Субсерозный узел на тонкой ножке

Здравствуйте! Миома матки является самой распространенной доброкачественной опухолью женских половых органов. Ее частота среди гинекологических заболеваний, по данным литературы, составляет 20-44%. В последнее время увеличивается число женщин репродуктивного возраста, страдающих миомой матки, а также возрастных первородящих (после 35 лет). Обращает на себя внимание наличие миомы матки у молодых женщин; средний возраст ее выявления составляет 32 года. Как правило, это наследственные миомы матки, которые возникают у женщин на 10-15 лет раньше, чем у их матерей. При бесплодии миому матки обнаруживают в 23,5% случаев. Первичное бесплодие наблюдается почти у каждой 4-5-й больной с этим диагнозом. Сохранение репродуктивной функции у женщин с миомой матки, в т.ч. после операции по поводу ее удаления, приобретает все большую социальную значимость. Это связано с наблюдающейся тенденцией к увеличению среднего возраста женщин, планирующих первую беременность, когда возможности реализации репродуктивной функции весьма ограничены. Согласно современным представлениям, миома матки – это доброкачественная, хорошо отграниченная капсулированная гладкомышечная опухоль, растущая из незрелых миоцитов сосудистой стенки матки. К опухолевой трансформации незрелых миоцитов приводят соматические мутации клеток после перенесенных и сопутствующих гормональных нарушений, нейроэндокринно-обменных и воспалительных заболеваний, а также гипоксические, дистрофические и травматические повреждения матки как следствие внутриматочных вмешательств. Лечение пациенток с миомой матки продолжает оставаться актуальной проблемой в современной гинекологии в связи с отрицательным влиянием опухоли на функционирование репродуктивной системы и общее состояние здоровья женщины. Выбор метода терапии миомы матки определяется множеством факторов, в частности особенностями патогенеза заболевания, формой и темпом роста опухоли, ее локализацией, размерами, количеством узлов, возрастом женщины, отсутствием или наличием у нее детей, тяжестью симптомов, наличием сопутствующей патологии. Основной лечебной задачей является либо торможение роста опухолевого образования, либо удаление опухоли. Безусловно, необходимо сугубо индивидуально подходить к выбору метода лечения каждой пациентки и как можно реже прибегать к радикальным хирургическим вмешательствам. Современные исследования в области этиологии и патогенеза данного заболевания позволили поставить на первое место консервативную терапию и эндоскопическую хирургию, однако подобная лечебная тактика применяется еще не повсеместно. Я рекомендовала бы Вам до наступления беременности удалить имеющийся фиброматозный узел. Согласно Приказу МЗ Украины от 29.12.2003 г. № 620 «Об организации оказания стационарной акушерско-гинекологической и неонатологической помощи в Украине», одним из показаний к оперативному лечению миомы матки является наличие субсерозного узла на тонком основании. А это именно Ваш случай. Рациональным будет проведение консервативной миомэктомии. Основной задачей проведения данной операции является сохранение органа, восстановление нормальной анатомии матки с целью сохранения или восстановления менструальной и детородной функций у женщин. Многочисленными исследованиями доказано, что миомэктомия позволяет повысить частоту наступления и вынашивания беременности у пациенток с бесплодием при миоме матки без сопутствующей патологии. Репродуктивная функция после оперативного лечения восстанавливается у 31,7-67% пациенток. Возможность выполнения различных вмешательств зависит также от уровня мастерства хирурга. Предоперационная подготовка имеет большое значение для исхода оперативного вмешательства. Она необходима для уточнения объема операции, выбора наименее инвазивного доступа (абдоминальный или влагалищный) и метода оперативного вмешательства (лапароскопия, лапаротомия). Пациенткам проводят стандартное клиническое обследование с целью выявления и последующей коррекции экстрагенитальных заболеваний, цитологическое исследование на атипические клетки, расширенную кольпоскопию, при необходимости – биопсию шейки матки. При проведении миомэктомии во главу угла должна быть поставлена последующая состоятельность рубца на матке у тех пациенток, которые оперируются по поводу бесплодия, а также планируют или не исключают беременность в дальнейшем. На форуме «Мать и дитя» в октябре 2007 г. в докладе академика Г.М. Савельевой прозвучал призыв отказаться от лапароскопического доступа при выполнении миомэктомии узлов любой локализации. По мнению ряда авторов, лапароскопия не позволяет наложить на матку швы, способные обеспечить формирование полноценного рубца. Неадекватность сближения слоев миометрия является фактором риска разрыва матки из-за последующей неполноценности рубца. Даже при хорошем владении лапароскопической техникой добиться должной кооптации краев раны не всегда удается. Полноценность рубца после таких вмешательств, его состоятельность во время беременности и родов сомнительны. Частота разрывов матки во время беременности достоверно выше, чем после абдоминальной миомэктомии. Благодаря возможности более тщательного послойного сопоставления раны при чревосечении и ушивании ложа узла, особенно глубоко интрамурально расположенных узлов, и отсутствию коагуляционного некроза тканей, лапаротомия является методом выбора при выполнении миомэктомии. Лапароскопическую миомэктомию целесообразно проводить пациенткам с миомой матки, имеющим преимущественно субсерозную и субсерозно-интерстициальную локализацию узлов и сочетанную патологию (наружно-генитальный эндометриоз, трубно-перитонеальное бесплодие, поликистозные яичники). Лапароскопический доступ ограничен размерами узлов (более 9 см), сложен при большом количестве крупных узлов, преимущественно межмышечной или атипичной локализации. Открытый абдоминальный и лапароскопический доступы не являются