анонимно
Здравствуйте. Мне 21 год.Первая беременность. Принимала дуфастон и элевит. На 24 недели сдавала на резус-конфликт - АТ не обнаружено. В родзале у меня брали анализ на наличие АТ в крови, для определения возможного резус-конфликта.. АТ в крови не обнаружено. При рождении у ребенка билирубин 79,2, непрямой 76, На вторый сутки билирубин больше 130. Проводилась фототерапия, давали фенобарбитал, энтерасгель. Ребенок умер на 3 сутки от гемолитической болезни новонорожденных. . У меня 1 отриц. группа крови у мужа 2 положительная. Ничего не могу понять Возможно ли развитие ГБН без наличия у метя АТ?
Отвечает Коноваленко Наталия Владимировна
гинеколог
Здравствуйте! Сочувствую Вам по поводу произошедшего.
Иммунологические процессы при беременности в определенной мере исключительны: с одной стороны, в организме матери вырабатываются иммунные факторы, обеспечивающие защиту и рост плода, а с другой - активные иммунные тела материнского организма могут вызвать повреждение внутриутробного плода.
Проникновение в организм матери любых элементов тканей плода, обладающих индивидуальными специфическими антигенами (аллоантигенами), побуждает её иммунную систему к продукции антител на данные антигены, которые через плацентарный барьер могут попадать в кровоток плода.
Наиболее часто гемолитическая болезнь плода и новорожденного развивается вследствие несовместимости организмов матери и плода по различным эритроцитарным антигенам. Известно более 10 систем изосерологических систем эритроцитарных антигенов. В подавляющем большинстве случаев гемолитическую болезнь (ГБ) плода и новорожденного вызывает сенсибилизация матери антигенами системы резус и АВО. 95% всех клинически значимых случаев ГБ плода обусловлены несовместимостью по резус-фактору. Частота ГБ вследствие несовместимости крови по системе АВО равна 1:200-256 родов. По мнению авторов, ГБ новорожденного по системе АВО может развиваться уже при первой беременности. В большинстве случаев она протекает при отсутствии типичных серологических признаков (отрицательная прямая реакция Кумбса). Значительное число детей, рожденных от матерей, сенсибилизированных по системе АВО, не страдают ГБ. Авторы объясняют подобный факт тем, что значительная часть анти-А- и анти-В-антител задерживается в плаценте, околоплодных водах, плазме крови плода и не достигает его эритроцитов.
У Вас 0 (1) Rh-отрицательная группа крови, у Вашего супруга – А (П) Rh-положительная. Так что у Вас было возможно развитие ГБ у ребенка не только по системе резус, но и по системе АВО.
Развитие ГБ плода и новорожденного при гетероспецифической беременности чаще наблюдают при наличии у матери 0 (1) группы крови, у отца (и плода) – А (П) группы крови, так как А-антиген обладает более сильными антигенными свойствами. Этот факт, по-видимому, можно также объяснить более высоким титром анти-А антител по сравнению с титром анти-В антител. Кроме того, молекулярная масса альфа-частицы у лиц с 0 (1) группой крови в 5 раз меньше, чем у лиц с группой крови В (Ш). Следовательно, при сочетании групп крови матери и плода 0-А материнские анти-А антитела будут проникать через плаценту намного легче, чем при сочетании В-А. Групповые антигены АВ обнаруживают в эритроцитах зародыша на ранних стадиях его развития с 5-6-й недели беременности.
Существуют другие изосерологические системы крови, с которыми могут быть связаны те или иные формы иммунопатологии беременности.
Резус-фактор – система аллогенных эритроцитарных антигенов человека, независимая от факторов, обусловливающих группы крови (системы АВО), и других генетических маркеров. Аллогенный - чужеродный, имеющий отличия или непохожий и обычно образовавшийся в другом месте (организме).
Насчитывают 6 основных антигенов Rh.
