Резус-конфликт между матерью и плодом

Здравствуйте! Среди иммунологически обусловленных осложнений беременности ведущее место занимает резус-сенсибилизация, следствием которой является гемолитическая болезнь (ГБ) плода (ГБП) и новорожденного (ГБН). Иммунизация женщин с резус-отрицательной кровью может происходить после введения резус-положительной крови в организм женщины (метод введения значения не имеет), при беременности плодом с резус-положительной кровью (независимо от исхода беременности: роды, самопроизвольный или искусственный выкидыш, внематочная беременность). Резус-иммунизации способствуют нарушение целостности ворсин хориона (гестозы, угроза прерывания беременности, экстрагенитальная патология) и проникновение в кровоток матери фетальных эритроцитов. Наиболее часто их трансплацентарная трансфузия наблюдается во время родов, особенно при оперативных вмешательствах (ручное отделение плаценты, кесарево сечение). При первой беременности иммунизируются 10% женщин. Если резус-отрицательная женщина избежала резус-иммунизации после первой беременности, то при последующей беременности резус-положительным плодом риск иммунизации также составляет 10%.Антиген, попадая в кровь резус-отрицательного человека, приводит к его иммунизации, что проявляется выработкой антирезус-антител. Иммунные антитела, проникая из кровотока беременной к плоду, вступают в реакцию с эритроцитами плода (реакция антиген—антитело) и происходит гемолиз эритроцитов с образованием токсичного непрямого билирубина, развивается гемолитическая болезнь плода. Диагностика ГБП основывается на результатах комплексного обследования матери и плода, которое должно включать изучение анамнеза, определение титра резус-антител, эхографию с фето- и плацентометрией, исследование сердечной деятельности и биофизического профиля плода (БФПП), околоплодных вод, крови плода, полученной с помощью кордоцентеза (метода получения кордовой (пуповинной крови) плода для дальнейшего исследования). Наличие в анамнезе женщины с резус-отрицательной кровью гемотрансфузии без учета резус-принадлежности, самопроизвольного прерывания беременности, антенатальной смерти плода во время предыдущих беременностей или рождения ребенка с ГБН является прогностически неблагоприятным в отношении заболевания плода. Тактика ведения беременности при иммунологической несовместимости крови матери и плода направлена на выявление степени сенсибилизации, раннюю диагностику ГБП, проведение лечебных мероприятий и определение оптимальных сроков родоразрешения. Диагноз резус-сенсибилизации ставится на основании обнаружения в сыворотке крови резус-антител. Антитела делят на “полные” и “неполные”. “Полные” антитела относятся к иммуноглобулину класса M (IgM), имеют большую молекулярную массу, не проникают через плаценту и не играют существенной роли в развитии ГБП. “Неполные” антитела (блокирующие и агглютинирующие) представляют собой IgG, которые в силу своей малой молекулярной массы легко проникают через плаценту и являются причиной развития ГБП. Об уровне иммунизации пациентки свидетельствует титр антител. Титр антител соответствует наибольшему разведению сыворотки, при котором она еще способна агглютинировать резус-положительные эритроциты. Титр антител может быть равен 1:2, 1:4, 1:8, 1:16 и т.д.). Титр антител в течение беременности может нарастать, оставаться без изменений, снижаться, а иногда наблюдается скачкообразное изменение титра. У всех беременных при первом посещении врача определяются (или перепроверяются) группа и резус-принадлежность крови. У пациенток с резус-отрицательной кровью необходимо, начиная с ранних сроков (6—12 недель), исследовать кровь с целью обнаружения резус-антител и определять их титр. Анализ крови для выявления антител берется 1 раз в месяц на протяжении всей беременности, независимо от наличия антител и их титра. При обнаружении антител в сыворотке крови рекомендовано наблюдение за беременной в условиях женской консультации по общепринятой схеме до 20 недель беременности. После этого пациенток с резус-сенсибилизацией необходимо направлять в специализированные перинатальные центры. Большое значение в диагностике ГБП имеет ультразвуковое исследование (УЗИ), позволяющее выявить изменения толщины плаценты и размеров плода. Каждому сроку беременности соответствуют определенная толщина плацента, размеры окружности живота и печени плода. При ГБП по мере нарастания тяжести заболевания наблюдается увеличение толщины плаценты. Превышение нормальной для данного срока беременности толщины плаценты на 0,5—1,0 см является одним из ранних признаков ГБП. Характерными для ГБП ультразвуковыми критериями являются также многоводие, увеличение размеров печени и селезенки плода. Наиболее точно при УЗИ диагностируется отечная форма ГБП, критериями которой являются выраженная плацентомегалия (до 6,0—8,0 см), гепато-спленомегалия, асцит, многоводие. Патологические признаки