирин в комбинации с базовой схемой терапии изучался в клиническом исследовании у 19 беременных женщин во II и III триместрах беременности, а также в послеродовом периоде. Согласно данным фармакокинетики концентрация в плазме крови (AUC) рилпивирина как части схемы антиретровирусной терапии была примерно на 30% ниже во время беременности по сравнению с послеродовым периодом (6-12 недель). На протяжении всего периода исследования сохранялся вирусологический ответ. Ни у одного из 10 детей, рожденных у матерей, которые завершили исследование и для которых был доступен статус ВИЧ-инфекции, не произошло передачи вируса от матери к ребенку. Рилпивирин хорошо переносился во время беременности и в послеродовом периоде. Не выявлено новых нежелательных явлений по сравнению с известным профилем безопасности рилпивирина у взрослых пациентов с ВИЧ-1.

Фармакокинетика

Всасывание

Биоэквивалентность одной таблетки препарата Эвиплера, покрытой пленочной оболочкой, и комбинации одной капсулы эмтрицитабина 200 мг, одной таблетки, покрытой пленочной оболочкой, рилпивирина (в виде гидрохлорида) 25 мг и одной таблетки, покрытой пленочной оболочкой, тенофовира дизопроксила (в виде фумарата) 245 мг определялась при применении однократных доз после еды здоровым добровольцам.

Прием препарата Эвиплера вместе с легким приемом пищи (390 ккал, 12 г жира) или со стандартным приемом пищи (540 ккал, 21 г жира) вызывал увеличение концентрации рилпивирина и тенофовира в плазме. Cmax и AUC рилпивирина увеличивались на 34% и 9% соответственно при применении с легким приемом пищи, и на 26% и 16% соответственно при применении со стандартным приемом пищи. Cmax и AUC тенофовира увеличивались на 12% и 28% соответственно при применении с легким приемом пищи, и на 32% и 38% соответственно при применении со стандартным приемом пищи. Концентрация эмтрицитабина не зависела от приема пищи. После перорального приема препарата Эвиплера вместе с пищей эмтрицитабин быстро и интенсивно всасывался из ЖКТ с достижением Cmax в плазме в течение 2.5 ч.

Cmax тенофовира в плазме наблюдается в течение 2 ч, а Cmax рилпивирина в плазме обычно достигается в течение 4-5 ч. После перорального приема тенофовира дизопроксила фумарата ВИЧ-инфицированными пациентами, он быстро всасывается и превращается в тенофовир. Абсолютная биодоступность эмтрицитабина в дозе 200 мг в виде твердых капсул составляла 93%. Нет данных об абсолютной биодоступности рилпивирина.

Для оптимального уровня абсорбции препарат Эвиплера следует принимать вместе с пищей.

Распределение

После в/в введения Vd отдельных компонентов эмтрицитабина и тенофовира примерно составил 1400 мл/кг и 800 мл/кг соответственно. После перорального приема эмтрицитабин и тенофовир широко распределяются в организме. In vitro связывание эмтрицитабина с белками плазмы человека составляет <4% и не зависит от концентрации в диапазоне от 0.02 до 200 мкг/мл.

In vitro связывание рилпивирина с белками плазмы составляет примерно 99.7%, в основном за счет связи с альбуминами. In vitro связывание тенофовира с белками плазмы и сыворотки крови было менее 0.7% и 7.2% соответственно, в диапазоне концентраций тенофовира от 0.01 до 25 мкг/мл.

Метаболизм

Эмтрицитабин подвергается неполному метаболизму в организме. Биотрансформация эмтрицитабина включает окисление тиоловой группы с образованием 3'-сульфоксидных диастереомеров (примерно 9% от дозы) и конъюгирование с глюкуроновой кислотой с образованием 2'-О-глюкуронида (примерно 4% от дозы). In vitro эксперименты показывают, что рилпивирина гидрохлорид подвергается в основном окислительному метаболизму, опосредованному ферментной системой изофермента цитохрома Р450 (CYP3A). In vitro исследования продемонстрировали, что ни тенофовира дизопроксила фумарат, ни тенофовир не являются субстратами изоферментов CYP450. Ни эмтрицитабин, ни тенофовир не ингибируют in vitro лекарственный метаболизм, опосредованный любым из основных изоферментов CYP450, участвующих в биотрансформации. Кроме этого, эмтрицитабин не ингибирует уридин-5-дифосфоглюкуронил трансферазу (фермент, ответственный за глюкуронизацию).

Выведение

Эмтрицитабин в основном экскретируется почками (примерно 86%) и через кишечник (примерно 14%). 13% от дозы эмтрицитабина было обнаружено в моче в виде трех метаболитов. Системный клиренс эмтрицитабина в среднем был равен 307 мл/мин. T1/2 после перорального применения эмтрицитабина составляет примерно 10 ч.

Конечный T1/2 рилпивирина составляет примерно 45 ч. После применения однократной пероральной дозы 14С-рилпивирина, радиоактивные дозы были обнаружены в кале и моче в среднем в 85% и 6.1% соответственно. В кале неизмененный рилпивирин составлял в среднем 25% от принятой дозы. В моче были выявлены лишь незначительные концентрации рилпивирина (<1% от дозы).

Тенофовир в основном экскретируется почками, как в результате фильтрации, так и с помощью системы активного канальцевого транспорта (транспортер органических анионов человека 1 [hOAT1]). Примерно 70-80% от принятой дозы экскретируется в неизмененном виде с мочой после в/в применения. Наблюдаемый клиренс тенофовира составлял в среднем примерно 307 мл/мин. Почечный клиренс должен составлять примерно 210 мл/мин, что превышает скорость клубочковой фильтрации. Это указывает на то, что активная канальцевая секреция является важной частью процесса выведения тенофовира. После перорального приема T1/2 тенофовира составляет в среднем от 12 до 18 ч.

Фармакокинетика у особых групп пациентов

Пожилые пациенты. Популяционный фармакокинетический анализ данных ВИЧ-1-инфицированных пациентов показал, что фармакокинетика рилпивирина остается сопоставимой для всех возрастных групп (от 18 до 78 лет).

Пол. Не отмечалось клинически значимых различий в фармакокинетических параметрах рилпивирина у мужчин и женщин.

Раса. Не отмечалось клинически значимых различий в фармакокинетических параметрах у пациентов с различным этническим происхождением.

Дети. Фармакокинетика рилпивирина у детей в возрасте от 12 до 18 лет, принимающих рилпивирин 1 раз/сут в дозе 25 мг, была сопоставима с таковой у взрослых пациентов, принимающих 25 мг рилпивирина 1 раз/сут. Масса тела не оказывала влияния на фармакокинетику рилпивирина у детей, что также наблюдалось и у взрослых пациентов. Фармакокинетические параметры рилпивирина у детей в возрасте менее 12 лет в настоящее время изучаются.

В целом, фармакокинетические параметры эмтрицитабина у новорожденных, детей и подростков (в возрасте от 4 месяцев до 18 лет) схожи с теми, что наблюдаются у взрослых. Концентрация тенофовира после однократного приема внутрь в дозе 300 мг у детей в возрасте от 12 до 18 лет сопоставима с таковой у взрослых, получающих тенофовир 1 раз/сут в дозе 300 мг.

Нарушение функции почек. Ограниченные данные клинических исследований подтверждают возможность приема препарата Эвиплера 1 раз/сут пациентами с нарушением функции почек легкой степени (КК 50-80 мл/мин). Однако у пациентов с нарушением функции почек легкой степени не проводилось оценки безопасности длительного применения отдельных компонентов препарата: эмтрицитабина и тенофовира дизопроксила. Поэтому препарат Эвиплера должен применяться у пациентов с нарушением функции почек легкой степени только в том случае, если потенциальная польза от лечения превосходит возможный риск.

Препарат Эвиплера не рекомендуется применять у пациентов с нарушением функции почек средней или тяжелой степени (КК <50 мл/мин). Данной группе пациентов необходима коррекция интервала дозирования эмтрицитабина и тенофовира дизопроксила, что не осуществимо при использовании фиксированной комбинации в одной таблетке. Фармакокинетические параметры определялись в основном после применения однократных доз эмтрицитабина 200 мг или тенофовира дизопроксила 245 мг у ВИЧ-неинфицированных пациентов с почечной недостаточностью различной степени тяжести. Степень тяжести нарушения функции почек определялась в соответствии с исходным КК (нормальная функция почек при КК >80 мл/мин; нарушение функции почек легкой степени при КК 50-79 мл/мин; нарушение функции почек средней степени при КК 30-49 мл/мин и нарушение функции почек тяжелой степени при КК 10-29 мл/мин).

Средняя концентрация (% CV) эмтрицитабина повышалась с 12 (25%) мкг×ч/мл у пациентов с нормальной функцией почек до 20 (6%) мкг×ч/мл, 25 (23%) мкг×ч/мл и 34 (6%) мкг×ч/мл у пациентов с нарушением функции почек легкой, средней и тяжелой степени соответственно.

Средняя концентрация (% CV) тенофовира повышалась с 2185 (12%) нг×ч/мл у пациентов с нормальной функцией почек до 3064 (30%) нг×ч/мл, 6009 (42%) нг×ч/мл и 15985 (45%) нг×ч/мл у пациентов с нарушением функции почек легкой, средней и тяжелой степени соответственно.

У пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, которым требовался гемодиализ, концентрация между диализными сессиями устойчиво повышалась в течение 72 ч до 53 мкг×ч/мл (19%) у эмтрицитабина, и в течение 48 ч до 42857 нг×ч/мл (29%) у тенофовира.

Было проведено небольшое клиническое исследование, чтобы установить безопасность, противовирусную активность и фармакокинетику тенофовира дизопроксила в комбинации с эмтрицитабином у ВИЧ-инфицированных пациентов с нарушением функции почек. В подгруппе пациентов с изначальным КК от 50 до 60 мл/мин, получавших однократную ежедневную дозу, наблюдалось увеличение концентрации тенофовира в 2-4 раза и ухудшение функции почек.

