Сложная ситуация с АД (вторичный гиперальдостеронизм
анонимно
Антон Владимирович, добрый день. В данной "патовой" ситуации я нуждаюсь (относительно здоровья моей мамы) в Вашей консультации, т.к. судя по теме Вашей диссертационной работы хорошо знаете предмет исследования. Маме 64 года, Обращаюсь к Вам, как к компетентному специалисту столичного центра и отзывчивому человеку.
1. С начала 2012 года у меня резко ухудшилось состояние здоровья (перечисляю все происходящие симптомы): - систолическое АД (арт. давление) держится на уровне 220-250 мм рт. ст.; диастолическое 100-110 мм.рт. ст. Иногда уровень систолического давления так высок, что аппарат показывает ошибку (!), т.е. 300 мм рт. ст. - медикаментозное лечение не приносит результатов; - наблюдаются упадок сил, апатия; мама часто лежит; - отёки лица (мешки под глазами) и небольшие отёки конечностей; - гиперимия и не очень хорошая свёртываемость крови; - плохой сон; - внутреннее дрожание (это важно); - после приёма таблеток наблюдается ухудшение зрения, при повышении давления белок правого глаза краснеет (принимаю эмаксипин); - пульсирующий шум в голове; - разница давления на правой и левой руке в период кризисов достигает 40 мм. рт. ст. - ухудшение состояния и увеличение АД после приёма нифедипиновых и др. сильнодействующих препаратов (например кардура); - принимаю препараты: утром арифон форте и лозап (12,5 мг), вечером верошпирон (25 мг)и диратон (25 мг)
2. Результаты исследований у профильных специалистов:
1). Хирург - эндокринолог - Новообразование левого надпочечника с низким онкологическим риском, вторичный гиперальдестеронизм, гипертоническая болезнь с 35 лет; - Учитывая гормональный профиль опухоли, влияния на гипертоническую болезнь нет. Хирургическое вмешательство не рекомендовано.
2). Результаты анализов: Метанефрины мочи 0.20 мг/сут Альдостерон 513.60 > пг/мл
Ренин 2.90 < пг/мл
Фосфор 1,52
Натрий 144
Альбумины 44
Креатинин 70
Калий 4,7
Глюкоза 6,21
Мочевина 7,9
Клубочковая фильтрация 114,1
Суточный объём мочи 1270,0
Канальцевая реабсорбция 99,5%
3). Результаты компьютерной томографии надпочечников: Заключение: Образование левого надпочечника.
4). ФГУ "ФЦСКиМ им. Алмазова (селективная церебральная ангиография) - Последовательно катетеризированы правая и левая подключичные, левая позвоночная, обе общие сонные артерии; - Полипроекционная ангиография; - Бедренная артерия ушита устройством AngioSeal; - Гепаринизация 5 000 Ед. - Заключение: Артерио-синусное соустье в области левого кавернозного синуса.
5). Дуплексное сканирование почечных артерий - Заключение УЗ признаки стенозирующего атероматоза брюшного отдела аорты с максимальным стенозированием до 40% по площади, стеноза правой почечной артерии в проксимальных отделах до 50% по диаметру.
6). ФГУ "ФЦСКиМ им. Алмазова (эхокардиографическое исследование) - Заключение: левый желудочек не расширен, Стенки его легко утолщены, масса миокарда повышена (концентр. гипертрофия ЛЖ) - Глобальная и локальная систолическая функция ЛЖ не нарушена; - Диастолическая дисфункция ЛЖ по ригидному типу (нарушение релаксации); - Аорта не расширена в восходящем отделе, стенки её уплотнены. Уплотнены полулуния аортального клапана. Кровоток не ускорен; - Размер и объём левого предсердия не увеличены. Уплотнены створки митрального клапана, митральная регургитация приклапанная; - Правые камеры не расширены. Трикуспидальный клапан не изменён. Трикуспидальная регуритация приклапанная; - Лёгочная артерия не расширена. Расчётное систолическое давление в лёгочной артерии не повышено.
7). ФГУ "ФЦСКиМ им. Алмазова (дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий на экстракраниальном уровне) - Заключение: Диффузные атеросклеротические изменения. Стеноз ПОСА 54%. Зигзагообразная патологическая извитость ПВСА; - Гемодинамическая умеренная компрессия ПА справа и слева в п/к. - Положительные пробыс ротацией головы на уровне С43 40-45% - Признаки значительной венозной дисциркуляции в позвоночном бассейне, бассейне яремных вен.