Резус-положительные лица могут быть гомозиготными (DD) и гетерозиготными (Dd), что имеет следующее практическое значение. Если отец гомозиготен (DD),что наблюдается у 40-45% всех резус-положительных мужчин, то доминантный ген D всегда передается плоду. Следовательно, у резус-отрицательной женщины (dd) плод будет резус-положительным в 100% случаев. Если отец гетерозиготен (Dd), а это около 55-60% всех резус-положительных мужчин, то плод может быть резус-положительным в 50% случаев, так как возможно наследование и доминантного, и рецессивного гена Исследования показывают, что у резус-отрицательной женщины при беременности от резус-положительного мужчины в 70% случаев плод резус-положительный. Поскольку очень трудно определить гомозиготен или гетерозиготен человек, то беременность всегда ведут как беременность резус-положительным плодом.
Патогенез (происхождение, возникновение) ГБ достаточно изучен. Эритроциты плода, проникая в организм матери, побуждают её иммунную систему к продукции антител, которые, проникая через плацентарный барьер, попадают в кровоток плода. В результате образования неполных антител у плода наблюдается распад эритроцитов и других тканей, повреждение почек, эндотелия, ганглиев головного мозга. При образовании полных антител (агглютининов) наблюдается агглютинационный тромбоз (закупорка) капилляров, приводящий к ишемическим некрозам (омертвению) тканей плода. Усиленный гемолиз (распад) эритроцитов влечет за собой повышение уровня непрямого билирубина в крови плода. Функциональная способность печени плода и новорожденного превращать непрямой билирубин в прямой ограничена. Поэтому уровень непрямого билирубина постоянно возрастает. Клинически это проявляется развитием желтухи кожных покровов. Непрямой билирубин токсичен и не выводится почками, он нарушает тканевый метаболизм, выключая дыхательные ферменты и процессы фосфорилирования. В результате в печени нарушается синтез белков, что ведет к гипопротеинемии (снижению количества белков) и к усилению проницаемости сосудов, снижению онкотического давления в плазме крови. Данное обстоятельство, а также увеличенная печень, возникающая сердечная недостаточность, застой в большом круге кровообращения приводят к выпотеванию жидкости в ткани и полости - развивается анасарка.
При повышении уровня билирубина поражаются подкорковые и стволовые ядра головного мозга, в результате чего развивается ядерная желтуха - билирубиновая энцефалопатия. В последние годы установлено, что в патогенезе ГБ плода и новорожденного имеет значение не только нарушение билирубинового обмена. При разрушении эритроцитов, наряду с гемоглобином, являющимся источником билирубина, освобождается большое количество биологически активных веществ, в том числе ферментов тромбогенеза и фибринолиза. Под влиянием тромбопластических элементов у плода и новорожденного развивается ДВС-синдром (синдром диссеменированного внутрисосудистого свертывания) и вследствие этого нарушается циркуляция крови, появляются кровоизлияния, нарушается трофика различных тканей - плаценты, печени, мозга плода (А. Г. Тлеу, Г. И. Рахимбердиева, 1983).
Серологическая диагностика сенсибилизации по системе Rh в настоящее время не вызывает затруднений. Наиболее распространенными методами выявления Rh-антител являются прямая и непрямая пробы Кумбса с применением антиглобулиновой сыворотки. По мнению 3. Ф. Васильевой, В. Н. Шебалина (1984), большое значение в диагностике гемолитической болезни плода имеет иммунологический тест на выявление в кровотоке матери Rh-положительных эритроцитов плода.
Величина титра антител имеет лишь относительное значение в отношении прогноза развития ГБ новорожденного, так и ее тяжести. Обнаружение даже высокого титра антител свидетельствует лишь о вероятности повреждения плода и развития гемолитической болезни новорожденного.
Основным серологическим показателем сенсибилизации по системе АВО являются высокий титр анти-А- и анти-В-агглютининов, присутствие АВО-гемолизинов в сыворотке крови матери. 3. Ф. Васильева, В. Н. Шабалин (1984) считают, что на сенсибилизацию антигенами системы АВО указывает также превышение титра неполных антител по сравнению с титром полных антител.