конкурирующими, каждый из них имеет свои показания и преимущества. Известно, что рецидивирование миомы или продолжение роста мелких узлов – довольно частое явление, которое встречается в 9-55% случаев. Частота рецидивирования зависит от длительности наблюдения. Проведение хирургического лечения значительно улучшает прогноз в отношении беременности, однако нарушенное гормональное и иммунное соотношение вновь приводит к образованию опухоли при отсутствии коррекции выявленных нарушений сразу после операции. После консервативной миомэктомии в ряде случаев, начиная с раннего послеоперационного периода, пациентки в обязательном порядке должны подвергаться дальнейшему комплексному консервативному лечению, включающему применение агонистов гонадотропных гормонов (аГнРГ) и комбинированных оральных контрацептивов (КОК), с целью профилактики рецидива заболевания. Курс послеоперационной терапии аГнРГ составляет 3-4 мес. Временное выключение оперированной матки из функционального процесса способствует лучшему заживлению раны и формированию полноценных рубцов. Планирование беременности разрешается сразу после восстановления менструации по окончании курса лечения аГнРГ (в среднем через 6-7 месяцев после операции), так как к этому времени формируется рубец на матке. При более массивных узлах максимальный срок реабилитации и возможного наступления беременности составляет 9-12 месяцев от даты проведения операции. Исследованиями Э.Х. Фахрутдиновой (2004) по изучению репродуктивного здоровья женщин после консервативной миомэктомии доказано ее высокую эффективность. Репродуктивный потенциал пациенток после выполнения данного оперативного вмешательства определяется состоянием овариального резерва. Маркерами состояния овариального резерва являются возраст женщины, характер менструального цикла, уровень фолликулостимулирующего, антимюллерова гормонов, объем яичников, число антральных фолликулов в них. Содержание антимюллерова гормона отражает величину пула примордиальных фолликулов, не зависит от значений других параметров и может выступать наиболее точным маркером состояния овариального резерва. Результаты исследований многих авторов свидетельствуют, что только в течение І триместра беременности часто происходит быстрое увеличение размеров миомы матки; на протяжении ІІ и ІІІ триместров размеры опухоли обычно не изменяются. Наличие миомы матки при беременности ассоциируется с повышением частоты таких акушерских осложнений, как угроза прерывания беременности на различных сроках, фетоплацентарная недостаточность, синдром задержки развития плода, неправильное положение и предлежание плода, отслойка плаценты. Одним из серьезных осложнений беременности является некроз миоматозного узла, который может наступить на различных сроках гестационного периода. Его частота колеблется от 6 до 18%. Основным фактором, обусловливающим возникновение некроза в межмышечных узлах опухоли, является развитие тромботических процессов в снабжающих ее кровью сосудах. В Вашей ситуации существует также опасность перекрута ножки узла. Роды у беременных с миомой матки также проходят с такими осложнениями, как преждевременные роды, несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии сократительной деятельности матки, дистресс плода, плотное прикрепление плаценты, гипотонические кровотечения, субинволюция матки в послеродовом периоде и др. Осложненное течение беременности и родов определяет высокую частоту применения оперативных вмешательств и акушерских пособий у пациенток с миомой матки и требует как от женщины, так и от врача строго дифференцированного подхода к ведению беременности, а также определяет индивидуальную акушерскую тактику в каждом конкретном случае. В последние годы акушерам все чаще приходится решать вопрос о возможности пролонгирования беременности при ее сочетании с миомой матки. Частота миомы матки при беременности колеблется от 0,3 до 18%. При быстром росте миомы матки с узлами больших и гигантских размеров, которые препятствуют дальнейшему росту плода, шеечно-перешеечном и интралигаментарном расположении узлов (с симптомами сдавления тазовых органов), некрозе узла возникает необходимость выполнения миомэктомии во время беременности. Миомэктомию на фоне беременности можно рассматривать как операцию по жизненным показаниям. Сложность ее проведения у беременных и высокий перинатальный риск требуют очень тщательного и взвешенного решения о необходимости и возможности выполнения этого оперативного вмешательства. При благоприятном исходе оперативного лечения – наступлении беременности и ее нормальном течении – подавляющее большинство акушеров отдает предпочтение оперативному родоразрешению. Отказ многих специалистов от вагинальных родов после консервативной миомэктомии продиктован прежде всего страхом перед разрывом матки. Результаты же зарубежных исследований, в которых изучалась проблема родоразрешения беременных с оперированной маткой, свидетельствуют о том, что абдоминальные роды у них – не единственный и далеко не оптимальный метод родоразрешения. Роды у беременных с оперированной маткой должны проводиться под тщательным мониторным контролем за состоянием плода, характером родовой деятельности, клинической оценкой состояния рубца на матке. В заключение можно отметить, что на сегодняшний день современный подход к лечению пациенток репродуктивного возраста с миомой матки состоит в оперативном удалении миоматозных узлов или в комбинации хирургического метода и гормономодулирующей терапии. При выборе объема вмешательства у женщин детородного возраста, заинтересованных в сохранении или восстановлении репродуктивной функции, следует придерживаться принципов реконструктивно-пластической консервативной хирургии. К радикальным операциям прибегают только в тех случаях, когда все другие возможности как хирургического, так и медикаментозного лечения исчерпаны. Вам надо действовать и незамедлительно! Всего Вам доброго! Удачи!