Врача обвиняют в преступлении, предусмотренном ч. 2 ст. 105 УК РФ (убийство малолетнего, заведомо находящегося в беспомощном состоянии, группой лиц по предварительному сговору). «Врачи не всесильны, к сожалению, но не все в это верят», — сказала, выступая в суде, Сушкевич, подчеркнув, что пыталась до последнего спасти ребенка, появившегося на свет на 23-й неделе беременности весом около 700 граммов. Обстоятельства рождения «глубоко недоношенного», как называют это состояние специалисты, ребенка требуют тщательного изучения и экспертной оценки каждого подобного случая, тем более — закончившегося гибелью младенца. Vademecum, обобщив сведения по калининградскому кейсу и двум похожим ятрогенным делам, собрал компетентные комментарии профильных экспертов.
До этого в публичное поле попадала информация лишь о двух «акушерских» делах, фигурантам которых — Александру Тыште и Александру Ругину — вменялось умышленное убийство. В обоих случаях следствие обнаружило один мотив — скрыть обстоятельства преступления, дабы «не портить статистику младенческой смертности». Схожие обвинения СК транслирует по делу Элины Сушкевич и и. о. главврача Калининградского роддома № 4 Елены Белой, добавляя к статистическому фактору еще и стремление медиков сэкономить.
В Порядке оказания неонатологической помощи сказано, что таковая положена всем младенцам. Ребенок считается живорожденным, если появился на свет не ранее 22-й недели беременности, с массой тела от 500 граммов, ростом от 25 см (в случае если масса тела при рождении неизвестна), проявляет определенные признаки жизни (дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины, движения мускулатуры). Порядок, закрепленный приказом Минздрава РФ № 1687н от 27 декабря 2011 года, был разработан в соответствии с критериями ВОЗ и напрямую повлиял на клиническую практику акушеров, неонатологов и реаниматологов.
«Сегодня только в России и Турции врачи обязаны проводить реанимационные мероприятия в полном объеме, начиная с 22+0 недели гестации, всем новорожденным. Это не обсуждается. При невыполнении данного требования акушеру-гинекологу могут предъявить обвинение в уголовном преступлении. В других экономически развитых странах при сроке беременности до 23+6 недель (иногда до 25+6 недель) тактику определяют, исходя из перспектив для ребенка и семьи в целом», — объяснял заведующий отделением патологии беременности РКБ Минздрава Республики Татарстан Нарман Ахмадеев в интервью изданию Status Praesens. Об этом же Vademecum говорил президент Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины, академик РАН Николай Володин.
Как на уровень 22+0 вышли в Турции, сказать сложно, в России же возможность бороться за жизнь «глубоко недоношенных» детей, по словам министра здравоохранения РФ Вероники Скворцовой, появилась «благодаря быстрому развитию современных технологий и строительству перинатальных центров».
В 2018 году, по подсчетам Минздрава, было зафиксировано 1 290 случаев смерти недоношенных младенцев массой от 500 до 999 граммов, из них 862 ребенка погибли в возрасте до 6 дней. «Недоношенные дети, особенно родившиеся с экстремально низкой массой тела — до 1 000 граммов, являются наиболее уязвимой категорией по инвалидизации. Частота неблагоприятных исходов среди выживших детей 20 лет назад достигала 50–80%. <...> Среди детей, родившихся три года назад с массой тела менее 1 000 граммов, в настоящее время в целом по стране инвалидами являются 33%, а в лучших клиниках — 10–15%», — признавала Скворцова в 2016 году. По приведенным министром данным, в перинатальных центрах среди детей весом до 1 килограмма выживают 90%, тогда как в целом по стране этот показатель составляет около 85%.
Вот как эту информацию комментируют опрошенные Vademecum эксперты.
Являются ли критерии живорождения проблемой для врачей? Нужно ли их менять?
Сергей Мартиросян, главный врач Екатеринбургского клинического перинатального центра:
— Действующие критерии живорождения и жизнеспособности сами по себе проблемой не являются — они определены ВОЗ. Дети весом от 500 граммов, родившиеся на сроке более 22 недель, с помощью врачей могут выжить и существовать в некоторых случаях вполне благополучно. Проблема в другом. Дети с экстремально низким весом от 500 г до 1 000 грамма, условно, конечно, делятся еще на две подкатегории: дети весом от 500 до 750 граммов и от 750 до 999 граммов или по сроку беременности — 22–25 недель и 26–28 недель. И результаты их выхаживания, как вы понимаете, тоже отличаются.
Если в категории детей весом от 750 до 999 граммов выживаемость достигает 70–80%, то в первой категории ситуация гораздо хуже — выживают только 10–15% детей. Исходы могут быть неплохие, но сама выживаемость колеблется в этих пределах. Это означает, что необходимо обратить внимание на подходы к оказанию реанимационной помощи детям с экстремально низкой массой тела.
Мировая тенденция в целом следующая: примерно с 24 до 25 недели реанимационные мероприятия оказываются в полном объеме, с 23 по 25 неделю вопрос реанимации принимается медицинскими работниками совместно с родителями новорожденного с учетом тяжести его состояния.
К сожалению, так получилось, что у нас во главе угла стоит вопрос не разумного подхода к реанимации детей с экстремальной низкой массой тела, учитывающего современный уровень развития медицины, исходы у новорожденных и мнение родителей, а статистики, то есть показателей перинатальной и младенческой смертности. И в этом смысле мы порой доходим до абсурда.
Как показывает практика, нам принципиально необходим регламент, разработанный экспертной группой, в котором будут установлены подходы к реанимации детей с экстремально низким весом с учетом тяжести состояния, гестационного возраста и мнения родителей новорожденного.