Фармакокинетика рилпивирина не изучалась у пациентов с нарушением функции почек. Экскреция рилпивирина почками незначительна. У пациентов с нарушением функции почек тяжелой или терминальной стадии концентрация препарата в плазме может повышаться из-за вторичного изменения абсорбции, распределения и/или метаболизма вследствие нарушения функции почек. Поскольку рилпивирин имеет высокий уровень связывания с белками плазмы, маловероятно, что он будет в значительной степени выводиться из организма при гемодиализе или при перитонеальном диализе.

Нарушение функции печени. Пациентам с нарушением функции печени средней степени не требуется коррекция дозы препарата Эвиплера, но его следует с осторожностью назначать этой группе пациентов. Препарат Эвиплера не изучался у пациентов с нарушением функции печени тяжелой степени (класс С по шкале Чайлд-Пью). Поэтому его противопоказано применять у пациентов с печеночной недостаточностью тяжелой степени.

Фармакокинетика эмтрицитабина не изучалась у пациентов с различной степенью нарушения функции печени.

Рилпивирина гидрохлорид метаболизируется и элиминируется в основном печенью. Уровень воздействия многократных доз рилпивирина был на 47% выше у взрослых пациентов с печеночной недостаточностью легкой степени (класс А по шкале Чайлд-Пью) и на 5% выше у взрослых пациентов с печеночной недостаточностью средней степени (класс В по шкале Чайлд-Пью) по сравнению с соответствующими контрольными группами. Применение рилпивирина не изучалось у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью (класс С по шкале Чайлд-Пью). Однако нельзя исключить, что воздействие фармакологически активного, не связанного рилпивирина значимо повышается при печеночной недостаточности средней степени.

Однократная доза тенофовира дизопроксила 245 мг применялась у ВИЧ-инфицированных пациентов с различной степенью нарушения функции печени, определявшейся в соответствии со шкалой Чайлд-Пью. Фармакокинетические параметры тенофовира существенно не изменялись у пациентов с печеночной недостаточностью, указывая на отсутствие необходимости коррекции дозы у этих пациентов. Средние значения (% CV) Cmax и AUC0-∞ тенофовира составили 223 (34.8%) нг/мл и 2050 (50.8%) нг×ч/мл, соответственно, у пациентов с нормальной функцией печени, в сравнении с 289 (46.0%) нг/мл и 2310 (43.5%) нг×ч/мл у пациентов с печеночной недостаточностью средней степени и 305 (24.8%) нг×ч/мл и 2740 (44.0%) нг×ч/мл у пациентов с печеночной недостаточностью тяжелой степени.

Сопутствующая инфекция гепатита В и/или гепатита С. В целом, фармакокинетические параметры эмтрицитабина у пациентов с гепатитом В были похожи с теми, что наблюдались у здоровых добровольцев и у ВИЧ-инфицированных пациентов. Согласно данным популяционного фармакокинетического анализа сопутствующая инфекция, вызванная вирусом гепатита В и/или С, не оказывает значимого влияния на уровень воздействия рилпивирина.

Беременность и послеродовый период. Концентрация общего рилпивирина в плазме крови после приема рилпивирина 25 мг 1 раз/сут в рамках схемы антиретровирусной терапии была ниже во время беременности (одинаковой во II и III триместрах) по сравнению с послеродовым периодом. Снижение концентрации свободного (т.е. активного) рилпивирина во время беременности по сравнению с послеродовым периодом было менее выраженным, чем для общего рилпивирина. У женщин, получавших рилпивирин по 25 мг 1 раз/сут во II триместре беременности, средние индивидуальные значения Cmax, AUC24 и Cmin общего рилпивирина были, соответственно, на 21%, 29% и 35% ниже, чем в послеродовом периоде; в III триместре беременности значения Cmax, AUC24 и Cmin были, соответственно, на 20%, 31% и 42% ниже, чем в послеродовом периоде.

Показания

  • лечение инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита 1 типа (ВИЧ-1) у взрослых пациентов и детей в возрасте от 12 до 18 лет, имеющих показатели РНК ВИЧ-1 в пределах не более 100000 копий/мл и не имеющих известных мутаций, связанных с резистентностью к ненуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы, тенофовиру или эмтрицитабину.

Противопоказания

  • повышенная чувствительность к рилпивирину, тенофовиру, эмтрицитабину и/или другим компонентам препарата;
  • детский возраст до 12 лет;
  • нарушение функции печени тяжелой степени (класс С по Чайлд-Пью);
  • период грудного вскармливания;
  • дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция;
  • препарат Эвиплера не следует применять одновременно со следующими препаратами, которые могут привести к значительному снижению концентрации рилпивирина в плазме (вследствие индукции фермента CYP3A или повышения pH желудочного сока), что может привести к потере терапевтического эффекта препарата Эвиплера:
    • противосудорожные средства - карбамазепин, окскарбазепин, фенобарбитал, фенитоин;
    • противотуберкулезные средства - рифампицин, рифапентин;
    • ингибиторы протоновой помпы, такие как омепразол, эзомепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол;
    • ГКС системного действия - дексаметазон (при приеме более чем одной дозы препарата);
    • препараты на основе зверобоя продырявленного (Hypericum perforatum).

С осторожностью

  • нарушение функции печени средней степени (класс В по шкале Чайлд-Пью);
  • у пациентов с нарушением функции почек средней и тяжелой степени (КК <50 мл/мин);
  • возраст старше 65 лет;
  • одновременно со следующими препаратами - другие ННИОТ, диданозин, препараты, содержащие эмтрицитабин, тенофовира дизопроксил или тенофовира алафенамид;
  • одновременно со следующими препаратами - рилпивирина гидрохлорид (за исключением случаев, когда необходима коррекция дозы), аналоги цитидина (например, ламивудин), адефовира дипивоксил;
  • одновременно со следующими препаратами - нефротоксичные лекарственные средства (аминогликозиды, амфотерицин В, фоскарнет, ганцикловир, пентамидин, ванкомицин, цидофовир или интерлейкин-2 (также называемый алдеслейкин));
  • одновременно со следующими препаратами - антагонисты гистаминовых H2-рецепторов, антациды (например, гидроксид магния или алюминия, карбонат кальция), ингибиторы изоферментов цитохрома Р450, препараты, способные вызвать полиморфную желудочковую тахикардию типа "пируэт", субстраты Р- гликопротеина (например, дабигатран).

Дозировка

Внутрь.

Лечение должно проводиться врачом, имеющим опыт терапии ВИЧ-инфекции.

Взрослые и дети в возрасте от 12 до 18 лет и с массой тела не менее 35 кг

Препарат Эвиплера применяется только перорально, по 1 таблетке 1 раз/сут вместе с пищей. Таблетку следует проглатывать целиком, запивая водой. Таблетки нельзя разжевывать или разламывать, поскольку это может повлиять на всасывание препарата.

В случае если требуется отмена или изменение дозы одного из компонентов препарата Эвиплера, следует применять другие имеющиеся на рынке отдельные лекарственные формы эмтрицитабина, рилпивирина гидрохлорида и тенофовира дизопроксила фумарата (см. инструкции по применению этих препаратов).

Если опоздание в приеме препарата составило менее 12 ч, пропущенную дозу следует как можно скорее принять вместе с пищей и возобновить обычный режим дозирования препарата. Если опоздание в приеме препарата составило более 12 ч, пропущенную дозу принимать не следует; следующая таблетка принимается в обычное время.

Если у больного возникла рвота в течение 4 ч после приема препарата Эвиплера, вместе с пищей должна быть принята еще одна таблетка препарате Эвиплера. Если у больного возникла рвота более чем через 4 ч после приема препарата Эвиплера, нет необходимости в приеме еще одной таблетки препарата Эвиплера до времени получения следующей плановой дозы препарата.

Коррекция дозы

В случае необходимости совместного применения препарата Эвиплера и рифабутина рекомендуется дополнительно принимать 25 мг рилпивирина в сутки в течение всего периода совместного применения с рифабутином.

Особые группы пациентов

Пожилые пациенты

Применение препарата Эвиплера не изучалось у пациентов старше 65 лет. Препарат Эвиплера должен применяться с осторожностью у пожилых пациентов.

Нарушение функции почек

Лечение препаратом Эвиплера вызывало небольшое повышение средней концентрации креатинина в крови на ранних этапах терапии. Данный параметр оставался стабильным с течением времени и не считается клинически значимым.

Ограниченные данные клинических исследований подтверждают режим дозирования препарата Эвиплера 1 раз/сут у пациентов с нарушением функции почек легкой степени (КК 50-80 мл/мин). Однако у пациентов с недостаточностью функции почек легкой степени не проводилось оценки безопасности отдельных компонентов препарата (эмтрицитабина и тенофовира дизопроксила фумарата). Поэтому препарат Эвиплера должен использоваться у пациентов с недостаточностью функции почек легкой степени только в том случае, если потенциальная польза от лечения превосходит возможный риск.

Препарат Эвиплера не рекомендуется применять у пациентов с нарушением функции почек средней или тяжелой степени (КК <50 мл/мин), поскольку таким пациентам необходима коррекция интервала дозирования эмтрицитабина и тенофовира дизопроксила фумарата, что невозможно осуществить при использовании комбинированного препарата.

Нарушение функции печени

Имеется ограниченная информация относительно использования препарата Эвиплера у пациентов с нарушением функции печени легкой и средней степени (класс А и В по шкале Чайлд-Пью). Пациентам с нарушением функции печени легкой и средней степени не требуется коррекция дозы препарата Эвиплера. Тем не менее, препарат Эвиплера следует применять с осторожностью у пациентов с нарушением функции печени средней степени. Препарат Эвиплера не изучался у пациентов с нарушением функции печени тяжелой степени (класс С по шкале Чайлд-Пью). Поэтому его применение у этой группы пациентов противопоказано.

В случае отмены препарата у пациентов с ВИЧ-инфекцией и с сопутствующим гепатитом В состояние пациентов должно тщательно контролироваться на предмет выявления признаков обострения гепатита.

Дети в возрасте до 12 лет

Безопасность и эффективность применения препарата Эвиплера у детей в возрасте менее 12 лет и у детей с массой тела менее 35 кг не установлены.