выраженной водянки плода включают, кроме этого, кардиомегалию и перикардиальный выпот, гидроторакс, повышенную эхогенность кишечника вследствие отека его стенки, отек подкожной клетчатки головы, туловища и конечностей плода. Дополнительным ультразвуковым критерием тяжести заболевания плода может служить расширение вены пуповины (более 10 мм). С целью выявления первых признаков ГБП ультразвуковое исследование целесообразно производить, начиная с 18—20-й недели. До этого срока ультразвуковые признаки ГБ, как правило, не определяются. Повторное УЗИ производится в 24-26, 30-32, 34-36 недель и непосредственно перед родоразрешением. У каждой беременной сроки повторных сканирований определяются индивидуально. При необходимости интервал между исследованиями сокращается до 1-2 недель, а при тяжелых формах ГБП проводятся каждые 1-3 дня. Функциональное состояние плода у беременных с резус-сенсибилизацией можно оценить, исследуя биофизический профиль плода (БФПП) и анализируя результаты кардиотокографии (КТГ). При определении БФПП изучаются следующие параметры: нестрессовый тест, дыхательные движения плода, двигательная активность, мышечный тонус, количество околоплодных вод и степень зрелости плаценты. Кардиотокографию и/или БФПП целесообразно проводить в амбулаторных условиях, начиная с 30-32-й недели беременности до родоразрешения. При наличии признаков хронической гипоксии мониторинг необходимо проводить ежедневно с целью раннего выявления ухудшения состояния плода. Наиболее распространенным инвазивным методом диагностики ГБП является трансабдоминальный амниоцентез. Амниоцентез допустимо проводить амбулаторно в условиях “стационара одного дня”. Показаниями к амниоцентезу являются отягощенный акушерский анамнез (анте-, интра- или постнатальная гибель детей от тяжелых форм ГБ); наличие детей, перенесших заменное переливание крови (ЗПК) в связи с ГБ; обнаружение ультразвуковых маркеров ГБП; уровень титра антител 1:16 и выше. Амниоцентез выполняется под контролем УЗИ, чтобы избежать травматизации плода и плаценты. В околоплодных водах определяются оптическая плотность билирубина (ОПБ), группа крови плода, проводятся тесты, свидетельствующие о зрелости легких плода (пенный тест, соотношение лецитин/сфингомиелин). Величину ОПБ можно определять, используя фотоэлектроколориметр (ФЭК) или спектрофотометр. Применяя ФЭК с длиной волны 450 нм, околоплодные воды можно исследовать, начиная с 34—35-й недели гестации. При наличии условий и материально-технического обеспечения определение ОПБ в амниотической жидкости производят с помощью спектрофотометра с длиной волны от 300 до 700 нм. В этом случае возможно исследовать околоплодные воды, начиная с 24-й недели беременности. Исследование крови плода включает определение группы крови, резус-принадлежности плода, непрямой пробы Кумбса, уровней гемоглобина, гематокрита и билирубина. На основании результатов анализа крови плода (резус-принадлежность, уровни гемоглобина и гематокрита) определяется дальнейшая тактика ведения беременности. При резус-отрицательной крови у плода дальнейшее наблюдение за беременной продолжается в условиях женской консультации как за неиммунизированной пациенткой. При наличии у плода резус-положительной крови в отсутствие данных о наличии ГБП (уровни гемоглобина и гематокрита соответствуют гестационной норме) повторный кордоцентез проводится через 4 недели, при появлении ультразвуковых признаков ГБП эти сроки сокращаются. Снижение показателей гемоглобина и гематокрита свидетельствует о заболевании плода. Сроки дородовой госпитализации беременных с резус-сенсибилизацией в каждом конкретном случае устанавливаются индивидуально в зависимости от тяжести ГБП и акушерской ситуации. Методом выбора при лечении ГБП является внутриутробное переливание крови (ВПК), которое повышает уровень гематокрита, снижает риск развития отечной формы ГБ, создавая предпосылки для пролонгирования беременности. Показанием к ВПК является снижение показателей гемоглобина и гематокрита на 15% и более по отношению к гестационной норме. Внутриутробные переливания крови могут проводиться неоднократно до 34 недель беременности, когда плод становится более жизнеспособным, после этого срока решается вопрос о досрочном родоразрешении. В отсутствие возможности проведения диагностического кордоцентеза и ВПК беременным с резус-сенсибилизацией с отягощенном акушерским анамнезом и высоким титром антител возможно проведение в условиях стационара плазмафереза или гемосорбции. Целью этих процедур является снижение степени сенсибилизации. Показаниями к проведению плазмафереза и гемосорбции при резус-конфликтной беременности служат наличие отягощенного акушерского анамнеза (гибель плода или новорожденного от отечной формы ГБ), высокий титр антител (1:64 и выше) и отсутствие выраженных патологических изменений при ультразвуковой фето- и плацентометрии. Плазмаферез и гемосорбция у беременных с