COVID-19 и антибиотики: риски, заблуждения и ошибки
В недавнем интервью РБК известный исследователь Нассим Талеб назвал развитие антибиотикорезистентности одной из главных угроз для человечества. С этой позицией солидарны и многие медики, и особенно остро проблема встала в разгар пандемии коронавируса. Почему? Проект Здоровье Mail.ru расспросил об этом Андрея Зайцева, д.м.н., профессора, заслуженного врача РФ, главного пульмонолога Министерства Обороны России и ГВКГ имени Н.Н. Бурденко.
— Андрей Алексеевич, как часто COVID-19 сопровождается вирусной пневмонией? Часто ли присоединяются внутрибольничные бактериальные инфекции? Одинаков ли процент по странам, что влияет на частоту бактериальных осложнений у пациентов?
— Вирусное поражение легких развивается в среднем у 20% пациентов с COVID-19. Термин «пневмония» здесь, правда, не совсем корректен, поскольку у пневмонии есть свои характерные клинические, лабораторные, рентгенологические и морфологические признаки. В случае же новой коронавирусной инфекции поражение легких носит совсем иной характер. Это должно быть правильным образом отражено в диагнозе — вирусное поражение легких или, например, интерстициопатия.
Согласно опубликованным данным и нашим клиническим наблюдениям, внутрибольничные бактериальные инфекции осложняют течение тяжелых случаев COVID-19 — в среднем это касается 5-6% от числа госпитализированных больных.
Полагаю, цифры не слишком разнятся по странам, насколько можно косвенно судить по опубликованным данным.
В то же время предположу, что на частоту бактериальных осложнений влияют особенности оказания медицинской помощи тяжелым пациентам. Например, очевидно, что более широкое привлечение инвазивной вентиляции легких — а именно такой подход фигурировал в ранних клинических наблюдениях из США, — вероятно, будет сопровождаться более высоким риском бактериальных осложнений. Также в этом контексте можно отметить, что в стационарах с более широким доступом к использованию иммунодепрессантов из группы моноклональных антител COVID-19 также будет сопровождаться более высокой частотой внутрибольничных бактериальных осложнений. Впрочем, чтобы подтвердить эти гипотезы, необходим полноценный статистический анализ.
Смотрите в нашей галерее, какие бактерии живут в человеке и могут стать опасными:
— Как лечат бактериальные осложнения? Как это влияет на исход заболевания и прогноз лечения?
— Когда развиваются бактериальные осложнения (в большинстве случаев речь идет о нозокомиальной пневмонии), назначаются антибактериальные препараты. Вопрос об исходах заболевания крайне непростой, так как известно, что внутрибольничные инфекции, как правило, вызванные «проблемными» возбудителями (микроорганизмами, обладающими множественными механизмами антибиотикорезистентности), характеризуются высокой летальностью. В случае же новой коронавирусной инфекции, исходно протекающей с тяжелым поражением респираторных отделов легких и дыхательной недостаточностью, присоединение внутрибольничной бактериальной пневмонии нередко является трагичным и характеризуется плохим прогнозом.
— Почему справиться с бактериальными осложнениями может быть сложно? Какие бактерии наиболее опасны? Действительно ли проблема антибиотикоустойчивости настолько серьезна (как говорит ВОЗ), что у врачей в арсенале может не оказаться препаратов для лечения?
— Действительно, лечение внутрибольничных инфекций — сложная задача, и это связано с проблемными возбудителями, которые обладают множественной резистентностью к антимикробным препаратам. Из них наиболее опасными считаются Pseudomonas aeruginosa, энтеробактерии, Acinetobacter spp., Staphylococcus aureus.
Проблема антибиотикорезистентности крайне серьезна, об этом говорят как международные, так и российские эксперты. Например, в ряде стран мира резистентность к антибиотикам рассматривается вообще как угроза национальной безопасности.
Если говорить о социально-экономических последствиях, то антимикробная резистентность является причиной более 700 тыс. смертельных случаев ежегодно.
А если не будут приниматься меры по сдерживанию, то к 2050 году это число может увеличится до 10 млн в год.
Действительно, несколько лет назад вопрос о недостаточном арсенале антибиотиков в клинической практике звучал очень громко. Однако затем фармацевтические компании вывели на рынок несколько новых антимикробных препаратов, обладающих высокой эффективностью в лечении бактериальных инфекций, вызванных в том числе «проблемными» возбудителями.
— Появляются ли сейчас новые антибиотики? Как быстро они начинают использоваться в клинической практике, и почему они перестают работать?
— В последние годы, в том числе в России, появились несколько новых антимикробных препаратов, обладающих высокой активностью в отношении ряда бактериальных патогенов. В их числе такие антибиотики, как цефтолозан/тазобактам, цефтазидим/авибактам. В США одобрены к применению имипенем/релебактам и меропенем/ваборбактам. В 2019 году в России завершено исследование нового хинолона — немоноксацина.