Беременность

При применении во время беременности было отмечено снижение концентрации рилпивирина (одного из компонентов препарата Эвиплера), поэтому вирусная нагрузка должна тщательно контролироваться. В качестве альтернативы следует рассмотреть переход на другой режим антиретровирусной терапии.

Побочные действия

Резюме профиля безопасности

Комбинация эмтрицитабина, рилпивирина и тенофовира дизопроксила при применении отдельных компонентов изучалась у пациентов, ранее не принимавших антиретровирусную терапию (исследования фазы 3 С209 и С215). Режим приема "в одной таблетке" (Эвиплера) изучался у пациентов с вирусологической супрессией, которые были переведены с режима, содержащего ингибитор протеазы, усиленный ритонавиром, (исследование фазы 3 GS-US-264-0106) или эфавиренз/эмтрицитабин/тенофовира дизопроксил (исследование фазы 2Б GS-US-264-0111). Наиболее часто регистрировавшимися побочными реакциями у пациентов, ранее не принимавших антиретровирусную терапию и, вероятно, связанными с приемом рилпивирина гидрохлорида, эмтрицитабина, тенофовира дизопроксила, были тошнота (9%), головокружение (8%), необычные сновидения (8%), головная боль (6%), диарея (5%) и бессонница (5%) (объединенные данные исследований 3 фазы С209 и С215). У пациентов, находившихся в вирусологической супрессии на антиретровирусной терапии и перешедших на препарат Эвиплера, наиболее часто сообщалось о развитии следующих побочных реакций, возможно, связанных с применением препарата Эвиплера: утомляемость (3%), диарея (3%), тошнота (2%) и бессонница (2%) (данные 48 недель исследования фазы 3 GS-US-264-0106). Профиль безопасности эмтрицитабина и тенофовира дизопроксила в этих исследованиях соответствовал предшествующему опыту использования этих препаратов, когда каждый из них применялся с другими антиретровирусными препаратами.

Сообщалось о редких случаях развития нарушения функции почек и почечной недостаточности, нечастых случаях проксимальной почечной тубулопатии (включая синдром Фанкони) у пациентов, получавших тенофовира дизопроксил, что иногда приводило к костным нарушениям (изредка способствовавшим развитию переломов). Рекомендуется вести наблюдение за функцией почек у пациентов, получающих препарат Эвиплера.

Прекращение приема препарата Эвиплера у пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и вирусом гепатита В может быть связано с тяжелыми острыми рецидивами гепатита.

Побочные реакции, как минимум возможно связанные с приемом компонентов препарата Эвиплера, согласно клиническим исследованиям и пост-маркетинговому опыту применения, перечислены в таблице ниже и систематизированы относительно каждой из систем органов в зависимости от частоты встречаемости. В каждой группе частоты побочные эффекты представлены в порядке снижения серьезности. Категории частоты определены как: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, <1/10); нечасто (≥1/1000, <1/100) редко (≥1/10000, <1/1000).

Частота Побочный эффект
Со стороны крови и лимфатической системы
Часто Нейтропения1, снижение количества лейкоцитов2, снижение концентрации гемоглобина2, снижение числа тромбоцитов2
Нечасто Анемия1,4
Со стороны иммунной системы
Часто Аллергические реакции1
Нечасто Синдром восстановления иммунитета
Со стороны обмена веществ и питания
Очень часто Повышение концентрации общего холестерина (натощак)2, повышение концентрации ЛПНП (натощак)2, гипофосфатемия3,5
Часто Гипертриглицеридемия1,2, гипергликемия1, снижение аппетита2
Нечасто Гипокалиемия3,5
Редко Лактатацидоз3
Нарушения психики
Очень часто Бессонница1,2
Часто Депрессия2, подавленное настроение2, нарушения сна2, необычные сновидения1,2
Со стороны нервной системы
Очень часто Головная боль1,2,3, головокружение1,2,3
Часто Сонливость2
Со стороны ЖКТ
Очень часто Повышение активности панкреатической амилазы2, рвота1,2,3, диарея1,3, тошнота1,2,3
Часто Повышение активности амилазы, включая повышение активности панкреатической амилазы1, повышение активности липазы сыворотки1,2, боль в животе1,2,3, дискомфорт в животе2, вздутие живота3, диспепсия1, метеоризм', сухость во рту2
Нечасто Панкреатит3
Со стороны печени и желчевыводящих путей
Очень часто Повышение активности трансаминаз (ACT и/или АЛТ)1,2,3
Часто Повышение концентрации билирубина1,2
Редко Гепатит3, стеатоз печени3
Со стороны кожи и подкожных тканей
Очень часто Сыпь1,2,3
Часто Везикуло-буллезная сыпь1, пустулезная сыпь1, крапивница1, изменение цвета кожи (усиление пигментации)|>4, макуло-папулезная сыпь1, зуд1
Нечасто Ангионевротический отек1,3,6, тяжелые кожные реакции с системными симптомами7
Со стороны костно-мышечной системы
Очень часто Повышение активности креатинкиназы1
Нечасто Рабдомиолиз3,5, мышечная слабость3,5
Редко Остеомаляция (проявляющаяся в виде костной боли и иногда способствующая развитию переломов)3,5,8, миопатия
Со стороны почек и мочевыводящих путей
Нечасто Проксимальная почечная тубулопатия, включая синдром Фанкони3, повышение концентрации креатинина3, протеинурия3
Редко Почечная недостаточность (острая и хроническая)3, острый канальцевый некроз3, нефрит (включая острый интерстициальный нефрит)3,8, нефрогенный несахарный диабет3
Нарушения общего состояния и реакции в месте применения
Очень часто Астения1,3
Часто Боль1, усталость2

1 Побочная реакция, определенная для эмтрицитабина.

2 Побочная реакция, определенная для рилпивирина гидрохлорида.

3 Побочная реакция, определенная для тенофовира дизопроксила.

4 Анемия наблюдалась часто и изменение цвета кожи (усиление пигментации) наблюдалось очень часто при применении эмтрицитабина у детей (см. подраздел "Дети").

5 Данная побочная реакция может возникнуть как осложнение проксимальной почечной тубулопатии. В отсутствии данного состояния она не считается связанной с применением тенофовира дизопроксила.

6 Данная побочная реакция была редкой для тенофовира дизопроксила. Также при постмаркетинговом наблюдении она была идентифицирована как побочная реакция для эмтрицитабина, но не регистрировалась в рандомизированных, контролируемых клинических исследованиях применения эмтрицитабина у ВИЧ-инфицированных взрослых или детей. Категория частоты "нечасто" была присвоена исходя из статистических расчетов, основанных на общем количестве пациентов, принимавших эмтрицитабин в этих клинических исследованиях (n=1563).

7 Данная побочная реакция была выявлена при постмаркетинговом наблюдении препарата Эвиплера (фиксированная комбинация доз), но не регистрировалась в рандомизированных контролируемых клинических исследованиях препарата Эвиплера. Частотная категория оценивалась на основании статистических расчетов, исходя из общего количества пациентов, подвергшихся воздействию препарата Эвиплера или всех его компонентов в рандомизированных контролируемых клинических исследованиях (n=1261).

* Данная побочная реакция была выявлена при постмаркетинговом наблюдении тенофовира дизопроксила, но не регистрировалась в рандомизированных, контролируемых клинических исследованиях и в программе расширенного доступа тенофовира дизопроксила. Частотная категория оценивалась на основании статистических расчетов, исходя из общего количества пациентов, подвергшихся воздействию тенофовира дизопроксила в рандомизированных контролируемых клинических исследованиях (n=7319).

Отклонение от нормы лабораторных показателей

Липиды

Согласно объединенным данным недели 96 исследований III фазы С209 и С215 у пациентов, ранее не получавших терапию, в группе рилпивирина среднее изменение общего холестерина (натощак) по сравнению с исходным было 5 мг/дл, ЛПВП (натощак) 4 мг/дл, ЛПНП (натощак) 1 мг/дл и триглицеридов (натощак) - 7 мг/дл. На неделе 48 исследования III фазы GS-US-264-0106 у пациентов с подавленной вирусной нагрузкой, переведенных на препарат Эвиплера с режима, содержащего ритонавир и усиленный ингибитор протеазы, среднее изменение общего холестерина (натощак) по сравнению с исходным было -24 мг/дл, ЛПВП (натощак) -2 мг/дл, ЛПНП (натощак) -16 мг/дл, и триглицеридов (натощак) - 64 мг/дл.

Описание отдельных побочных реакций

Нарушение функции почек

Поскольку препарат Эвиплера может вызывать повреждение почек, рекомендуется проводить мониторинг функции почек. Проксимальная почечная тубулопатия обычно разрешалась или улучшалась после отмены тенофовира дизопроксила. Однако у некоторых пациентов, несмотря на отмену тенофовира дизопроксила, отклонения в КК в крови полностью не купировались. У пациентов с риском возникновения нарушения функции почек (например, у пациентов с исходными факторами риска со стороны почек, с ярко выраженной ВИЧ-инфекцией или у пациентов, одновременно принимающих нефротоксичные препараты) существует повышенный риск неполного восстановления функции почек после отмены тенофовира дизопроксила.

Взаимодействие с диданозином

Совместное применение препарата Эвиплера и диданозина не рекомендуется, поскольку это приводит к 40-60% повышению системной концентрации диданозина, что может повысить риск развития связанных с диданозином нежелательных реакций. Сообщалось о редких случаях развития панкреатита и лактатацидоза, иногда со смертельным исходом.

Метаболические параметры

Вес, концентрация липидов и глюкозы в крови могут повышаться на фоне антиретровирусной терапии.

Синдром восстановления иммунитета

У пациентов с ВИЧ и тяжелой степенью иммунодефицита в момент начала комбинированной антиретровирусной терапии могут возникать воспалительные реакции на бессимптомно протекающие или остаточные оппортунистические инфекции. Также отмечались аутоиммунные реакции (например, болезнь Грейвса и аутоиммунный гепатит). Однако время до начала заболевания может варьироваться, и такие заболевания могут начинаться спустя месяцы после начала терапии.