Женщины, мужья которых имеют Rh-негативный тип крови, находятся под обычным наблюдением.
Что касается ведения беременной женщины с резус-отрицательным типом крови в случае наличия у мужа Rh-положительного типа крови, то, согласно приказу МЗО Украины № 417 от 15.07.2011, первый раз проводят анализ крови с целью определения уровня Rh-антител в сроке беременности 19-21 недели. Во время 4-го рекомендуемого визита в женскую консультацию в сроке 25-26 недель снова определяют уровень Rh-антител в крови беременной женщины. В 30 недель беременности снова определяют уровень Rh-антител в крови всем женщинам с резус-отрицательным типом крови, кроме тех, которым уже был введен антирезусный иммуноглобулин. В случае обнаружения антител исследование крови проводят в динамике каждые 4 недели.
В связи с недостаточной информативностью исследования титра антител в крови матери в отношении прогноза развития ГБ новорожденных и степени её тяжести постоянно ведутся работы, направленные на изыскание более достоверных методов диагностики.
Исследование периферической крови матери не дает достаточного представления о состоянии плода. В настоящее время признается целесообразным применение с этой целью исследований околоплодных вод, плаценты, оценки состояния плода с помощью ультразвуковых методов.
Важным источником информации о состоянии плода является исследование околоплодных вод, полученных путем амниоцентеза, который может быть произведен двумя путями: трансабдоминально (через переднюю брюшную стенку) или через канал шейки матки. Предпочтение следует отдать первому способу.
В настоящее время амниоцентез сопряжен с меньшей опасностью, поскольку возможность определения локализации плаценты с помощью ультразвукового исследования полностью исключает риск её ранения. Исследование околоплодных вод, по данным многих авторов, является одним из важных методов антенатальной (дородовой) диагностики ГБ. При этом могут быть определены уровень билирубина (путем измерения оптической плотности околоплодных вод на спектрофотометре), группа крови плода, титр, антител, содержание белков и др.
Новый этап пренатальной диагностики начался благодаря разработке методов получения проб крови плода. Имеется достаточно много сообщений о взятии крови плода путем чрескожной пункции пуповины – кордоцентеза. Операция проводится под контролем УЗИ, связана с определенными техническими трудностями, но дает возможность получить самую полную информацию о наличии и степени тяжести ГБ плода.
Профилактика и своевременное успешное лечение гемолитической болезни плода в антенатальный период до настоящего времени является сложной задачей.
Приблизительно 1-1,5% от всех беременностей у резус-отрицательных женщин осложняется эритроцитарной сенсибилизацией в процессе беременности. После родов доля сенсибилизированных женщин возрастает до 10%. Эта частота значительно снижается при широком использовании иммуноглобулина человека антирезус Rhо(D).
Открытие, внедрение и практическое использование иммуноглобулина человека антирезус Rhо(D) – одно из самых крупнейших достижений в акушерстве за несколько последних десятилетий. По данным литературы, использование иммуноглобулина человека антирезус Rhо(D) в Великобритании с 1969 года продемонстрировало поразительный успех – количество смертельных случаев при ГБ плода снизилось с 46 на 100 000 родов перед 1969 годом до 1,6 на 100 000 родов в 1990 году. Риск иммунизации в антенатальном (от развития организма от момента образования зиготы до начала родов) периоде резус-отрицательных женщин снижается на 80%.
Каков механизм действия иммуноглобулина человека антирезус Rhо(D)? Доказано, что если антиген и антитело к нему инъецировать вместе, то не наблюдается иммунологического ответа при условии адекватной дозы антител. По тому же принципу иммуноглобулин человека антирезус Rhо(D)(антитело) защищает от иммунологической реакции, когда резус-отрицательная женщина подвергается действию резус-положительных (D+) клеток плода (антиген). Иммуноглобулин человека антирезус Rhо(D) не обладает отрицательным воздействием на плод и новорожденного. Он не защищает от сенсибилизации другими антигенами системы резус (помимо кодируемых генами D, С и Е), но риск ГБ плода, вызываемый другими изосерологическими системами крови значительно ниже.