К сожалению, процесс создания и регистрации препарата весьма сложный — с момента открытия молекулы до выхода антибиотика в клиническую практику проходит около 10 лет. И с начала клинического использования антимикробного препарата начинается «обратный отсчет» — формирование микроорганизмами устойчивости к действию препарата. Интересный исторический факт: еще до начала широкого применения пенициллина медицина столкнулась с проблемой устойчивости к нему микроорганизмов — первое сообщение об обнаружении штамма Escherichia coli, резистентного к пенициллину, датируется 1940 годом. Именно тогда Эдвард Абрахам и Эрнст Чейн установили, что причиной устойчивости этой грамотрицательной бактерии к пенициллину выступает ее способность образовывать ферменты, которые разрушают структуру антибиотика.
Выбор антибиотика в конкретной клинической ситуации основывается на анализе наиболее вероятных возбудителей инфекции, уточняется наличие факторов риска встречи с резистентными штаммами микроорганизмов (предшествующая антимикробная терапия, наличие сопутствующих заболеваний), а также на результатах микробиологической диагностики.
С этими бактериями вы сталкиваетесь каждый день. Смотрите нашу галерею:
— Почему вообще появляются супербактерии и насколько они распространены? Как можно остановить их распространение?
— Главная причина появления микроорганизмов с множественной устойчивостью к антимикробным препаратам — нерациональное использование антибиотиков. В первую очередь, неоправданное назначение при заболеваниях вирусной этиологии, а также самоназначение. Также стоит отметить нерациональное использование антибиотиков в сельском хозяйстве и пищевой промышленности.
Остановить распространение антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов можно путем внедрения программ, препятствующих бесконтрольному применению данных препаратов (скажем, отпускать в аптеках только по рецепту врача).
Могут помочь и образовательные программы для медицинских специалистов, популяризирующие принципы рационального применения антибиотиков, внедрение в амбулаторной практике объективных методов диагностики бактериальных процессов (биомаркеры воспалительного ответа — С-реактивный белок и прокальцитонин, экспресс-тесты, позволяющие определять антигены бета-гемолитического стрептококка, пневмококка и пр.), улучшение диагностики бактериальных инфекций и рациональная антимикробная терапия в стационарных условиях, и конечно, организация хорошего инфекционного контроля в лечебных учреждениях. Стоит заметить, что в 2017 году в России была принята «Стратегия предупреждения распространения антимикробной резистентности в Российской Федерации на период до 2030 года».
— Можно ли предотвратить развитие бактериальных осложнений? Какие методы являются наиболее эффективными?
— Безусловно. Лучшей профилактикой бактериальных осложнений является правильная терапия основного заболевания. Например, в случае ведения больного с COVID-19 в стационаре — это алгоритм, включающий низкомолекулярные гепарины, своевременное подключение упреждающей противовоспалительной терапии при клинико-лабораторных признаках «цитокинового шторма», что позволит остановить процесс и удержать больного от перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии и привлечения инвазивных методов респираторной поддержки.
Кроме того, предотвратить развитие бактериальных осложнений позволит строгое выполнение санитарно-эпидемиологических правил, направленных на профилактику внутрибольничных инфекций: функциональное зонирование помещений, их уборка и дезинфекция, соблюдение правил обработки рук и личной гигиены медицинским персоналом и многое другое.
— Кому показана вакцинация от пневмококковой инфекции? Можно ли привиться взрослым (и пожилым)?
— Согласно национальному календарю профилактическая вакцинация против пневмококковой инфекции проводится пациентам с хроническими заболеваниями легких (хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, бронхоэктазы и др.); сердечно-сосудистой системы (ИБС, сердечная недостаточность, кардиомиопатия и др.); больным сахарным диабетом; лицам, призываемым на военную службу, проживающим в социальных и медицинских учреждениях длительного пребывания (дома инвалидов, престарелых и т. п.) и др.
— Показана ли вакцинация от пневмококка тем, кто входит в группу риска заражения коронавирусной инфекцией (людям старше 65, с хроническими заболеваниями, ослабленным иммунитетом). Можно ли прививаться сейчас, в период пандемии?
— Я бы скорее говорил не о лицах, входящих в группу заражения новой коронавирусной инфекцией — все-таки риску заражения данным респираторным вирусом подвержены все «контингенты», находящиеся в близком контакте с заболевшим человеком.
Правильнее говорить о том факте, что у ряда заболевших COVID-19 протекает крайне тяжело.
И это действительно люди старших возрастных групп, пациенты с ожирением, страдающие сахарным диабетом, артериальной гипертензией, различными иммунодефицитными заболеваниями/состояниями. Эти же люди входят в группу риска по развитию тяжелых инвазивных пневмококковых инфекций (пневмония с бактериемей, пневмококковый менингит и др.).
Поэтому профилактическая вакцинация против пневмококка у этой категории может, по мнению ряда экспертов, уменьшить нагрузку на стационары во время пандемии. Лицам с хроническими заболеваниями необходимо прививаться в обязательном порядке. Это можно сделать и в период пандемии.
Читайте также:
Смотрите наши видео:
