На все эти вопросы проекту «Здоровье Mail.Ru» ответил директор по развитию 3D Bioprinting Solutions, докладчик второй международной конференции «Будущее медицины» в Санкт-Петербурге Дмитрий Фадин.
— Герой фильма «Москва слезам не верит» говорил, что через 20 лет «вообще ничего не будет, одно сплошное телевидение». А что будет с медуслугами? Одна телемедицина?
— Есть вопросы, когда не нужно очного общения с врачом. Если вы уже обращались, он про вас все знает, он — ваш лечащий врач, у него должна появиться возможность дистанционно скорректировать курс лечения. Я бы особо выделил удаленное возобновление рецептов: дистанционно врач тратит на это 1-2 минуты, а очно это отнимает время и у пациента, и у врача. Пока этого сервиса почти нигде нет, эффективно он работает только в Эстонии. В большой стране выстроить эту систему сложнее: например, в Испании в целом это не удалось, а в Каталонии — получилось.
— Врачи в целом за телемедицину или против?
— При очном общении врачу легче поставить диагноз и что-то понять, чем при дистанционном.
Если врач хороший, у него очередь в коридоре, когда ему еще удаленно принимать? Дистанционный прием труднее, а в общественном сознании он почему-то стоит дешевле. Так, видимо, он и будет оценен...
— Как выглядит дистанционный прием? Что нужно сделать: направить себе в горло камеру? Подключить датчики? Как обойтись без пальпации, без проверки реакций, без визуальных оценок состояний кожи и слизистых — картинка может искажать цвет?
— Физикальный осмотр очень важен, он дает много ценной для диагностики информации. В новом законе, который будет действовать с 1 января 2018 года, есть ограничение по дистанционным приемам: на первичный прием, на постановку первичного диагноза.
— А роботизация хирургии?
— Робота есть смысл применять там, где он может делать то, что не могут хирурги. Например, убирать тремор рук. Идея, что можно в каждой больнице поставить робота «Да Винчи», а хирург из Москвы будет работать дистанционно, экономически не оправдана.
Проще собрать пациентов, которым нужна операция, на месте, привезти хирурга из Москвы, и он всех этих людей, правильно отобранных для него, прооперирует за 2-3 дня. Пока и это трудно сделать: некому обеспечить качественные подготовительные работы, анализ, сбор пациентов, обеспечение хранения медицинской информации.
— Сейчас много медицинских стартапов, есть удачные?
— Слишком много ложных посылов. Вот, например, попытки избавиться от врачей. Да, никто врачей не любит, я сам не люблю, что в них хорошего? Приходишь, когда тебе плохо, они делают в тебе дырки... И вот идея: давайте «убьем доктора» — устраним необходимость обращения к нему. Пройдите тест, поставьте галочки, и система выдаст: с вероятностью 90% у вас вот это, лечение такое-то. И это вместо того, чтобы сделать сервис, который помогает врачу лучше работать с пациентом.
— То есть нужны сервисы не для пациентов, а для больниц?
— Сервис для пациентов всегда более прибыльный, чем сервис для госпиталей. Больница свою часть маржи заберет, а бизнес стремится убрать посредника.
— Какие информационные системы для пациентов нужны и могут быть созданы?
— Первая — по поиску врача, и трудность в том, что как только это становится заработком, теряется качество.
Компании, которые занимаются данными, считают, что медицина — это такое же такси, как Uber: найди ближайшего свободного врача. Это очень опасно. Например, у хорошего врача каждый день 30 человек на приеме и плотная запись.
Сколько у него времени, чтобы брать пациентов из приложения? В эту систему гарантированно попадут только врачи, которым нечего делать. Если много людей пожалуется на таксиста, система его выкинет, а с врачом так не получится: у вас нет критериев оценки профессионализма, вы можете оценить только сервис. При попытке разработать систему оценки для врачей мы на пятом шаге упремся в тупик. Сервис — не всегда показатель качества услуги.
Вторая нужная система — по интерпретации информации: посетив врача, пациент что-то не понял, не знает, куда ему дальше двигаться. Такие системы уже есть, но пока англоязычные. Это должен быть сервис для врача, некая база, где все основано на данных доказательной медицины и соответствует международным рекомендациям. Врач должен быстро сгенерировать для вас персонифицированный документ, руководство на языке, который вам понятен.
— Сейчас так много всего называют медициной будущего...
— Многие технологии и методики исследования, которые позиционируются как медицина будущего, нерациональны. Самый простой пример — генетика. Да, там есть области, которые заняли свое место: пренатальный скрининг, моногенные заболевания, но есть вещи совершенно ненужные. Например, вам говорят, что с вероятностью 40% у вас будет болезнь Альцгеймера. Что вам это дает? Лечения нет, профилактики нет... Таких примеров масса.
— А пример с Анджелиной Джоли — это случай из медицины будущего?
— В моем представлении, с учетом ее анамнеза и учитывая ее риски, ей надо было проходить маммографию не раз в год, а четыре: в случае с раком груди профилактика в том, чтобы застать его на ранних стадиях, когда он легко лечится.
Медицина будущего должна двигаться в сторону рациональности и прагматизма.
— Сейчас по всей России сокращают койки в больницах, это прогрессивный шаг?
— Поймите, человек не должен лежать в больнице без особой необходимости: там нет должного ухода, или есть излишнее внимание, могут «залечить»: любые медицинские манипуляции имеют риски, оценить которые заранее — трудно. Госпитальные инфекции, резистентные ко всем видам антибиотиков, крайне сложно лечить. По статистике, в США госпитализация вышла на четвертое место среди причин смерти.
Человек должен находиться в больнице очень малое время: операция, интенсивная терапия и какие-то манипуляции, которые технически сложно выполнить. Все остальное — амбулаторно.
Прежде всего надо сокращать вещи, которых делать не нужно. По структуре тестов, которые заказывают нам в лабораториях «Инвитро», я слишком часто вижу, что врачи назначают непоказательные исследования, которые не дают достаточно диагностической информации. Кстати, вся профилактика не требует направления доктора, она требует попадания в такое место, где знают, что делать — например, ежегодно и для вашего пола, возраста и ситуации с хроническими заболеваниями. Универсальный check up — практика, от которой надо уходить, разным людям нужно проверять разное.
— А есть технологии и направления, в которые вкладываются деньги, но использование которых нерационально?
— Дистанционный мониторинг, нательная электроника, которая собирает данные. Показателей, которые имеют медицинскую ценность и которые надо отслеживать, — раз, два и обчелся! И мониторинг нужен не всем. Если кто-то придумает эффективную систему мониторинга уровня глюкозы онлайн, которая не требует замены батареек, действует in vivo, и соединит ее с помпой, это в значительной мере решит проблемы инсулинозависимых диабетиков. Мониторинг давления нужен страдающим гипертензией для корректировки доз препаратов: показатели, снятые в разное время при разной физической активности, — это отлично. Пока этого нет.
— А будут у нас семейные врачи?
— Чтобы они появились, должны быть те, кто будет их учить. Мы можем лишь пригласить зарубежных врачей GP сюда «на развод»: может, кого-то из эмигрантов первой волны, которые там стали GP.
— Есть категории людей, которым даже если приплатить — все равно не пойдут к врачу. В будущем можно будет как-то помочь таким людям? Может, тоже какая-то программа нужна?
— Уже сейчас, например, в Израиле, где это массовая проблема, страховые компании используют приложения, которые информируют взрослых детей о том, как давно мама или папа посещали врача. И любое необращение за медицинской помощью, когда компания считает, что мама должна была обратиться, расценивается как нарушение.
Вам придет СМС: «Ваша мама не была у нас столько-то, просим принять меры». Есть сервисы, которые напоминают принимать лекарства и тоже могут нажаловаться родственникам, если клиент пропустил прием.
— А будет ли у нас в стране лекарственное страхование, когда при покупке лекарства по рецепту пациент платит меньше, а без рецепта — полную стоимость?
— Идея обсуждается, но это очень трудно организовать, как и всегда, когда требуются соплатежи: часть платит человек, часть — государство. В медицине очень важен контроль, и если что-то нельзя контролировать, это не разрешают. Лекарственное страхование пытаются «протолкнуть» уже лет 15, есть эксперты, но пока не получается.
— Знаете, я наивно думала, что мы поговорим о том, что будет через 10 лет, а вышло примерно так: «Хорошо бы, чтобы оно было, но пока непонятно, будет или нет».
— Будет или нет, зависит не от каких-то мифических людей, а в том числе от того, какое давление оказывают пациенты на систему здравоохранения. Огромную роль играет система донесения до общества того, как устроены лучшие в медицине практики. Если люди будут это все знать, то скорость принятия правильных решений увеличится.