Дмитрий Гурьев, главный акушер-гинеколог Ярославской области:
— Хочу пояснить сразу, что критерии живорождения и жизнеспособности — это не одно и тоже.
Тогда вступили в силу новые правила, согласно которым оказанию первичной реанимационной помощи в родильном зале при наличии критериев живорождения стали подлежать дети, родившиеся массой 500 и более граммов и сроком 22 и более недель. Также они стали подлежать регистрации в органах ЗАГС как родившиеся (включая случаи мертворождения).
Существующая сегодня в стране законодательная база недостаточна и очень категорична. Она не учитывает мнение родителей при принятии решения о проведении реанимации новорожденного в случаях неблагоприятного прогноза для жизни. Мы должны проводить реанимацию, начиная с полных 22 недель, и вне зависимости от дальнейших перспектив. Поблажки не предусматриваются даже в том случае, если ребенок рождается с инкурабельным пороком развития (например, с анэнцефалией — отсутствием головного мозга) или в сроки 22-23 недели с практически нулевой перспективной выживания.
Получается, что мы проводим комплекс реанимационных мероприятий, а родители, даже если они категорически против спасения ребенка, остаются в статусе наблюдателей. В подавляющем большинстве стран, работающих по тем же критериям ВОЗ, есть законодательный акт, дающий родителям право отказаться от полного комплекса реанимационных мероприятий. Ребенку при этом проводятся лечебные мероприятия, но это так называемая паллиативная помощь — минимум, поддерживающий качество жизни. Комплекс реанимационных мероприятий с использованием сильнодействующих и дорогостоящих препаратов не проводится.
В России должны быть приняты законодательные акты, которые возложили бы часть ответственности за исходы у новорожденных с неблагоприятными прогнозами для жизни на родителей. В ситуации, когда ребенок рождается на экстремально маленьком сроке (до 24 полных недель) или с врожденными, не совместимыми с жизнью пороками развития, необходим соответствующий нормативный документ, который позволил бы законодательно закрепить ответственность родителей перед обществом, перед своим ребенком за исходно неблагоприятные последствия оказания полного комплекса реанимационных мероприятий. К сожалению, сегодня всю полноту ответственности за младенческую смертность несут медицинские работники, при этом не учитываются изначальные прогнозы для жизни такого ребенка, а также не принимается во внимание приверженность беременной к выполнению рекомендаций врача и ее желание родить здорового ребенка.
Арсентий Грешилов, заведующий отделением детской реанимации Клинического перинатального центра МЗ Республики Башкортостан:
— Состояние здоровья глубоко недоношенных детей и сопряженные с ним патологии приводят к высокой смертности. Как выживаемость, так и будущий прогноз, — под большим вопросом. К сожалению, мы не можем спасти всех. Поэтому ответственность за жизнь ребенка и его спасение должен нести не только врач. В своей работе мы сталкиваемся со случаями, когда женщины, родившие на ранних сроках, не состояли на учете, не обследовались как положено. Но ведь это их будущие дети — они обязаны выполнять все рекомендации. Врачи же, если они оказали медпомощь согласно всем клиническим рекомендациям, правильно оформили документы истории болезни или первичной реанимации, не должны подвергаться уголовному преследованию, а их действия не должны вызывать вопросы у проверяющих органов.
Как врач может доказать свою невиновность, если он выполнил все реанимационные мероприятия, но избежать летального исхода не удалось?
Диана Мустафина-Бредихина, юрист Российского общества неонатологов:
— Надо понять, какие именно реанимационные мероприятия проводил врач. В методическом письме Минздрава РФ № 15-4/10/2-3204 от 21 апреля 2010 года прописан алгоритм действий врача при первичной реанимационной помощи новорожденным в родильном зале. На этот документ и нужно опираться в первую очередь, оказывая медпомощь и разбирая ее постфактум в рамках уголовного дела (прежде всего, врачебной комиссией внутри медицинской организации, далее — в случае проведения доследственной проверки или расследования уголовного дела). Важно также, к какому выводу придет судебно-медицинский эксперт, учитывает ли он алгоритм, которым руководствуются врачи.
Врач изначально должен следовать порядку оказания медицинской помощи по профилю «Неонатология», утвержденному приказом Минздрава РФ № 921н от 15 ноября 2012 года, и вышеуказанному методическому письму Минздрава, то есть сделать все для спасения жизни. В настоящее время эти документы составляют основу нормативной правовой базы для врача неонатального профиля, кроме того, в законодательстве есть стандарты медицинской помощи и клинические рекомендации, но на сегодняшний день методическое письмо наиболее подробно отражает алгоритм действий врача при оказании помощи недоношенному ребенку. Помимо этого, важна правовая грамотность врача — вся медицинская документация должна быть заполнена правильно. В медвузах этому уделяется недостаточно времени, однако в свете последних событий не обращать на это внимание невозможно. Кроме того, врача могла бы обезопасить возможность страхования профессиональной ответственности.
Дмитрий Гурьев, главный акушер-гинеколог Ярославской области:
— Следует действовать в соответствии с методическим письмом Минздрава от 2010 года о первичной реанимационной помощи новорожденному в родильном зале. И на этом строить свою защиту при необходимости. Судебно-медицинская экспертиза не является основным и единственным доказательством невиновности или вины в уголовном деле. Результаты экспертизы могут быть аргументом стороны обвинения, но его можно достаточно легко опровергнуть, если врач действовал в соответствии с письмом Минздрава и корректно вел первичную медицинскую документацию. Прежде всего, должна быть грамотно заполнена карта первичной реанимационной помощи новорожденному, в которой отражаются все действия врача, препараты, их дозировки и время введения.