резус-сенсибилизацией проводят с 18—20-й недели беременности с интервалом 2 недели. Это дает возможность пролонгировать беременность при относительно низком уровне антител в кровотоке матери. Плазмаферез заключается в изъятии у беременной определенного объема плазмы, содержащей антитела, с помощью различных аппаратов. Замещение изъятой плазмы производят плазмозаменителями (10% раствор альбумина и 0,9% раствор хлорида натрия) в адекватном количестве, контролируя содержание белка в крови беременной. Общее количество изъятой за время курса лечения плазмы составляет 2500—7000 мл. Противопоказанием к проведению плазмафереза и гемосорбции является тяжелая экстрагенитальная патология (сердечно-сосудистая недостаточность и нарушения гемостаза). В настоящее время от проведения десенсибилизирующей терапии, пересадки кожного лоскута от мужа целесообразно отказаться в связи с низкой эффективностью этих методов. Ведение родов при иммуноконфликтной беременности. При наличии ГБП необходимо досрочное родоразрешение, так как к концу беременности увеличивается поступление резус-антител к плоду. Оптимальным является родоразрешение при сроках, приближенных к доношенной беременности. Ведь при раннем родоразрешении вследствие функциональной незрелости органов, особенно печени и легких, ГБ протекает более тяжело. У детей часто развивается респираторный дистресс-синдром. Однако при наличии объективных данных, указывающих на выраженное страдание плода, родоразрешение приходится осуществлять в более ранние сроки. Способ родоразрешения беременных с резус-сенсибилизацией зависит от состояния плода, срока беременности, паритета и подготовленности родовых путей. Показания к кесареву сечению при резус-сенсибилизации в последние годы пересмотрены. Если раньше оперативное родоразрешение предпринималось лишь при наличии дополнительных акушерских показаний, то в настоящее время необходимость проведения кесарева сечения определяется, в основном, состоянием плода. При тяжелом заболевании предпочтительнее оперативное родоразрешение, так как кесарево сечение позволяет избежать дополнительной травматизации плода во время родов. В отсутствие клинических признаков тяжелой формы ГБП, сроке беременности, близком к доношенной (свыше 36 недель), и зрелой шейке матки роды ведут через естественные родовые пути. С целью подготовки шейки матки к родам целесообразно использовать ламинарии и простагландины. После подготовки шейки матки проводят амниотомию. Если родовая деятельность не развивается в течение 4—6 часов, проводится родовозбуждение окситоцином или простагландинами по общепринятой методике. В родах осуществляется тщательный кардиомониторный контроль за состоянием плода. Сразу после рождения плода пуповину пережимают и отрезаюс с целью предотвращения попадания резус-антител в кровоток новорожденного, плацентарный конец пуповины не пережимают (для снижения риска и объема фетоматеринской трансфузии). При кесаревом сечении плаценту рукой не отделяют. Гемолитическая болезнь новорожденных. ГБН, как правило, является следствием ГБП, и тогда симптомы ее проявляются сразу после рождения, но она может развиваться и в ближайшие часы после рождения в связи с поступлением в кровоток плода большого количества антител во время родов (нарушение целостности маточно-плацентарного барьера). После рождения ребенка у женщин с резус-отрицательной кровью или резус-сенсибилизацией необходимо произвести определение резус-принадлежности и группы крови новорожденного, содержания гемоглобина и билирубина в крови, взятой из пуповины, серологические исследования, используя прямую реакцию Кумбса, позволяющую выявить, действительно ли блокированы эритроциты ребенка антителами матери. Профилактика резус-сенсибилизации включает в себя комплекс мероприятий: - осуществление любого переливания крови с учетом резус-принадлежности крови пациента и донора; - сохранение первой беременности у женщин с резус-отрицательной кровью; - специфическая профилактика резус-сенсибилизации у женщин с резус-отрицательной кровью без явлений сенсибилизации путем введения антирезус-иммуноглобулина после любого прерывания беременности (роды резус-положительным плодом, аборты, внематочная беременность). Для специфической профилактики используют антирезус-иммуноглобулин внутримышечно однократно: родильнице — не позже чем через 48 ч после родов (желательно в течение первых 2 ч), после искусственного прерывания беременности и при внематочной беременности — непосредственно по окончании операции. После кесарева сечения, ручного отделения плаценты, а также при отслойке плаценты дозу препарата необходимо удвоить до 400 мкг. Второй ребенок, вполне возможно, тоже имеет отрицательный резус. Пусть Ваша невестка продолжает 1 раз в месяц определять титр резус-антител, сделает УЗИ в сроке 32 недели беременности. Далее нужно будет действовать по ситуации. Возможные варианты я описала выше. Всего Вам доброго!