Вам куда? — В морг: правда и мифы о работе патологоанатома

Я нерешительно переступаю порог отделения и заглядываю в один из кабинетов: чистое помещение, современное оборудование, молодые лаборантки. Одна из них провожает меня к заведующему патологоанатомическим отделением РДКБ — Дмитрию Рогожину.

«Давайте я сразу вам все покажу, чтобы вы поняли, что у нас тут происходит», — говорит он. Заведующий проводит меня по всем кабинетам, и я нигде не нахожу тела в формалине — только стекла, пробирки, микроскопы и небольшие, специальным способом обработанные образцы тканей пациентов.

«Вы, наверно, заметили, что у нас тут нет секционного зала для вскрытия тел. Дело в том, что смертность в больнице невысокая — если докторам не удалось спасти больного, его тело отправится на исследование в другую клинику.

К нам в клинику отправляют детей со всей страны, а иногда и из бывших стран СНГ — чаще самые сложные случаи, с которыми не удалось разобраться в регионах».

Дмитрий Рогожин рассказывает, как проходит работа в его отделении. Сначала к патологоанатомам поступает образец ткани, взятый у пациента во время биопсии, — его предстоит тщательно исследовать. Образцы материала маркируют, чтобы не перепутать с другими. Затем фрагмент ткани проходит несколько специальных этапов обработки (гистологическая проводка) и заливается в специальный парафин. Из полученного блока делают тончайшие срезы. Каждый кладут на отдельное стекло и используют для диагностики — например, окрашивают специальными растворами разных цветов, которые позволяют выделить определенные клеточные структуры.

Взяв материал от одного пациента, патологоанатом может сделать до 30–50 гистологических препаратов (стекол) — все их он должен рассмотреть под микроскопом и тщательно описать. Время от времени все врачи отделения собираются на консилиум, чтобы совместно изучить и обсудить готовые препараты.

«Пока что в процессе обсуждения мы все смотрим в один многоголовый микроскоп, но это может вскоре измениться. В некоторых отделениях патологии за рубежом (в США, Нидерландах и других странах) кабинет патологоанатома больше похож на кабину самолета. Патолог сидит не перед микроскопом, а за специальными мониторами, на которых — оцифрованные изображения гистологических препаратов, и „по одному клику“ может посоветоваться с коллегами не только из соседнего кабинета или клиники, но и из других стран.

Мы в РДКБ уже не первый год пользуемся подобными технологиями. Это особенно удобно, когда есть необходимость проконсультироваться с коллегами из другой специализированной клиники — достаточно отправить им соответствующую ссылку в системе. Уже через 15-30 минут мы можем получить ответ или обсудить дальнейшие шаги, необходимые для постановки правильного диагноза. Представляете, что было бы, если бы пришлось отправлять в немецкую клинику образец ткани пациента?»

А еще современным патологоанатомам помогает искусственный интеллект. Сегодня создаются нейросети, которые позволяют распознавать различные заболевания. Представьте: врач-патолог сталкивается с редким заболеванием, которое никогда раньше не видел. Как ему понять, что это? Нейросеть найдет в базе данных похожий случай и даст подсказку.

Оказывается, современный патологоанатом сильно отличается от стереотипных представлений. Я думала, что эту специальность выбирают мрачные и интровертные люди, которые предпочитают мертвых людей живым. Помните анекдот: «Хорошо быть патологоанатомом — пациенты никогда не жалуются»?

Но Дмитрий Рогожин досадливо морщится, когда я рассказываю ему эту шутку.

На самом деле, я выбрал специальность патологоанатома, потому что мне нравится решать аналитические задачи. Исследовать образец ткани, изучить историю болезни и рентгеновские снимки, сопоставить все факты и выдать диагноз — это же работа, практически похожая на детективную!

Раньше врачи-патологи были некой отдельной кастой — они работали в моргах и лабораториях и даже не общались с пациентами. Сегодня все иначе — патологоанатом стал полноценной частью врачебной команды».

В пример Дмитрий приводит один из недавних случаев из своей клинической практики. В больницу поступил ребенок трех лет — у него были странные образования на костях, возникающие после незначительных бытовых травм во время игры. Врачи предполагали остеосаркому — злокачественную опухоль костной ткани. Но был повод усомниться в диагнозе, так как данный вид злокачественной опухоли редко встречается в таком возрасте.