Остеонекроз

Случаи остеонекроза регистрировались особенно часто у пациентов с общепризнанными факторами риска, с прогрессирующей ВИЧ-инфекцией и/или при длительном воздействии комбинированной антиретровирусной терапии. Частота этой нежелательной реакции не известна.

Тяжелые кожные реакции

В пострегистрационном периоде отмечались тяжелые кожные реакции с системными проявлениями, включая сыпь, сопровождаемую лихорадкой, волдырями, конъюнктивитом, ангионевротическим отеком, повышением значений функциональных проб печени и/или эозинофилией.

Особые группы пациентов

Дети

Профиль безопасности препарата Эвиплера при применении у детей в возрасте от 12 до 18 лет сопоставим с таковым у взрослых.

В исследованиях применения эмтрицитабина у детей, дополнительно к нежелательным явлениям, наблюдаемым у взрослых пациентов, часто наблюдалась анемия (9.5%) и очень часто - гиперпигментация (31.8%).

Пожилые пациенты

Препарат Эвиплера не изучался у пациентов в возрасте старше 65 лет. Так как у пожилых пациентов часто отмечается снижение функции почек, следует соблюдать осторожность при назначении препарата Эвиплера таким пациентам.

Пациенты с нарушением функции почек

В связи с тем, что тенофовира дизопроксил может вызывать токсическое поражение почек, для всех пациентов с нарушением функции почек и принимающих препарат Эвиплера рекомендуется тщательный мониторинг функции почек.

Ко-инфекция ВИЧ/ВГВ или ВИЧ/ВГС

Профиль безопасности эмтрицитабина, рилпивирина гидрохлорида и тенофовира дизопроксила у пациентов с ко-инфекцией ВИЧ/ВГВ и ВИЧ/ВГС был схож с профилем безопасности, который наблюдался у пациентов, инфицированных ВИЧ без ко-инфекции. Тем не менее, как и ожидалось, повышение активности АЛТ и ACT у данной группы пациентов встречалось чаще, чем в общей популяции ВИЧ-инфицированных пациентов.

Обострение гепатита после отмены лечения

У пациентов с ВИЧ, ко-инфицированных вирусом гепатита В, после отмены терапии возникали клинические и лабораторные признаки гепатита.

Передозировка

Лечение

При возникновении передозировки состояние пациента должно тщательно контролироваться на предмет выявления признаков токсичности. Также, при необходимости, должна проводиться стандартная поддерживающая терапия, включающая наблюдение за клиническим состоянием, контроль основных показателей состояния организма и данных ЭКГ (длина интервала QT).

Специфического антидота нет. До 30% дозы эмтрицитабина и примерно 10% дозы тенофовира может быть выведено из организма с помощью гемодиализа. Нет данных о возможности выведения эмтрицитабина или тенофовира из организма с помощью перитонеального диализа. Поскольку рилпивирин характеризуется высокой связывающей способностью с белками плазмы крови, диализ в случае передозировки неэффективен.

Лекарственное взаимодействие

Поскольку в препарате Эвиплера содержится эмтрицитабин, рилпивирина гидрохлорид и тенофовира дизопроксила фумарат, все случаи лекарственного взаимодействия, выявленные для этих активных веществ или их комбинаций, могут возникать при применении препарата Эвиплера. Исследования лекарственного взаимодействия с этими препаратами проводились только у взрослых пациентов.

Рилпивирин метаболизируется, главным образом, с помощью изофермента Р450 (CYP3A). Поэтому лекарственные препараты, индуцирующие или ингибирующие активность изофермента CYP3A, могут влиять на клиренс рилпивирина.

Препараты, противопоказанные для совместного применения

Наблюдалось снижение концентрации рилпивирина в плазме при одновременном применении препарата Эвиплера и лекарственных веществ, индуцирующих активность изоферментов CYP3A, что может приводить к снижению терапевтического эффекта препарата Эвиплера.

Наблюдалось снижение концентрации рилпивирина в плазме при одновременном применении препарата Эвиплера с ингибиторами протоновой помпы (из-за повышения pH в желудке), что может приводить к снижению терапевтического эффекта препарата Эвиплера.

Препараты, совместное применение с которыми не рекомендуется

Не рекомендуется совместное применение препарата Эвиплера с препаратами, содержащими эмтрицитабин, тенофовира дизопроксил или тенофовира алафенамид. Не следует применять препарат Эвиплера совместно с рилпивирина гидрохлоридом, за исключением тех случаев, когда необходима коррекция дозы (например, при совместном приеме с рифабутином).

Препарат Эвиплера не следует применять одновременно с другими аналогами цитидина, например, с ламивудином. Препарат Эвиплера не следует назначать одновременно с адефовиром дипивоксилом.

Диданозин: одновременный прием препарата Эвиплера и диданозина не рекомендуется.

Лекарственные вещества, которые выводятся почками: поскольку эмтрицитабин и тенофовир в основном выводятся почками, совместное применение препарата Эвиплера с лекарственными веществами, снижающими функцию почек или конкурирующими за активную канальцевую секрецию (например, цидофовир), может повысить концентрацию в сыворотке эмтрицитабина, тенофовира и/или совместно назначаемых препаратов. Препарат Эвиплера не должен применяться одновременно с нефротоксичными лекарственными средствами, или вскоре после их отмены. К таким препаратам, наряду с другими, относятся аминогликозиды, амфотерицин В, фоскарнет, ганцикловир, пентамидин, ванкомицин, цидофовир или интерлейкин-2 (также называемый алдеслейкин).

Другие ННИОТ: не рекомендуется совместное применение препарата Эвиплера с другими ННИОТ.

Препараты, рекомендуемые для совместного применения с осторожностью

Ингибиторы изоферментов цитохрома Р450: при совместном применении препарата Эвиплера с лекарственными средствами, ингибирующими активность изофермента CYP3A, отмечалось повышение концентрации рилпивирина в плазме.

Препараты, удлиняющие интервал QT: препарат Эвиплера должен использоваться с осторожностью при совместном применении с лекарствами, известными своей способностью вызывать желудочковую тахикардию типа "пируэт". Имеется ограниченная информация относительно возможности фармакодинамического взаимодействия между рилпивирином и лекарственными средствами, удлиняющими интервал QTc на ЭКГ. В исследовании на здоровых добровольцах, применение сверхтерапевтических доз рилпивирина (75 мг 1 раз/сут и 300 мг 1 раз/сут) сопровождалось удлинением интервала QTc на ЭКГ.

Субстраты Р-гликопротеина: рилпивирин ингибирует активность Р-гликопротеина in vitro. В клиническом исследовании рилпивирин не оказывал значимого влияния на фармакокинетику дигоксина. Однако нельзя полностью исключать возможность повышения концентрации препаратов, транспортируемых Р-гликопротеином, которые более чувствительны к ингибированию Р-гликопротеина в кишечнике, например, дабигатрана.

Рилпивирин ингибирует активность транспортера МАТЕ-2К in vitro. Клиническая значимость данного эффекта неизвестна.

Другие виды взаимодействия

Взаимодействие между компонентами препарата Эвиплера и совместно применяемыми лекарственными препаратами описываются в таблице ниже (повышение концентрации препарата показано стрелкой "↑", снижение - "↓" и отсутствие изменения - "↔").

Взаимодействие между отдельными компонентами препарата Эвиплера и другими лекарственными средствами