Доказано, что риск изоиммунизации в течение первой беременности составляет 1,5%. Двукратное введение иммуноглобулина человека антирезус Rhо(D) уменьшает его до 0,2%.
По данным литературы, рекомендуют профилактическое введение иммуноглобулина человека антирезус Rhо(D) всем резус-отрицательным неиммунизированным беременным (отрицательный анти - D титр), когда отец плода резус-положителен, в 28 и 34 недели беременности по 100 мкг (500 МЕ).
В течение первых 72 часов в случае, когда рождается резус-положительный ребенок, беременные с отсутствием резус-антител должны дополнительно получить еще 100 мкг (500 МЕ) иммуноглобулина человека антирезус Rhо(D), что снижает риск изоимммунизации при последующей беременности до 0,06%.
Если профилактика во время беременности в сроке 28 недель не была проведена, то контролируют уровень антител и при их отсутствии вводят дозу в 300 мкг иммуноглобулина человека антирезус Rhо(D) в первые 72 часа после родов.
В США используют следующую схему профилактики: в 28 недель неиммунизированной женщине вводят 300 мкг иммуноглобулина человека антирезус Rhо(D), второй раз вводят иммуноглобулин человека антирезус Rhо(D) в той же дозе в первые 72 часа после родов при рождении резус-положительного ребенка.
Согласно приказу МЗО Украины № 417 от 15.07.2011, введение антирезусного глобулина беременным с резус-орицательной кровью при отсутствии антител, если у мужа кровь Rh-положительна, рекомендуется в сроки 28-32 недели беременности.
Назначение иммуноглобулина человека антирезус Rhо(D) резус-отрицательным неиммунизированным женщинам во время беременности необходимо после проведения процедур, сопровождающихся опасностью плодово-материнской трансфузии:
- искусственное прерывание беременности или самопроизвольный аборт при сроке более 7 недель беременности;
- эктопическая (внематочная) беременность;
- эвакуация пузырного заноса;
- после амниоцентеза, особенно трансплацентарного, биопсии хориона, кордоцентеза;
- кровотечение во время беременности, обусловленное преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты или предлежанием плаценты;
- закрытая брюшная травма матери (автокатастрофа);
- наружный поворот при тазовом предлежании;
- внутриутробная гибель плода;
- случайное переливание Rh(+) крови резус-отрицательной женщине;
- после переливания тромбоцитов.
В ряде случаев нужна корректировка дозы вводимого иммуноглобулина человека антирезус Rhо(D).
Иммунопрофилактика бывает неэффективна в ряде случаев:
- введенная доза слишком мала и не соответствует объема плодово-материнского кровотечения;
- доза введения слишком поздно. Иммуноглобулин человека антирезус Rhо(D) эффективен при введение в течение 72 часов после родов или воздействия резус-положительных клеток на организм матери;
- пациентка уже была иммунизирована, но уровень антител меньше, чем необходимо для лабораторного определения;
- введен нестандартный иммуноглобулин человека антирезус Rhо(D) (недостаточной активности) для нейтрализации плодовых эритроцитов, проникших к матери.
Профилактика и своевременное успешное лечение ГБ плода в антенатальный период до настоящего времени является сложной задачей. Разработано достаточно много методов, направленных на ограждение плода от патогенного влияния материнских антител и устранение последствий этого влияния, однако ни один из них не является вполне эффективным. С этой целью используют иммунобиологические, медикаментозные и другие методы.