8) Диагностическая система "Валента" (холтер) - Заключение: Синусовый ритм. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Без существенной динамики от 2005 года; - Брадикардия.
9) ФГУ "ФЦСКиМ им. Алмазова (выписные эпикризы) - см. вложенные файлы (4 шт) Могу переслать. Мама - человек пожилой, но ещё не старый. Ведёт здоровый образ жизни (бассейн, танцы, ходьба) и правильно питается (без острого, жаренного и пересоленного). И очень обидно, когда ей приходится целыми днями лежать в кровати без сил и с плохим самочувствием. Очень прошу Вас отнестись к моей ситуации с пониманием, а не отправлять меня по инстанциям или др. специалистам, как было в моей практике уже не раз. По моему мнению, сосудистая и эндокринная патология у мамы налицо, но причина её болезни так и не выявлена, не смотря на большое кол-во сделанных исследований. Я много времени провожу в Инете в поисках причин её болезни, но пока безрезультатно. Ситуация в этом году продолжает ухудшаться. В каком направлении мне искать причину маминого недуга? Ни один из врачей (а мы прошли с ней все ведущие федеральные центры СПб) не дал нам внятного объяснения того, что происходит. Мой e-mail: shv777@bk.ru Возможна ли консультация у Вас, как профильного специалиста как и на каких условиях это можно осуществить? Очень надеюсь на Ваше понимание и врачебный профессионализм, с уважением и надеждой Вячеслав.
Отвечает Родионов Антон Владимирович
кардиолог
Вячеслав, пока мои идеи схематично выглядят так:
1) Понять, что из внешних факторов может утяжелять ситуацию (соль, курение, вес, ХРАП?, прием других лекарств, БАДов)
2) Исключить "хирургическую гипертонию" (т.е. устранимые причины). Если верим во вторичный гиперальдостернизм, то надпочечник не при чем, а вот МСКТ почечных артерий я бы сделал (УЗД-сканирование - это лишь скрининговый метод и там есть к чему придраться).
3) Если "хирургические гипертонии" исключаем, то надо подбирать терапию. Пока то, что вы описываете, меня не очень устраивает, тут еще есть пути к совершенству.
4) В ближайшее время многие центре начнут проводить процедуру, которая называется "симпатическая почечная денервация", это обсуждаемо, если при МСКТ не будет выявлено серьезных проблем в почечных сосудах.
5) В Питере проблемами резистентной артериальной гипертензии в Центре Алмазова занимается профессор А.О.Конради
6) Надумаете к нам приехать - дорогу знаете.
анонимно
Антон Владимирович, спасибо за оперативный и системный ответ. 1) Мама в очень ограниченных кол-вах употребляет соль, никогда не курила, вес в норме (164-100=66кг), не храпит, не принимает других лекарств и тем более БАДов. Я это знаю достоверно 2) Не совсем понял фразу: "исключить "хирургическую гипертонию" (т.е. устранимые причины)"? Имеется ввиду проверка факта достоверности диагноза вторичный альдостеронизм, а не первичный с аденомой надпочечника?. МСКТ почечных артерий сделаем обязательно. Нужна ли ренография с ИАПФ? 3) В терапию добавили "нолипрел". 4) О симпатической почечной денервации я знаю и проконсультировался по этому вопросу у профессора Аракеляна В.С. (сосудистый хирург) из НЦССХ им. Бакулева. Он ответил, что судя по предоставленным документам и проведённым исследованиям, результата от данной операции не будет. Однако, он также рекомендовал сделать МСКТ почечных артерий и шейного отдела позвоночника и уже после этого делать выводы. 5) Очень благодарен за контакт в Центре Алмазова, т.е. профессор А.О.Конради 6) Сколько примерно будет стоить Ваша консультация (порядок цифр)? 7). Какие ещё анализы необходимы: (АКТГ, вазопрессин, эстрогены, гормоны щитовидной железы, паратгормон (у мамы низкий фосфор), адреналин и норадреналин (правда, катехоламины в норме), гистамин, серотонин, брадикинин)?