Лекарственные препараты Воздействие на фармакокинетические параметры (AUC, Сmax, Cmin) других препаратов Рекомендации по одновременному приему с другими препаратами
Противовирусные препараты
Антиретровирусные средства
Нуклеозидные или нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ/Н(т)ИОТ)
Диданозин/Эмтрицитабин Взаимодействие не изучалось.
Диданозин (400 мг 1 раз/сут)/Рилпивирин1 Диданозин
AUC: ↑ 12%
Cmin: не применимо
Cmax: ↔
Рилпивирин
AUC: ↔
Cmin: ↔
Cmax: ↔
Одновременный прием препарата Эвиплера и диданозина не рекомендуется.
Диданозин/Тенофовира дизопроксил Одновременный прием тенофовира дизопроксила и диданозина приводит к 40-60% увеличению системного воздействия диданозина, что может привести к повышению риска нежелательных реакций, связанных с диданозином. Сообщалось о редких случаях развития панкреатита и лактатацидоза, иногда с летальным исходом.
Совместное применение тенофовира дизопроксила и диданозина в дозе 400 мг/сут связано со значимым снижением количества CD4 клеток, возможно вследствие внутриклеточного взаимодействия, повышающего концентрацию фосфорилированного (активного) диданозина. Совместное назначение сниженной дозы диданозина 250 мг с тенофовира дизопроксилом сопровождалось сообщениями о высокой частоте вирусологической неэффективности при использовании нескольких изучаемых комбинированных лекарственных форм для лечения ВИЧ-1-инфекции.
Ингибиторы протеазы (ИП) - усиленные низкой дозой ритонавира
Атазанавир/Ритонавир/Эмтрицитабин Взаимодействие не изучалось. Одновременный прием препарата Эвиплера с усиленными ритонавиром ИП вызывает повышение концентрации рилпивирина в плазме (ингибирование изоферментов CYP3A). Коррекция дозы не требуется.
Атазанавир/Ритонавир/Рилпивирин Взаимодействие не изучалось.
Атазанавир (300 мг 1 раз/сут)/Ритонавир (100 мг 1 раз/сут)/Тенофовира дизопроксил (245 мг 1 раз/сут) Атазанавир
AUC: ↓ 25%
Cmax: ↓ 28%
Cmin: ↓ 26%
Тенофовир
AUC: ↑ 37%
Cmax: ↑ 34%
Cmin: ↑ 29%
Дарунавир/Ритонавир/Эмтрицитабин Взаимодействие не изучалось.
Дарунавир (800 мг 1 раз/сут/Ритонавир (100 мг 1 раз/сут)/Рилпивирин1 Дарунавир
AUC: ↔
Cmin: ↓ 11%
Cmax: ↔
Рилпивирин
AUC: ↑ 130%
Cmin: ↑ 178%
Cmax: ↑ 79%
Дарунавир (300 мг 1 раз/сут)/Ритонавир (100 мг 1 раз/сут)/Тенофовира дизопроксил (245 мг 1 раз/сут) Дарунавир
AUC: ↔
Cmin: ↔
Тенофовир
AUC: ↑ 22%
Cmin: ↑ 37%
Лопинавир/Ритонавир/Эмтрицитабин Взаимодействие не изучалось.
Лопинавир (400 мг 2 раза/сут)/Ритонавир (100 мг 2 раза/сут)/Рилпивирин1 (мягкие капсулы) Лопинавир
AUC: ↔
Cmin: ↓ 11%
Cmax: ↔
Рилпивирин
AUC: ↑ 52%
Cmin: ↑ 74%
Cmax: ↑ 29%
Лопинавир (400 мг 2 раза/сут)/Ритонавир (100 мг 2 раза/сут)/Тенофовира дизопроксил (245 мг 1 раз/сут) Лопинавир
AUC: ↔
Cmax: ↔
Cmin: ↔
Тенофовир
AUC: ↑ 32%
Cmax: ↔
Cmin: ↑ 51%
Антагонисты рецептора CCR5
Маравирок/Эмтрицитабин Взаимодействие не изучалось. Не ожидается клинически значимого лекарственного взаимодействия.
Коррекция дозы не требуется.
Маравирок/Рилпивирин Взаимодействие не изучалось.
Маравирок (300 мг 2 раза/сут)/Тенофовира дизопроксил (245 мг 1 раз/сут) AUC: ↔
Cmax: ↔
Концентрация тенофовира не измерялась, взаимодействия не ожидается.
Ингибиторы интегразы
Ралтегравир/Эмтрицитабин Взаимодействие не изучалось. Не ожидается клинически значимого лекарственного взаимодействия.
Коррекция дозы не требуется.
Ралтегравир/Рилпивирин Ралтегравир
AUC: ↑ 9%
Cmin: ↑ 27%
Cmax: ↑ 10%
Рилпивирин
AUC: ↔
Cmin: ↔
Cmax: ↔
Ралтегравир (400 мг 2 раза/сут)/Тенофовира дизопроксил Ралтегравир
AUC: ↑ 49%
C12h: ↑ 3%
Cmax: ↑ 64%
(механизм взаимодействия неизвестен)
Тенофовир
AUC: ↓ 10%
C12h: ↓ 13%
Cmax: ↓ 23%
Другие противовирусные препараты
Ледипасвир/Софосбувир (90 мг/400 мг 1 раз/сут)/Эмтрицитабин/Рилпивирин/Тенофовира дизопроксил (200 мг мг/25 мг/245 мг 1 раз/сут) Ледипасвир
AUC: ↔
Cmax: ↔
Cmin: ↔
Софосбувир
AUC: ↔
Cmax: ↔
GS-3310074
AUC: ↔
Cmax: ↔
Cmin: ↔
Эмтрицитабин
AUC: ↔
Cmax: ↔
Cmin: ↔
Рилпивирин
AUC: ↔
Cmax: ↔
Cmin: ↔
Тенофовир
AUC: ↑ 40%
Cmax: ↔
Cmin: ↑ 91%
Коррекция дозы не рекомендуется.
Повышение концентрации тенофовира может увеличить вероятность развития побочных эффектов, связанных с применением тенофовира дизопроксила, включая нарушение функции почек. Следует тщательно наблюдать за функцией почек.
Софосбувир/Велпатасвир (400 мг/100 мг 1 раз/сут)/Эмтрицитабин/Рилпивирин/Тенофовира дизопроксил (200 мг/25 мг/245 мг 1 раз/сут) Софосбувир
AUC: ↔
Cmax: ↔
GS-3310074
AUC: ↔
Cmax: ↔
Cmin: ↔
Велпатасвир
AUC: ↔
Cmax: ↔
Cmin: ↔
Эмтрицитабин
AUC: ↔
Cmax: ↔
Cmin: ↔
Рилпивирин
AUC: ↔
Cmax: ↔
Cmin: ↔
Тенофовир
AUC: ↑ 40%
Cmax: ↑ 44%
Cmin: ↑ 84%
Коррекция дозы не рекомендуется.
Повышение концентрации тенофовира может увеличить вероятность развития побочных эффектов, связанных с применением тенофовира дизопроксила, включая нарушение функции почек. Следует тщательно наблюдать за функцией почек.
Софосбувир/Велпатасвир/Воксилапревир (400 мг/100 мг/100 мг+100 мг 1 раз/сут)5/Рилпивирин/Эмтрицитабин (25 мг/200 мг 1 раз/сут)6 Взаимодействие с препаратом Эвиплера не изучалось.
Ожидается:
Софосбувир
AUC: ↔
Cmax: ↔
GS-3310074
AUC: ↔
Cmax: ↔
Cmin: ↔
Велпатасвир
AUC: ↔
Cmax: ↔
Cmin: ↔
Воксилапревир
AUC: ↔
Cmax: ↔
Cmin: ↔
Рилпивирин
AUC: ↔
Cmax: ↔
Cmin: ↔
Эмтрицитабин
AUC: ↔
Cmax: ↔
Cmin: ↔
Тенофовир
AUC: ↑
Cmax: ↑
Cmin: ↑
Коррекция дозы не рекомендуется.
Повышение концентрации тенофовира может увеличить вероятность развития побочных эффектов, связанных с применением тенофовира дизопроксила, включая нарушение функции почек. Следует тщательно наблюдать за функцией почек.
Софосбувир/Эмтрицитабин Взаимодействие не изучалось. Коррекция дозы не требуется.
Софосбувир (400 мг 1 раз/сут)/Рилпивирин (25 мг 1 раз/сут) Софосбувир
AUC: ↔
Cmax: ↑ 21%
GS-3310074
AUC: ↔
Cmax: ↔
Рилпивирин
AUC: ↔
Cmax: ↔
Cmin: ↔
Софосбувир/Тенофовира дизопроксил Взаимодействие не изучалось.
Рибавирин/Тенофовира дизопроксил Рибавирин
AUC: ↔
Cmax: ↔
Cmin: не рассчитано
Коррекция дозы не требуется.
Симепревир (150 мг 1 раз/сут)/Рилпивирин (25 мг 1 раз/сут) Симепревир
AUC: ↔
Cmax: ↑ 10%
Cmin: ↔
Рилпивирин
AUC: ↔
Cmax: ↔
Cmin: ↑ 25%
Коррекция дозы не требуется.
Симепревир (150 мг 1 раз/сут)/Тенофовира дизопроксил (245 мг 1 раз/сут) Симепревир
AUC: ↓ 14%
Cmax: ↓15%
Cmin: ↓ 7%
Тенофовир
AUC: ↔
Cmax: ↑ 19%
Cmin: ↑ 24%
Противогерпетические препараты
Фамцикловир/Эмтрицитабин Фамцикловир
AUC: ↔
Cmax: ↔
Cmin: не рассчитано
Эмтрицитабин
AUC: ↔
Cmax: ↔
Cmin: не рассчитано
Коррекция дозы не требуется.
Противогрибковые препараты
Кетоконазол/Эмтрицитабин Взаимодействие не изучалось. Совместное использование препарата Эвиплера с азольными противогрибковыми препаратами может вызывать повышение концентрации рилпивирина в плазме (ингибирование изоферментов CYP3A).
При дозе 25 мг коррекция не требуется.
Кетоконазол (400 мг 1 раз/сут)/Рилпивирин1
Флуконазол2
Итраконазол2
Позаконазол2
Вориконазол2