Выбор срока родоразрешения при наличии ГБ плода имеет очень большое значение, и в каждом конкретном случае вопрос должен решаться индивидуально. Для решения вопроса о степени тяжести ГБ плода необходим учет результатов комплекса исследований. Для этого Rh-сенсибилизированные женщины должны находиться на учете с ранних сроков беременности под наблюдением акушера и иммунолога. В I и II триместрах беременности (в 10, 24, 32 недель) показано десенсибилизирующее лечение в условиях отделения патологии беременных. При сроке беременности более 24 недель показано динамическое изучение состояния плода, включающее ультразвуковые, кардио-токографические исследования, изучение околоплодных вод. Если при этом получены данные о тяжелой форме ГБ плода, беременность следует прерывать, но не ранее, чем при сроке 30 недель. Особенно тщательно необходимо обследовать повторнобеременных Rh-сенсибилизированных женщин с наличием в анамнезе антенатальной гибели плода.
При наличии признаков более легкой степени гемолитической болезни плода беременность может быть пролонгирована на фоне соответствующей десенсибилизирующей терапии. При этом необходимо динамичное наблюдение за состоянием плода, поскольку ГБ может быстро прогрессировать.
Не смотря на разработку большого количества методов профилактики и лечения гемолитической болезни плода, новорожденный нередко нуждается в специальном лечении. Разработка эффективных методов терапии гемолитической болезни новорожденного актуальна до настоящего времени.
До последних лет ведущим методом лечения гемолитической болезни новорожденного является метод заменного переливания крови, который способствует выведению гемолизированных эритроцитов и билирубина из организма новорожденного. Показанием для первого заменного переливания крови является уровень билирубина более 68,42 мкмоль/л (4 мг%), наличие Rh-положительного типа крови у ребенка, низкий уровень гемоглобина (менее 150 г/л) и гематокритного числа (0,4 и менее). При этом необходим контроль почасового прироста уровня билирубина. Прирост за 1 ч, превышающий 6,8 мкмоль/л (0,4 мг%), указывает на усиленный гемолиз и понижение дезинтоксикационной функции печени. Это является одним из показаний для заменного переливания крови у доношенного новорожденного. После операции необходим тщательный контроль уровня билирубина, гемоглобина, эритроцитов, гематокритного числа и при наличии показаний - повторные заменные переливания крови.
В комплекс лечебных мероприятий обязательно включается терапия, направленная на снижение интоксикации, обусловленной непрямым билирубином. До стойкого снижения уровня последнего проводится инфузионная терапия. При отечной форме ГБ новорожденного обязательно проведение дегидратационной терапии.
После заменного переливания крови необходимо проведение антибактериальной терапии в течение 5-7 дней с применением антибиотиков широкого спектра действия.
В комплексе с заменным переливанием крови, особенно при наличии тяжелой формы ГБ новорожденного, могут быть использованы другие виды терапии.
Общепринятым, эффективным и безопасным методом лечения гипербилирубинемии у новорожденных является фототерапия с помощью ламп дневного или синего (длина волны 460 нм) света. Светолечение проводится в непрерывном или импульсном режиме по инструкции для имеющегося типа лампы до исчезновения желтухи. I. Jamanchi, I. Jamanchi (1988) установили, что световая энергия снижает количество билирубина не только в коже, но и в сыворотке крови. Под действием фототерапии происходит разрушение непрямого билирубина в поверхностных слоях кожи новорожденного.
Для повышения дезинтоксикационной функции печени назначают: метионин, витамины группы В. В целях антиоксидантной терапии - токоферола ацетат (витамин Е).
Для улучшения билирубинсвязывающей функции печени назначают фенобарбитал или зиксорин.
Имеются сообщения об успешном применении гемосорбции, способной уменьшить концентрацию билирубина в крови при ГБ новорожденного (Г; М. Савельева, Н. С. Сер-гиенко, 1982). Авторами применен метод карбогемоперфузии. Установлено, что гемосорбция успешно устраняет ацидоз, гипербилирубинемию при гемолитической болезни новорожденного.
В целях реабилитации функций ЦНС, сердечно-сосудистой, дыхательной и кроветворной систем с 4-б-го дня жизни рекомендуется проведение гипербарической оксигенации (Л. С. Персианинов и соавторы).
Вам необходимо при следующей беременности находиться под пристальным наблюдением опытного акушера-гинеколога и иммунолога.
Всего Вам доброго!
