Кома: между жизнью и смертью

Комой называется угрожающее жизни состояние, сопровождающееся потерей сознания, частичным или полным исчезновением рефлексов, нарушениями дыхания, сердцебиения, регуляции температуры тела.  Причины комы - повреждения центральной нервной системы, обусловленные травмой, удушением или отравлением, нарушениями обмена веществ, мозгового кровообращения, инфекционными заболеваниями и т.д.  Важные признаки комы – отсутствие реакции на болевые, звуковые и прочие раздражители, а также исчезновение цикла сон-бодрствование. Очень часто пациенты нуждаются в искусственной вентиляции легких, из-за отсутствия глотательного рефлекса кормить их необходимо через зонд.

Кому можно считать защитной реакцией организма на тяжелейшие повреждения: подавляющее большинство процессов как бы приостанавливаются до возможного восстановления критически важных функций. Правда, нередко торможение деятельности  ЦНС само по себе усугубляет ситуацию, например, приводя к остановке дыхания.

Современная медицина пытается использовать коматозное состояние в интересах самого пациента. Людей с тяжелыми черепно-мозговыми травмами с помощью высоких доз барбитуратов вводят в искусственную или медикаментозную кому – действие лекарств приводит к замедлению обмена веществ в клетках головного мозга, сужению просвета кровеносных сосудов и сокращению притока крови. В результате удается достичь некоторого сокращения отека мозга – самого разрушительного для ЦНС последствия черепно-мозговых травм и других заболеваний.

Бессознательное пробуждение

Пациент может находиться в коме от нескольких часов до нескольких недель. При условии, что больной выжил, его кома заканчивается либо возвращением сознания с частичным или полным восстановлением жизненно важных функций, либо выходом в вегетативное состояние. Именно последний диагноз чаще всего имеется в виду, когда СМИ сообщают о пребывании того или иного пациента в многолетней «коме».

Самый актуальный пример - великий гонщик Михаэль Шумахер, получивший тяжелейшую черепно-мозговую травму на горнолыжном курорте в декабре прошлого года. Спортсмен был введен в медикаментозную кому, спустя несколько недель была предпринята попытка вывести пациента из этого состояния, однако сознание к нему не вернулось, восстановились лишь вегетативные функции.  По последним сообщениям, спустя несколько месяцев после травмы Шумахер понемногу начинает реагировать на звуки и прикосновения, то есть, возможно, речь идет не о вегетативном состоянии, а о состоянии минимального сознания.

В отличие от комы, в вегетативном состоянии восстанавливается чередование сна и бодрствования, пациент значительную часть времени проводит с открытыми глазами, реагирует на сильные раздражители, у него восстанавливаются многие рефлексы, но при этом начисто отсутствует сознание.  При этом, несмотря на то, что у больного имеются обширные повреждения коры головного мозга, некоторые ее участки сохраняют активность, функционируют также подкорковые структуры, так что речи о «смерти мозга», дающей медикам право на прекращение медицинской помощи, не идет.

В таком положении человек может находиться на протяжении многих месяцев и лет и даже десятилетий. Сроки напрямую зависят от уровня ухода, при отсутствии весьма трудоемких профилактических мер – регулярные переворачивания, гигиенические процедуры, санация дыхательных путей и т.д. – смерть от инфекционных осложнений практически неминуема.

Печальный рекорд по длительности пребывания в вегетативном состоянии был поставлен в США: 17-летняя Эдуарда О’Бара впала в диабетическую кому в январе 1970 года. Пациентка скончалась в 2012 году, спустя 42 года после инцидента, так и не придя в сознание.

Есть контакт?

Уход за «вегетатиками» ложится тяжелым бременем и на системы здравоохранения, и на родных и близких пациентов. Благодаря возможностям современной реаниматологии число таких больных в развитых странах непрерывно растет – при том, что врачи как правило не могут предсказать, насколько эффективным будет лечение и возможно ли хотя бы частичное выздоровление. Более того, даже при наличии высокотехнологичного оборудования  нет 100% уверенности в правильности поставленного диагноза. По оценкам зарубежных специалистов, доля ошибочно диагностированных случаев вегетативного состояния может достигать 40%. Дело в том, что пациенты с  минимальным уровнем сознания часто не могут наладить коммуникацию с медицинским персоналом из-за нарушения моторных функций, потери зрения и/или слуха, действия седативных лекарств и т.д.

Для оценки уровня сознания больных разрабатываются весьма изощренные методики. Одним из наиболее успешных и перспективных оказался подход, предложенный группой исследователей их Кембриджского и Льежского университетов под руководством Эдриана Оуена (Adrian Owen). В 2006 году они опубликовали описание успешного опыта обнаружения мыслительной деятельности у пациентки с диагностированным вегетативным состоянием. Больной, активность мозга которой сканировалась методом функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ), предлагалось представить себя играющей в теннис либо перемещающейся по своему дому. Полученные данные сравнивались с усредненными паттернами активности мозга большой группы здоровых добровольцев, выполнявших аналогичное задание. Было показано, что активность мозга женщины мало чем отличается от активности мозга здорового человека, что говорит о наличии у нее некоторого уровня сознания.

Позже аналогичный эксперимент повторили на большой группе пациентов, у части из которых были получены сходные результаты. Была предпринята попытка установить контакт с больными: им предлагалось отвечать «да» или «нет» на несложные вопросы, воображая разные виды деятельности (та же игра в теннис или перемещение в квартире).  В единичных случаях таким образом удавалось получить серию осмысленных ответов. Правда, необходимость использования фМРТ делает такое «общение» крайне медленным и дорогостоящим – сейчас группа Оуена изучает возможность использования с той же целью более доступной и простой в применении электроэнцефалографии.

Очевидное-невероятное

Шансы на выздоровление при вегетативном состоянии резко уменьшаются с течением времени. По оценкам британского исследователя Брайана Дженнета (Bryan Jennet) из Университета Глазго, после 1 месяца вегетативного состояния, обусловленного черепно-мозговой травмой,  частичного или полного восстановления сознания достигают 54% больных. После 3 месяцев  этот показатель снижается до 39%, после 6 месяцев – до 19%. Если вегетативное состояние вызвано не травмой, а другими причинами (отравление, инфекционные и неинфекционные заболевания), шансы на выздоровление падают, соответственно, до 14, 6 и 1%.

И все же, даже в случае длительного отсутствия сознания выздоровление по-прежнему возможно. Но нужно иметь в виду, что оно будет долгим и трудным – ничего общего с внезапным пробуждением в стиле «Спящей красавицы» или кинофильмов, герои которых почти всегда выходят из «комы» здоровыми, бодрыми и энергичными. На самом деле для того, чтобы вернуться к нормальной жизни или даже просто научиться обслуживать себя, пациенту могут потребоваться многие месяцы сложных и трудоемких реабилитационных процедур. Залог успеха в этой борьбе – квалифицированное медицинское сопровождение, а также помощь и поддержка родных и близких.