Кетоконазол
AUC: ↓ 24%
Cmin: ↓ 66%
Cmax: ↔
Рилпивирин
AUC: ↑ 49%
Cmin: ↑ 76%
Cmax: ↑ 30%
Кетоконазол/Тенофовира дизопроксил Взаимодействие не изучалось.
Антимикобактериальные препараты
Рифабутин/Эмтрицитабин Взаимодействие не изучалось. При совместном применении препарата Эвиплера с рифабутином возможно развитие значимого снижения концентрации рилпивирина в плазме (индукция активности изофермента CYP3A). В случае необходимости совместного применения препарата Эвиплера и рифабутина рекомендуется дополнительно принимать 25 мг рилпивирина в день в течение всего периода совместного применения с рифабутином.
Рифабутин (300 мг 1 раз/сут)/Рилпивирин3 Рифабутин
AUC: ↔
Cmax: ↔
Cmin: ↔
25-О-дезацетил-рифабутин
AUC: ↔
Cmax: ↔
Cmin: ↔
Рифабутин (300 мг 1 раз/сут)/Рилпивирин (25 мг 1 раз/сут) Рилпивирин
AUC: ↓ 42%
Cmin: ↓ 48%
Cmax: ↓ 31%
Рифабутин (300 мг 1 раз/сут)/Рилпивирин (50 мг 1 раз/сут) Рилпивирин
AUC: ↑ 16%
Cmin: ↔
Cmax: ↑ 43%
(по сравнению с приемом 25 мг рилпивирина 1 раз/сут без каких-либо других препаратов)
Рифабутин/Тенофовира дизопроксил Взаимодействие не изучалось.
Рифампицин/Эмтрицитабин Взаимодействие не изучалось. Препарат Эвиплера не должен использоваться в комбинации с рифампицином, поскольку при сопутствующем применении вероятно развитие значимого снижения концентрации рилпивирина в плазме (индукция активности изофермента CYP3A). Это может привести к снижению терапевтической эффективности препарата Эвиплера.
Рифампицин (600 мг 1 раз/сут)/Рилпивирин1 Рифампицин
AUC: ↔
Cmin: не применимо
Cmax: ↔
25-дезацетил-рифампицин
AUC: ↓ 9%
Cmin: не применимо
Cmax: ↔
Рилпивирин
AUC: ↓ 80%
Cmin: ↓ 89%
Cmax: ↓ 69%
Рифампицин (600 мг 1 раз/сут)/Тенофовира дизопроксил (245 мг 1 раз/сут) Рифампицин
AUC: ↔
Cmax: ↔
Тенофовир
AUC: ↔
Cmax: ↔
Рифапентин2 Взаимодействие с компонентами препарата Эвиплера не изучалось. Препарат Эвиплера не должен использоваться в комбинации с рифапентином, поскольку при совместном применении вероятно развитие значимого снижения концентрации рилпивирина в плазме (индукция активности изофермента CYP3A). Это может привести к снижению терапевтической активности препарат Эвиплера.
Антибиотики группы макролидов
Кларитромицин
Эритромицин
Взаимодействие с каким-либо компонентом препарата Эвиплера не изучалось. Одновременный прием препарата Эвиплера с указанными макролидными антибиотиками может вызвать повышение концентрации рилпивирина в плазме (ингибирование активности изоферментов CYP3A).
Если имеется возможность, следует обсудить вопрос об использовании альтернативных препаратов, например, азитромицина.
Противосудорожные препараты
Карбамазепин
Окскарбазепин
Фенобарбитал
Фенитоин
Взаимодействие с каким-либо компонентом препарата Эвиплера не изучалось. Препарат Эвиплера не должен использоваться в комбинации с указанными противосудорожными препаратами, поскольку при совместном применении вероятно развитие значимого снижения концентрации рилпивирина в плазме (индукция активности изофермента CYP3A). Это может привести к снижению терапевтической эффективности препарата Эвиплера.
ГКС
Дексаметазон (системный, за исключением использования однократных доз) Взаимодействие с каким-либо компонентом препарата Эвиплера не изучалось. Препарат Эвиплера не должен использоваться в комбинации с системным дексаметазоном (за исключением однократной дозы), поскольку при совместном применении вероятно развитие значимого снижения концентрации рилпивирина в плазме (индукция активности изофермента CYP3A). Это может привести к снижению терапевтической эффективности препарата Эвиплера. Следует обсудить вопрос об использовании альтернативных препаратов, особенно при длительном лечении.
Ингибиторы протоновой помпы
Омепразол/Эмтрицитабин Взаимодействие не изучалось. Препарат Эвиплера не должен использоваться в комбинации с ингибиторами протоновой помпы, поскольку при совместном применении вероятно развитие значимого снижения концентрации рилпивирина в плазме (снижение всасывания, повышение pH желудка). Это может привести к снижению терапевтической эффективности препарата Эвиплера.
Омепразол (20 мг 1 раз/сут)/Рилпивирин1
Лансопразол2
Рабепразол2
Пантопразол2
Эзомепразол2
Омепразол
AUC: ↓ 14%
Cmin: не применимо
Cmax: ↓ 14%
Рилпивирин
AUC: ↓ 40%
Cmin: ↓ 33%
Cmax: ↓ 40%
Омепразол/Тенофовира дизопроксил Взаимодействие не изучалось.
Антагонисты гистаминовых H2-рецепторов
Фамотидин/Эмтрицитабин Взаимодействие не изучалось. Препарат Эвиплера должен использоваться с особой осторожностью в комбинации с антагонистами Н2-рецепторов, поскольку при совместном применении вероятно значительное снижение концентрации рилпивирина в плазме (снижение всасывания, повышение pH желудка). Должны использоваться только те антагонисты Н2-рецепторов, которые можно применять 1 раз/сут. Следует строго следить за схемой дозирования антагонистов Н2-рецепторов, которые должны назначаться, как минимум, за 12 ч до или через 4 ч после приема препарата Эвиплера.
Фамотидин (однократная доза 40 мг за 12 ч до приема рилпивирина)/Рилпивирин1
Циметидин2
Низатидин2
Ранитидин2
Рилпивирин
AUC: ↓ 9%
Cmin: не применимо
Cmax: ↔
Фамотидин (однократная доза 40 мг за 2 ч до приема рилпивирина)/Рилпивирин1 Рилпивирин
AUC: ↓ 76%
Cmin: не применимо
Cmax: ↓85%
Фамотидин (однократная доза 40 мг через 4 ч после приема рилпивирина)/Рилпивирин1 Рилпивирин
AUC: ↑ 13%
Cmin: не применимо
Cmax: ↑ 21%
Фамотидин/Тенофовира дизопроксил Взаимодействие не изучалось.
Антацидные средства
Антациды (например, гидроксид магния или алюминия, карбонат кальция) Взаимодействие с каким-либо компонентом препарата Эвиплера не изучалось. Препарат Эвиплера должен использоваться с осторожностью в комбинации с антацидами, поскольку при совместном применении вероятно значительное снижение концентрации рилпивирина в плазме (снижение всасывания, повышение pH желудка). Антациды должны назначаться минимум за 2 ч до или через 4 ч после приема препарата Эвиплера.
Наркотические анальгетики
Метадон/Эмтрицитабин Взаимодействие не изучалось. При одновременном приеме метадона и препарата Эвиплера коррекция дозы не требуется.
Однако рекомендуется наблюдать за клиническим состоянием пациента, поскольку некоторым больным может потребоваться коррекция поддерживающей дозы метадона.
Метадон (60-100 мг 1 раз/сут, индивидуализированная доза)/Рилпивирин R(-) метадон
AUC: ↓16%
Cmin: ↓ 22%
Cmax: ↓ 14%
Рилпивирин
AUC: ↔*
Cmin: ↔*
Cmax: ↔*
* На основании исторического контроля.
Метадон/Тенофовира дизопроксил Метадон
AUC: ↔
Cmax: ↔
Cmin: ↔
Тенофовир
AUC: ↔
Cmax: ↔
Cmin: ↔
Ненаркотические анальгетики
Парацетамол/Эмтрицитабин Взаимодействие не изучалось. Коррекции дозы не требуется.
Парацетамол (однократная доза 500 мг)/Рилпивирин1 Парацетамол
AUC: ↔
Cmin: не применимо
Cmax: ↔
Рилпивирин
AUC: ↔
Cmin: ↑ 26%
Cmax: ↔
Парацетамол/Тенофовира дизопроксил Взаимодействие не изучалось.
Пероральные контрацептивы
Этинилэстрадиол/Норэтиндрон/Эмтрицитабин Взаимодействие не изучалось. Коррекции дозы не требуется.
Этинилэстрадиол (0.035 мг 1 раз/сут)/Рилпивирин
Норэтиндрон (1 мг 1 раз/сут)/Рилпивирин
Этинилэстрадиол
AUC: ↔
Cmin: ↔
Cmax: ↑ 17%
Норэтиндрон
AUC: ↔
Cmax: ↔
Cmin: ↔
Рилпивирин
AUC: ↔*
Cmin: ↔*
Cmax: ↔*
* На основании исторического контроля.
Этинилэстрадиол/Норэтиндрон/Тенофовира дизопроксил Этинилэстрадиол
AUC: ↔
Cmax: ↔
Тенофовир
AUC: ↔
Cmax: ↔
Норгестимат/Этинилэстрадиол/Тенофовира дизопроксил Норгестимат
AUC: ↔
Cmax: ↔
Cmin: не рассчитано
Этинилэстрадиол
AUC: ↔
Cmax: ↔
Cmin: ↔
Коррекции дозы не требуется.
Антиаритмические препараты
Дигоксин/Эмтрицитабин Взаимодействие не изучалось. Коррекция дозы не требуется.
Дигоксин/Рилпивирин Дигоксин
AUC: ↔
Cmin: не применимо
Cmax: ↔
Дигоксин/Тенофовира дизопроксил Взаимодействие не изучалось.
Антикоагулянты
Дабигатрана этексилат Взаимодействие с каким-либо компонентом препарата Эвиплера не изучалось. Дабигатран следует с осторожностью назначать вместе с препаратом Эвиплера, поскольку предполагается повышение концентрации дабигатрана в плазме крови (ингибирование Р-гликопротеина в кишечнике).
Иммунодепрессанты
Такролимус/Тенофовира дизопроксил/Эмтрицитабин Такролимус
AUC: ↔
Cmax: ↔
Cmin: не рассчитано
Эмтрицитабин
AUC: ↔
Cmax: ↔
Cmin: не рассчитано
Тенофовир
AUC: ↔
Cmax: ↔
Cmin: не рассчитано
Коррекция дозы не требуется.
Гипогликемические средства
Метформин/Эмтрицитабин Взаимодействие не изучалось. Коррекция дозы не требуется.
Метформин (однократная доза 850 мг)/Рилпивирин Метформин
AUC: ↔
Cmin: не применимо
Cmax: ↔
Метформин/Тенофовира дизопроксил Взаимодействие не изучалось.
Лекарственные препараты растительного происхождения
Зверобой продырявленный (Hypericum perforatum) Не проводилось исследований взаимодействия ни с одним из активных компонентов препарата Эвиплера. Препарат Эвиплера не должен применяться в комбинации с препаратами, содержащими Зверобой продырявленный, поскольку при совместном назначении вероятно значительное снижение концентрации рилпивирина в плазме. Это может привести к снижению терапевтической эффективности препарата Эвиплера.
Ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы
Аторвастатин/Эмтрицитабин Взаимодействие не изучалось. Коррекция дозы не требуется.
Аторвастатин (40 мг 1 раз/сут)/Рилпивирин Аторвастатин
AUC: ↔
Cmin: ↓ 15%
Cmax: ↑ 35%
Рилпивирин
AUC: ↔
Cmin: ↔
Cmax: ↓ 9%
Аторвастатин/Тенофовира дизопроксил Взаимодействие не изучалось.
Ингибиторы ФДЭ5
Силденафил/Эмтрицитабин Взаимодействие не изучалось. Коррекция дозы не требуется.
Силденафил (однократная доза 50 мг)/Рилпивирин1
Варденафил2
Тадалафил2
Силденафил
AUC: ↔
Cmin: не применимо
Cmax: ↔
Рилпивирин
AUC: ↔
Cmax: ↔
Cmin: ↔
Силденафил/Тенофовира дизопроксил Взаимодействие не изучалось.

1 В исследовании лекарственного взаимодействия использовалась доза, превышавшая рекомендованную для оценки максимального эффекта рилпивирина гидрохлорида на концентрацию совместно назначаемого лекарственного препарата. Указания по дозированию применимы к рекомендованной дозе рилпивирина 25 мг 1 раз/сут.

2 Препараты одного класса, у которых можно прогнозировать похожее лекарственное взаимодействие.

