анонимно
С 2003 года пароксизмальная форма мерцательной аритмии. С марта 2009 - определена кардиологом поликлиники как постоянная форма.
Без лекарств ритм был 105-115 в 1 мин., АД 110 х 85, иногда 95 х 70.
С марта 2009 назначен дигоксин 1 таб (0,25 мг) в сутки и бетолок ЗОК 25мг 1 таб. Ритм снизился до 77 уд. в 1 мин. (среднее значение, бывало и 66). Причём в 20-30 лет пульс всегда был не ниже 72-76 уд в 1 мин. Консультировался летом 2009 у городского аритмолога (Москва, ГКБ 4, м.Тульская), он предложил кардиостимулятор. По моему самочувствию это для меня, по-моему, слишком. До декабря 2009 года принимал дигоксин + беталок зок. Самочувствие было среднее, часто присутствовала общая слабость, одышки при ходьбе не было. В конце декабря должен был показаться кардиологу ,22.12.09 сделали кардиограмму, результат - при сравнении с ЭКГ оет 11.04.09г : ухудшение состояния миокарда, гипертрофия лев. желудка (ухудшение коронарного кровообращения по заднебоковой стенке верхушке (увеличилась депрессия IT, глубже (-)TV и -V6? II, III, а VF). Через 3 дня - повторная ЭКГ, предложение госпитализации. В больнице 21 день с интенсивной терапией в первые 12 часов. Диагноз при поступлении: нестабильная стенокардия (впервые), АД 115/75. Изокет - капельница, которую продолжали ставить и в Терапевтическом отделении. В реанимации врач определил причину ухудшения состояния - передигоксинизация организма. От изокета и кардикета в таблетках осильно болела голова, через неделю их убрали, оставили эгилок и половинку таблетки дигоксина. Проведённая терапия: эгилок, аспирин, дигоксин, мидронат в/в, изокет в/в, гепарин п/к, кардикет, лазикс в/в, рибоксин в/в.ЭКГ в больнице: мерцание предсердий, нормосистолический вариант, нагрузка на левый желудочек, диффузные изменения миокарда. Делали ЭХО-КГ : аорта 36мм, ОАК 20мм, ЛП 39 мм; МК: движение М-образное, разнонаправленное, митрально-септальная сепарация менее 5мм; ТМПЖ 10мм, амплитуда движение МЖП норма; ТЗСЛЖ 11мм, амплитуда движения 3С норма; КДРЛЖ 48мм; КСРЛЖ 27мм; локальные нарушения сократимости левого желудочка не выявлено; ФВ 74%; ПЖ 29мм; ПП 36мм; ТК без особенностей; ЛА 23мм; МР 1 ст; Заключение по ЭХО-КГ: аорта уплотнена; камеры сердца, их соотношения, толщина миокарда в пределах нормы; зон гипокинеза не выявлено; ФВ 74%; признаки незначительной лёгочной гипертензии, МР 1 степени. Перед выпиской сняли дигоксин по причине "зубцов" на ЭКГ и через 3 дня повторная ЭКГ - "без динамики", меня готовили к выписке. Напросился на УЗИ щитовидной железы (11 лет назад были узлы), результат: выраженные узловые изменения щитовидной железы, многоузловой зоб, есть крупные узлы 1,8-2,3 см в обеих долях, кистозно-узловой зоб. Выписали из б-цы под наблюдение терапевта, кардилога, эндокринолога (гормоны, пункция узловой ткани) с терапией: эгилок 50 мг утро, тромбо асс 100мг вечер, кардиопротекторы Предуктал МВ 1т х 2 р/д курсами 2 раза в год. Дополнително - варикозное расширение вен нижних конечностей (провели курс веселдуо в/в). Пульс теперь в среднем 90 и выше, среднее АД 105 х 75. То есть пульс увеличился с 77 на 17% - без дигоксина. Есть ли что-то вместо него для пары с беталоком зок или какая другая терапия в моём случае возможна с целью снижения пульса и стабилизации состояния? На какие отклонения, выявленные проведёнными исследованиями, мне следует обратить внимание с той же целью - контроль стабильности (а может и положительной динамики) состояния миокарда на фоне имеющихся заболеваний.
Отвечает Сизов Алексей Михайлович
Кардиолог
Несколько сумбурно изложено, но хорошо хоть подробно. Метопролол любой (пролонгированный Беталок-ЗОК или непролонгированный Эгилок) требует прежде всего адекватной дозы. Её надо подбирать. Но он один вряд ли удержит требуемые частоты пульса. Обычно удается подобрать дозы дигоксина так, чтобы не вызывать передозировку, но был эффект (поддержание частоты ритма). Альтернатива комбинации был бы Кордарон, но с узлами - он не обсуждается. Жаль, что не написали - как сейчас с гормонами ЩЖ и что предлагают эндокринологи, в т.ч. по результатам пункции. Не понятно из текста - почему был предложен стимулятор. Вероятно не стимулятор сам, а абляция+стимулятор. В таком варианте это обсуждаемо. Стимулятор ведь аритмию не лечит. Еще что важно: отвергнут ли полностью диагноз "нестабильной стенокардии", т.е. ИБС (?) Из текста непонятно. Терапия Милдронат и Рибоксин, назначенный Предуктал - маркер неважнецкого отделения. Отмена Дигоксина "из-за зубцов" вызывает тоже вопросы. Так что мне видится таккая стратегия: 1) Предуктал отменить, бета-блокаторы, Аспирин продолжить. Можно рассмотреть кстати вопрос перехода с Аспирина на Варфарин, ибо и аритмия есть и варикозная болезнь надо думать с тромбофлебитом (просто варикоз не лечат Вессел-Дуэ); 2) определиться с гормонами щитовидной железы и с назначениями эндокринолога; 3) еще раз рассмотреть - была ли нестабильная стенокардия. Если все же ДА, то решить вопрос о коронарографии; 4) попробовать пока небольшие дозы Дигоксина (1/2 от 1таб по 0,25 мг в день- утром) совместно с вышеуказанной терапией и совместно с терапией энокринолога. Если Дигоксин неэффективен или его прием невозможен - вернуться к вопросу абляция+стимулятор, ибо тогда альтернативы пожалуй не будет.