Важный момент. Маму через две недели (с 01.07.2012) определили на госпитализацию в Центр им. Алмазова и посоветовали принимать верапамил. В первую же ночь после приёма таблетки данного препарата, ситуация вышла из под контроля: врач скорой констатировал давление 260/ 130 и сильные судороги нижних конечностей и повышенный диурез мочи. Маму госпитализировали и сейчас она лежит в городской больнице. Как я выяснил, маме нельзя было назначать верапамил, т.к. он категорически противопоказан при синдроме слабости синусового узла (синусовая брадикардия). Так вот нас и лечат некомпетентные врачи, к сожалению, конечно. Я не настаиваю на конкретных рекомендациях, просто укажите путь и я буду ему следовать. Увы, сложно не имея специального образования, разбираться в тонкостях медицинской науки. Очень хочется помочь маме. С большим уважением и надеждой, Вячеслав.
"Хирургическая гипертония" - стеноз почечных артерий и гормонально-активные опухоли надпочечников.
Давайте сейчас не будем заочно корректировать терапию с учетом планирующейся госпитализации. Уверен, что коллеги из центра Алмазова всё сделают на высшем уровне.
Исследование кучи гормонов "на всякий случай" - вариант тупиковый. Показания к определению АКТГ очень строгие. Парат-гормон определяют только при отклонении уровня кальция. Адреналин, норадреналин при нормальных метанефринах (впрочем, и при измененных) смотреть смысла нет. Так что, наверное, не стоит активно нам помогать. ;)) Просто отдайтесь в руки специалистов, которым вы доверяете.
Что касается консультации в нашем центре, то она проводится по ОМС для всех жителей России при наличии направления.
анонимно
Антон Владимирович, добрый день и спасибо ещё раз за Ваше внимание. Позволю себе с Вами не согласиться. К моему огромному сожалению, причину увеличения АД моей мамы не могут определить уже 30 лет. Она всё время слышит от врачей в поликлиниках, мед. центрах: Ну что же Вы хотите - возраст! Или: Нет, это не наша сфера деятельности - обращайтесь к другим специалистам или: У Вас такой атеросклероз - чего Вы ждёте! А мама всю жизнь не курила и не употребляла алкоголь, правильно питалась и посещала длительное время бассейн и фитнесс-центр. На консультациях в других мед. центрах маме не давали ни каких письменных заключений, а просто говорили - это к другим специалистам. Но... В этом году маме стало хуже и я потерял терпение. Я поменял работу и теперь присутствую на каждом приёме у специалиста. Так вот, у меня просто был шок на первых приёмах у врачей, как маму "отфутболивают". Теперь ситуация другая и я отстаиваю её интересы и настаиваю на проведении различных исследований и анализов. У мамы сделано очень много различных анализов и картина начинает проясняться. Значит всё было сделано не зря и результат обязательно будет. Конкретный пример: 4-я городская больница, где мама сейчас лежит. С трудом уговорил лечащего врача о смене препаратов, которые она не переносит индивидуально (Ах, арсенал наших средств так невелик!). И это в 21 веке(!). Сегодня пришёл зав. кардиологическим отделением: Наша больница - скорая помощь, мы сглаживаем ситуацию, а не находим причины. Ложитесь в Центр им. Алмазова и пусть они разбираются. А я всегда считал стационар местом, где лечат, а не избавляют от головной боли. К тому же мама лежала в Алмазова в течение месяца в 2010г., а причину АД так и не нашли. Вы, уж меня извините, Антон Владимирович, за этот негатив, но Вы должны понимать ситуацию в которой находится моя мама. Вот взять к примеру О.А. Конради, она очень известный специалист и состоит в кардиологической ассоциации и читает лекцию на тему: Врачебная инертность как причина недостаточной эффективности лечения АГ. Думаю, что она совершенно права и с этой инертностью моя мама сталкивалась и продолжает сталкиваться уже в течение 30 лет.
А за ответы и желание помочь - искреннее спасибо и ещё раз извините за негатив. Теперь я лучше вижу путь, которым нам нужно с мамой пройти. Если можете ещё что-нибудь подсказать, буду этому рад и благодарен.
С уважением, Вячеслав
Вячеслав, это реальность - почти у 90% больных определить конкретную причину повышения АД и радикально устранить её невозможно.
Стало быть задача - спокойно подбирать терапию. Как правило, это удается сделать.