3 В исследовании лекарственного взаимодействия использовалась доза, превышавшая рекомендованную для оценки максимального эффекта рилпивирина гидрохлорида на концентрацию совместно назначаемого лекарственного препарата.

4 Преобладающий циркулирующий метаболит софосбувира.

5 Исследование проводилось с добавлением 100 мг воксилапревира, чтобы достичь концентрации воксилапревира, ожидаемой у ВИЧ-инфицированных пациентов.

6 Исследование проводилось с фиксированной комбинацией эмтрицитабин/рилпивирин/тенофовира алафенамид.

Особые указания

Пациенты должны быть предупреждены, что современные антиретровирусные препараты не излечивают от ВИЧ-инфекции, а также нельзя предупредить заражение ВИЧ-инфекцией через кровь или посредством полового контакта. Следует принимать необходимые меры предосторожности для предотвращения заражения ВИЧ-инфекцией.

Вирусологическая неэффективность терапии и развитие резистентности

Препарат Эвиплера не оценивался у пациентов, имевших в анамнезе вирусологическую неэффективность при терапии каким-либо антиретровирусным средством. Нет достаточных данных, обосновывающих использование препарата Эвиплера у пациентов с предыдущей неэффективностью препаратов класса ННИОТ. Перед началом терапии препаратом Эвиплера следует провести тест на резистентность и/или оценить исторические данные по резистентности.

У участников двух исследований фазы III, получавших эмтрицитабин + тенофовира дизопроксил в комбинации с рилпивирином с РНК ВИЧ-1 свыше 100000 копий/мл в течение 96 недель на момент начала терапии чаще отмечалось отсутствие вирусологического ответа (в 17.6% случаев при использовании рилпивирина и в 7.6% случаев при использовании эфавиренза), по сравнению с пациентами, у которых на момент начала терапии показатели РНК ВИЧ-1 были не более 100000 копий/мл (в 5.9% случаев при использовании рилпивирина и в 2.4% случаев при использовании эфавиренза). Отсутствие вирусологического ответа наблюдалось у пациентов, принимавших эмтрицитабин + тенофовира дизопроксил в комбинации с рилпивирином на 48 и 96 неделе в 9.5% и 11.5% случаев, соответственно, и в 4.2% и 5.1% случаев при использовании комбинации эмтрицитабин + тенофовира дизопроксил с эфавирензом. Разница в количестве новых случаев отсутствия вирусологического ответа при анализе с 48 по 96 неделю между группами, получавшими рилпивирин или эфавиренз, была статистически незначимой. Наблюдаемая вирусологическая неэффективность у пациентов с показателями РНК ВИЧ-1 свыше 100000 копий/мл на момент начала терапии при лечении комбинацией эмтрицитабин + тенофовира дизопроксил и рилпивирин приводила к более высокой частоте формирования резистентности к препаратам класса ННИОТ. У пациентов с наблюдаемой вирусологической неудачей терапии рилпивирином, чаще развивалась резистентность к ламивудину/эмтрицитабину, по сравнению с пациентами с наблюдаемой вирусологической неэффективностью, получавшими препарат эфавиренз.

Влияние на сердечно-сосудистую систему

Назначение рилпивирина в сверхтерапевтических дозах (75 мг и 300 мг 1 раз/сут), сопровождается удлинением интервала QTc на ЭКГ. Использование рекомендованной дозы рилпивирина 25 мг 1 раз/сут не сопровождается клинически значимым влиянием на длину интервала QTc. Препарат Эвиплера должен использоваться с осторожностью при совместном применении с препаратами, известными своей способностью вызывать желудочковую тахикардию типа "пируэт".

Совместное назначение с другими лекарственными препаратами

Препарат Эвиплера не должен назначаться совместно с другими лекарственными средствами, содержащими эмтрицитабин, тенофовира дизопроксил, тенофовира алафенамид или другие аналоги цитидина, например, ламивудин. Препарат Эвиплера не следует применять одновременно с адефовира дипивоксилом. Препарат Эвиплера не следует применять совместно с рилпивирина гидрохлоридом, за исключением тех случаев, когда необходима коррекция дозы (например, при совместном приеме с рифабутином).

Совместное назначение препарата Эвиплера и диданозина

Совместное назначение этих препаратов не рекомендуется, поскольку системное воздействие диданозина значимо повышается после совместного применения с тенофовира дизопроксилом, что может повысить риск развития побочных реакций, связанных с диданозином. Сообщалось о редких случаях развития панкреатита и лактатацидоза, иногда с летальным исходом.

Нарушение функции почек

Препарат Эвиплера не рекомендуется назначать пациентам с нарушением функции почек средней или тяжелой степени (КК <50 мл/мин). Данным пациентам требуется коррекция интервала режима дозирования эмтрицитабина и тенофовира дизопроксила, что не может быть осуществлено при использовании комбинированного препарата. Препарат Эвиплера не должен приниматься совместно с нефротоксичными лекарственными средствами или вскоре после их отмены. В случае, если совместного назначения препарата Эвиплера и нефротоксичных лекарственных средств нельзя избежать, следует еженедельно контролировать функцию почек.

У пациентов с риском развития нарушения функции почек сообщалось о случаях острой почечной недостаточности при использовании тенофовира дизопроксила совместно с высокими дозами или несколькими НПВС. В случае, если препарат Эвиплера используется совместно с НПВС, требуется тщательный мониторинг функции почек.

При использовании в клинической практике тенофовира дизопроксила сообщалось о нарушении функции почек, почечной недостаточности, повышении концентрации креатинина, гипофосфатемии и проксимальной тубулопатии (включая синдром Фанкони). Рекомендуется оценивать КК у всех пациентов до начала лечения препаратом Эвиплера, а также оценивать функцию почек (КК и концентрацию фосфатов в плазме) через 2-4 недели и через 3 месяца после начала применения препарата, а затем каждые 3-6 месяцев у пациентов без факторов риска развития нарушения функции почек. У пациентов с риском развития нарушения функции почек следует чаще контролировать функцию почек.

Если у какого-либо пациента, получающего препарат Эвиплера, концентрация фосфатов в сыворотке составляет <1.5 мг/дл (0.48 ммоль/л) или КК снижен до <50 мл/мин, функция почек должна оцениваться повторно в течение одной недели, включая определение концентраций глюкозы и калия в крови и глюкозы в моче. Поскольку препарат Эвиплера является комбинированным лекарственным средством, и интервалы дозирования его отдельных компонентов не могут быть изменены, лечение препаратом Эвиплера следует прекращать у пациентов с подтвержденным снижением КК до <50 мл/мин или снижением концентрации фосфатов в сыворотке <1.0 мг/дл (0.32 ммоль/л). Также следует рассмотреть прекращение терапии препаратом Эвиплера в случае прогрессирующего снижения функции почек, если не выявлено другой причины. Если показана отмена одного из компонентов препарата Эвиплера или необходима коррекция дозы, можно использовать имеющиеся на рынке отдельные лекарственные формы эмтрицитабина, рилпивирина гидрохлорида и тенофовира дизопроксила.

Влияние на костную ткань

В двух исследованиях фазы III с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДРА) исследовался эффект рилпивирина по сравнению с контрольной группой, в целом и по фоновому режиму, на изменения минеральной плотности костной ткани (МПКТ) и содержания минералов в костной ткани (СМКТ) на 48 и 96 неделях терапии. С помощью ДРА было выявлено небольшое, но статистически значимое снижение МПКТ и СМКТ на 48 и 96 неделях, как в группе рилпивирина, так и в контрольной группе, по сравнению с исходным значением. Изменение уровня МПКТ и СМКТ по сравнению с исходным уровнем оказалось одинаковым для группы рилпивирина и контрольной группы как в общей популяции, так и у пациентов, принимавших комбинации, включавшие тенофовира дизопроксила фумарат.

В контролируемом 144-недельном клиническом исследовании сравнения тенофовира дизопроксила со ставудином в комбинации с ламивудином и эфавирензом у пациентов, ранее не принимавших антиретровирусную терапию, в обеих группах наблюдалось небольшое снижение МПКТ в бедренной кости и костях позвоночника. Снижение МПКТ в позвоночнике и изменение уровня биомаркеров костной ткани на 144 неделе в сравнении с исходным значением было значительно выше у пациентов, получавших лечение тенофовира дизопроксилом. Снижение МПКТ в бедренной кости в этой группе было значительно выше до 96 недели, однако не отмечалось повышения риска переломов или признаков клинически значимых костных нарушений после 144 недели.

В других исследованиях (проспективных с использованием метода поперечных срезов), наибольшее снижение МПКТ наблюдалось у пациентов, получавших тенофовира дизопроксил как часть терапии, содержащей усиленный ингибитор протеазы. У пациентов с остеопорозом следует рассмотреть альтернативные режимы терапии в связи с высоким риском переломов.

Костные нарушения (иногда способствующие развитию переломов) могут быть связаны с проксимальной почечной тубулопатией. При подозрении на наличие костных нарушений следует обратиться за соответствующей консультацией к врачу-специалисту.

Пациенты с ВИЧ и сопутствующей инфекцией, вызванной вирусом гепатита В или С

У пациентов с хроническим гепатитом В или С, получающих антиретровирусную терапию, отмечается повышенный риск развития тяжелых и потенциально смертельных нежелательных реакций, связанных с нарушением функции печени.

Для выбора оптимального метода лечения пациентов с ВИЧ-инфекцией и сопутствующим гепатитом В врачи должны обращаться к современным руководствам по лечению ВИЧ-инфекции.

При одновременном назначении препаратов для лечения гепатита В или С см. также инструкции по применению этих препаратов.

Безопасность и эффективность препарата Эвиплера при лечении хронического гепатита В не оценивалась. Эмтрицитабин и тенофовир по отдельности и в комбинации демонстрировали активность в отношении вируса гепатита В в фармакодинамических исследованиях.

При отмене препарата Эвиплера у пациентов с ВИЧ-инфекцией и сопутствующим гепатитом В может возникнуть тяжелое обострение гепатита. Клинические и лабораторные показатели пациентов с ВИЧ-инфекцией и сопутствующим гепатитом В, у которых был отменен препарат Эвиплера, следует тщательно контролировать как минимум в течение нескольких месяцев после прекращения лечения. В подобных случаях может быть обосновано возобновление лечения гепатита В. У пациентов с тяжелым заболеванием печени или циррозом не рекомендуется прекращать терапию, поскольку обострение гепатита после отмены препарата может привести к декомпенсации.

