Как стабилизировать АД
Валентина Бабушкина
Моей маме 69 лет. До недавнего времени вела абсолютно здоровый образ жизни, кроме как на иногда высокое давление, ни на что больше не жаловалась, никаких обследований не проходила. 2 мес. назад перенесла инсульт, через неделю после выписки из стационара впервые была зафиксирована мерцательная аритмия. В реанимации ритм восстановили, через 10 дней из коордиологического отделения выписали домой. Уже месяц дома.НИКАК не можем стабилизировать давление. Пили престариум - утром и вечером, к вечеру давление повышалось. Перешли на ко-ренитек по 10мг. утром и вечером. Затем начали пробовать Диован, сначала однократно, а затем и два раза в день, но давление к вечеру повышалось до 185 /110 и это через 1,5- 2 часа после приема Диована. Такое давление снижали только коринфаром. С повышением давления начинается одышка, т.е. мама не может вздохнуть. Опять перешли на ко-ренитек 10 мг. утром и ренитек 10мг. вечером. Но скачки давления остались.Сильная одышка. ПОМОГИТЕ!!! Кроме этого пьем следующие препараты: кордарон, бетасерк, глиатилин, кардиомагнил. В планах есть переход на варфарин, но очень хочется стабилизировать АД
Отвечает Родионов Антон Владимирович
кардиолог
Уважаемая Валентина!
Подобрать оптимальную антигипертензивную терапию можно только на очном приеме (но варианты есть и их немало). Одышка у пациента с мерцательной аритмией может быть проявлением не только артериальной гипертензии, но и сердечной недостаточности. Необходимо выполнить эхокардиографию и оценить сократительную функцию сердца. В зависимости от наличия или отсутствия сердечной недостаточности тактика лечения будет несколько разная.
Я не очень понял, какая форма мерцательной аритмии - пароксизмальная или постоянная. Если постоянная, то надо понять показания к терапии кордароном. В любом случае, целесообразно уточнить функцию щитовидной железы (анализ крови на ТТГ).
Если инсульт был не геморрагическим (уточните по выписке!), то прием антикоагулянтов категорически необходим. Либо должен быть назначен варфарин с постоянным контролем МНО, либо новые препараты, не требующие лабораторного контроля.
Валентина Бабушкина
Доброго времени суток, Антон Владимирович! Спасибо огромное за внимание и за достаточно полный ответ. Если можно внесу некоторые уточнения. 01.11.11 мама (69 лет) перенесла ишемический инсульт в бассейне левой ЗМА, гемодинамический подтип. Через неделю после выписки из стационара впервые был зафиксирован пароксиз мерцательной аритмии. Восстановили ритм в реанимации: в/вкап кордарон. В больнице были проведены дополнительные методы обследования: КТ головного мозга; УЗДГ БЦА: атеросклероз БЦА без нарушений гемодинамики , ВСА со стенозом 35% и 38% слева и справа соответственно; ЭХОКГ: небольшой кальциноз фиброзных колец, полости сердца не расширены, умеренная гипертрофия миокарда, недостаточность МК 1 ст., недостаточность ТСК 2 ст.; УЗИ почек: патологии не выявлено; УЗИ органов брюшной полости: умеренные диффузные изменения печени и поджелудочной железы; и др. Кроме этого через месяц после пароксизма провели холтеровское исследование: за время наблюдения – синусовый ритм; ср.ЧСС 67, мин.52, макс. 91, зарегистрированы сложные нарушения ритма в виде желуд.экстрасистол: 48 парных, 22 тригеменин, 141 бигемении, сегмент стабилен, пауз >2сек. нет.
В данный момент, кроме неврологических препаратов (глиатилин и пр.) принимаем: ко-ренитек 10мг. , конкор 1,25мг. (дозировку планируем в течении 2-х неделей увеличить до 2,5, т.к. есть склонность к брадикардии) – утром; кордарон 200мг., ренитек 10мг., липримар 10мг. – вечером. Также начали пить варфарин 1таб.через 5дн. – МНО 1,21, протромбин – 75%; 1,5 таб. Через 5дн. – МНО 1,41, протромбин – 57%, сейчас пьем по 2 таб. А ещё пьем настойку боярышника, завариваем шиповник, едим курагу, мед, орехи, льненое масло и т.д. исключили всё зеленое.
Самочувствие сносное, беспокоит давление, утром 155/90 может быть и выше, в течение дня 130/70, к вечеру тоже может подняться (измеряем давление автоматическим тонометром). Есть жалобы на зрение, отсутствие бокового, как следствие инсульта, а также падает острота зрения.
1. Надо ли что-то скорректировать в приеме таблеток?
2. Достаточно ли мочегонного, 10мг. Ко-ренитека = 6,25? Отеков нет.
3. Есть ли в нашем случае показания к применению конкора и кордарона? Что это за препараты, как долго нам их применять, есть ли другие способы лечения аритмии?
4. Обращать ли внимание на снижение протромбина, ведь нижнее значение нормы аж 78%?
5. Какие и с какой периодичностью проводить обследования и каких специалистов посещать? Т.к. до 01.01.11 мама ни на что не жаловалась, по поликлиникам не ходила, к врачам не обращалась, т.е. опыта в этом деле никакого.
6. Может быть в нашем случае, есть необходимость в условиях достаточно хорошего стационара скорректировать, а может быть полностью пересмотреть и подобрать необходимую терапию?
Огромное спасибо за консультацию. Ваше мнение для нас очень важно.
Уважаемая Валентина!
Заочно скорректировать терапию очень сложно, на приеме врач видит много того, что ускользает от глаз виртуального консультанта.
Думаю, что терапию корректировать нужно - усилить гипотензивную терапию (возможно, с учетом перенесенного инсульта за счет дигидропиридиновых антагонистов кальция, а не мочегонных). Про протромбин забудьте, его снижение закономерно на фоне терапии варфарином. Эффективность варфарина оценивают по МНО, оно должно быть в интервале от 2,0 до 3,0. Если МНО 1,4, значит препарат не работает и нужно обсуждать с врачом увеличение дозы. Если МНО контролировать сложно, есть альтернатива в виде дабигатрана, который не требует лабораторного контроля. Кордарон и конкор, по всей видимости нужны - для профилактики приступов мерцательной аритмии и лечения желудочковой экстрасистолии. Липримар - это замечательно. Не забывайте контролировать хс-ЛНП (целевой уровень <1,8 ммоль/л и ферменты печени). Все препараты принимаются неопределенно долго. Маму должны наблюдать кардиолог и невролог. Частота осмотров - по ситуации. В стационаре, на мой взгляд, делать нечего, ситуация выглядит вполне амбулаторно. Но это очень субъективный взгляд. Доступность медицинской помощи везде разная.
Вы можете показать лечащему врачу нашу переписку.
Удачи!