Врачи выполнили диагностическую биопсию — у ребенка взяли образец костного образования. Оказалось, это действительно не онкологическое заболевание. Тогда что же? Дмитрий Рогожин предположил, что это несовершенный остеогенез — редкое нарушение, которое еще называют «болезнь хрустального человека». Кости такого пациента настолько хрупкие, что постоянно ломаются, а затем не могут правильно срастись — и на месте перелома образуются большие костные мозоли, похожие на опухоли.
Есть много форм этого заболевания. При большинстве из них у больных есть и другие признаки, кроме хрупкости костей, — голубые склеры глаз и нарушение формирования зубов.

 «Когда я нашел в литературе эти признаки, я тут же вместе с другими докторами побежал смотреть на ребенка. Но меня постигло разочарование: глаза и зубы у пациента были самые обыкновенные. Мы снова зашли в тупик.

Пришлось проанализировать много статей, прежде чем я нашел упоминание, что только при пятом типе несовершенного остеогенеза не страдают склеры и зубы — зато при этом типе болезни пациент не может в полном объеме совершать вращательные движения в предплечьях из-за отложения солей кальция и деформации костей. Мы сделали ребенку рентген, и наконец наша гипотеза подтвердилась.

Потом мы провели специальный анализ, нашли генетическую мутацию, которая вызывает болезнь, и поставили окончательный диагноз. Кстати, он очень редкий — за последнее десятилетие в России зарегистрировано всего несколько случаев. Сейчас ребенок наблюдается и лечится в специализированной клинике».

Конечно, заведующий отделением патологической анатомии РДКБ не сразу пришел к такой захватывающей работе. После того, как в 2000 году Дмитрий Рогожин окончил Ижевскую государственную медицинскую академию, ему пришлось и лечить детей от лейкозов (в клинической ординатуре по педиатрии), и исследовать аппендиксы, и заниматься вскрытиями.

«В силу определенных причин я не мог сразу получить специализацию по патологической анатомии, хотя заинтересовался этой профессией еще на третьем курсе. У нас был очень хороший преподаватель по курсу патанатомии, и я уже тогда понял, что работа в патологии — это про захватывающий анализ данных, а не про вскрытия.

Но так как я учился на педиатрическом факультете, сначала пришлось пройти ординатуру по педиатрии, а потом уже получить дополнительную специализацию по патологической анатомии в Москве.

Когда я был ординатором, мне приходилось лечить детей с онкологической патологией. Была одна пациентка с тяжелой формой лейкоза, которую не удалось спасти. Уже потом, когда я стал врачом-патологом, мне не раз приходилось совершать вскрытия. Так вот: потерять свою пациентку и ехать на вскрытие, общаться там с патологоанатомом оказалось намного труднее, чем самому быть в роли патологоанатома».

Чем больше Дмитрий Рогожин рассказывает про свою профессию, тем четче я понимаю, что она не про мертвых, она — про живых. Да, патологоанатомы проводят вскрытия — но это тоже делается на благо тех, кто еще жив. Например, есть комиссия по изучению летальных исходов: ее задача — разобраться, что пошло не так, и можно ли будет спасти пациента в следующем подобном случае. Не для того, чтобы кого-то наказать, а для того, чтобы двигать медицину вперед. Кстати, патологоанатомов часто путают с судмедэкспертами — вот у последних цель как раз в том, чтобы ответить на вопросы следствия и найти виновных.

«Я работаю патологоанатомом уже 15 лет, и за этот срок многое изменилось: появилось новое технологичное оборудование, мы стали больше работать в связке с другими врачами как одна команда, постепенно в медицинскую практику внедряются элементы искусственного интеллекта.

Я не боюсь, что компьютер заменит человека в нашей профессии. Я думаю, что искусственный интеллект станет системой, которая поможет нам принимать правильные диагностические решения. Но все же патологоанатом — это незаменимый человек: именно он выносит окончательный вердикт о том, что с человеком не так, и помогает другим врачам определиться с тактикой лечения», — говорит напоследок врач.