Заболевания печени

Безопасность и эффективность препарата Эвиплера у пациентов со значимыми фоновыми заболеваниями печени не оценивались. У пациентов с недостаточностью функции печени фармакокинетика эмтрицитабина не изучалась. Эмтрицитабин не подвергается существенному метаболизму ферментами печени, поэтому наличие недостаточности функции печени не должно существенно влиять на активность препарата. Пациентам с недостаточностью функции печени легкой или средней степени (класс А и В по шкале Чайлд-Пью) не требуется коррекция дозы рилпивирина гидрохлорида. Применение рилпивирина гидрохлорида не изучалось у пациентов с тяжелой недостаточностью функции печени (класс С по шкале Чайлд-Пью). Изучение фармакокинетики тенофовира у пациентов с недостаточностью функции печени показало, что коррекция дозы у этих пациентов не требуется.

Маловероятно, что пациентам с недостаточностью функции печени легкой и средней степени может потребоваться коррекция дозы препарата Эвиплера. Препарат Эвиплера должен использоваться с осторожностью у пациентов с недостаточностью функции печени средней степени (класс В по шкале Чайлд-Пью) и противопоказан для назначения больным с недостаточностью функции печени тяжелой степени (класс С по шкале Чайлд-Пью).

У пациентов с нарушением функции печени в анамнезе, включая хронический активный гепатит, также отмечается повышенная частота нарушений функции печени во время комбинированной антиретровирусной терапии. Эти больные должны находиться под тщательным наблюдением в соответствии со стандартной практикой. Если у таких пациентов имеются признаки ухудшения заболевания печени, следует рассмотреть вопрос о приостановлении или отмене лечения.

Серьезные кожные реакции

В постмаркетинговом периоде применения препарата Эвиплера сообщалось о случаях возникновения серьезных кожных реакций с системными симптомами, такими как сыпь в сочетании с лихорадкой, буллезное поражение, конъюнктивит, ангионевротический отек, повышение уровня ферментов печени и/или эозинофилия. Эти симптомы прекращались после отмены препарата Эвиплера. В случае появления серьезных реакций со стороны кожи и/или слизистых оболочек следует немедленно отменить препарат Эвиплера и начать соответствующую терапию.

Вес и метаболические параметры

У пациентов, получающих антиретровирусную терапию, может наблюдаться увеличение массы тела, а также повышение уровня липидов и глюкозы крови. Такие изменения могут быть частично связаны с контролем заболевания и образом жизни. В некоторых случаях было доказано, что повышение уровня липидов крови связано с последствиями лечения, однако не было доказано, что увеличение массы тела как-то связано с проведением антиретровирусной терапии. Для мониторинга уровня липидов и глюкозы крови необходимо следовать соответствующим рекомендациям по лечению пациентов с ВИЧ-инфекцией. Нарушения липидного обмена необходимо лечить соответствующими препаратами.

Митохондриальные нарушения при использовании in utero

Аналоги нуклеозидов и нуклеотидов способны влиять на функцию митохондрий в различной степени. Это наиболее характерно для ставудина, диданозина и зидовудина. Сообщалось о развитии митохондриальных нарушений у ВИЧ-негативных новорожденных, подвергшихся воздействию аналогов нуклеозидов in utero и/или постнатально, преимущественно это наблюдалось при использовании схем, содержащих зидовудин. Среди основных зарегистрированных побочных реакций отмечаются гематологические нарушения (анемия, нейтропения) и метаболические нарушения (гиперлактатемия, гиперлипаземия). Эти изменения часто имеют преходящий характер. Были зарегистрированы некоторые отдаленные неврологические нарушения (гипертония, судороги, поведенческие нарушения). В настоящее время неизвестно, являются ли эти неврологические нарушения преходящими или постоянными. Эти данные должны приниматься во внимание у всех детей, подвергшихся воздействию аналогов нуклеозидов или нуклеотидов in utero в случае проявления серьезных клинических нарушений неизвестной этиологии, особенно неврологических нарушений. Эти данные не влияют на актуальные национальные рекомендации по использованию антиретровирусной терапии у беременных женщин для предотвращения вертикальной передачи ВИЧ.

Синдром восстановления иммунитета

С началом антиретровирусной терапии у ВИЧ-инфицированных пациентов с тяжелым иммунодефицитом может развиться воспалительный ответ на наличие бессимптомных оппортунистических инфекций в виде появления или обострения симптомов заболевания, ранее протекавшего бессимптомно. Обычно такие реакции наблюдаются в течение первых недель или месяцев после начала лечения. Примерами могут служить цитомегаловирусный ретинит, генерализованные и/или очаговые микобактериальные инфекции и пневмоцистная пневмония. Следует оценить любые симптомы воспаления и, в случае необходимости, своевременно назначить лечение.

Аутоиммунные заболевания (такие как болезнь Грейвса) также отмечались при возникновении воспалительного синдрома восстановления иммунитета. Однако время до начала заболевания может варьироваться, и такие заболевания могут начинаться спустя месяцы после начала терапии.

Остеонекроз

Хотя этиология остеонекроза считается многофакторной (включая использование ГКС, употребление алкоголя, наличие тяжелой иммуносупрессии, более высокий ИМТ), случаи остеонекроза регистрировались особенно часто у пациентов с прогрессирующей ВИЧ-инфекцией и/или при длительном воздействии комбинированной антиретровирусной терапии. Пациентам следует рекомендовать обращаться за консультацией к врачу при появлении ломоты или боли в суставах, скованности в суставах или затруднении в движениях.

Пожилые пациенты

Препарат Эвиплера не изучался у пациентов старше 65 лет. У пожилых пациентов отмечается большая вероятность наличия сниженной функции почек, поэтому препарат должен назначаться с осторожностью в этой группе пациентов.

Беременность

При приеме 25 мг рилпивирина 1 раз/сут во время беременности наблюдалось снижение концентрации рилпивирина в плазме. В исследованиях фазы III снижение концентрации рилпивирина, схожее с таковым во время беременности, сопровождалось повышением риска вирусологической неудачи, в связи с чем следует вести тщательный мониторинг вирусной нагрузки. Может быть рассмотрен переход на другую схему антиретровирусной терапии.

Информация о некоторых вспомогательных веществах, входящих в состав препарата Эвиплера

В препарате Эвиплера содержится лактозы моногидрат, поэтому пациентам с дефицитом лактазы, непереносимостью лактозы или с глюкозно-галактозной мальабсорбцией противопоказано принимать данный препарат.

В препарате Эвиплера содержится краситель, называемый алюминиевый лак "желтый солнечный закат" (Е110), который может вызывать аллергические реакции у некоторых пациентов.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

Препарат Эвиплера не влияет или оказывает незначительное воздействие на способность управления транспортом и работу с механизмами. Исследований по изучению влияния препарата на способность управления транспортом и работу с механизмами не проводилось. Однако пациентов следует проинформировать о возможности возникновения усталости, головокружения и сонливости во время лечения препаратом Эвиплера. Это должно учитываться при оценке способности больного управлять транспортом и работать с механизмами. При появлении описанных нежелательных явлений следует воздержаться от выполнения указанных видов деятельности.

Беременность и лактация

Женщины с детородным потенциалом/контрацепция у мужчин и женщин

Применение препарата Эвиплера должно сопровождаться использованием эффективной контрацепции.

Беременность

Достаточных и хорошо контролируемых исследований применения препарата Эвиплера или его компонентов у беременных женщин нет. Небольшое количество данных (от 300 до 1000 исходов беременности) демонстрирует отсутствие врожденных пороков развития плода или фетальной/неонатальной токсичности при применении рилпивирина у беременных женщин. Во время беременности было отмечено снижение концентрации рилпивирина, таким образом, вирусная нагрузка должна контролироваться более тщательно. Большое количество данных у беременных женщин (более 1000 исходов беременности) указывает на отсутствие врожденных пороков развития плода или фетальной/неонатальной токсичности при использовании эмтрицитабина и тенофовира дизопроксила.

Исследования у животных не выявили прямых или косвенных вредных эффектов, связанных с репродуктивной токсичностью компонентов препарата Эвиплера.

Применение препарата Эвиплера во время беременности может быть рассмотрено, если это необходимо.

Период грудного вскармливания

Эмтрицитабин и тенофовира дизопроксил выделяются с грудным молоком у женщин. Данных об экскреции рилпивирина с грудным молоком у женщин не имеется. Рилпивирин выделяется с грудным молоком у крыс.

Не имеется достаточных данных о влиянии препарата Эвиплера на новорожденных/детей.

В связи с риском передачи ВИЧ и возможностью развития нежелательных реакций у новорожденных, находящихся на грудном вскармливании, женщинам следует отказаться от грудного вскармливания, если они применяют препарат Эвиплера.

Фертильность

Нет доступных данных о влиянии препарата Эвиплера на фертильность. Исследования у животных не выявили вредных эффектов эмтрицитабина, рилпивирина гидрохлорида или тенофовира дизопроксила на фертильность.

Применение в детском возрасте

Противопоказано применение препарата в детском возрасте до 12 лет.

При нарушениях функции почек

С осторожностью следует назначать препарат пациентам с нарушением функции почек средней и тяжелой степени (КК <50 мл/мин).

При нарушениях функции печени

Противопоказано применение препарата при нарушении функции печени тяжелой степени (класс С по Чайлд-Пью).

С осторожностью следует назначать препарат при нарушении функции печени средней степени (класс В по шкале Чайлд-Пью).

Применение в пожилом возрасте

С осторожностью следует применять препарат пациентам в возрасте старше 65 лет.

Условия отпуска из аптек

Препарат отпускается по рецепту.

CP-254323

Условия и сроки хранения

Препарат следует хранить в оригинальной упаковке, в недоступном для детей месте при температуре не выше 30°С. Срок годности - 3 года. Не применять после истечения срока годности.

Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.