Консультации / Психология и психиатрия

Возвращение симптомов тревоги

Игорь Евгеньевич,здравствуйте.Вопросы в следующем: DS-Тревожно-депрессивный невроз,паническое расстройство, Рексетин -2 года в терапевтической дозе(40мг),далее на фоне хорошего,почти что идеального самочувствия постепенная отмена.Потом тяжелые нагрузки и стресс на работе-итог-через полгода возвращение тревоги,приступов паники+присоединение симптомов депрессии.1.Может ли быть настолько отложенным синдром отмены пароксетина? 2.Возобновление невроза связано с моим постоянно невротически-тревожным мышлением,складом характера(с детства)и помимо фармы требуется психотерапия для изменения и контроля тревожных мыслей? 3.В связи с этим начал прием сертралина(Золофт),с 25мг постепенно вышел на 150(на пароксетин не вернулся по причине побочки-сильный набор веса).4 месяц приема-из них месяц на 150.Не прекращаются побочные явления,и как всегда соматика=тревога=соматика в квадрате( Хотя приступы паники (со страхом смерти,инсульта и просьбы вызвать 03 )Золофт убрал.Не дорабатывает?Есть ли смысл выходить на потолок(200мг)? "Дофаминовый эффект"? Не подходит? Сменить на АД с более седатианым компонентом?(эсциталопрам)Оставаться дальше на сертралине и ждать?Способены ли вообще СИОЗС в монотерапии вывести в долгую и счастливую ремиссию? Что делать не знаю.Посоветуйте пжл что предпринять в таком случае.Заранее спасибо.
Здравствуйте. 1. Нет, конечно, синдром отмены - максимум 1 месяц после полной отмены "серотонин-селектива"; если у конкретного человека синдром отмены вообще имеет место, то ощутим только в этот период. 2. Да, именно так. Но возобновление связано не только с "постоянно невротически-тревожным мышлением, складом характера", я обычно говорю - с психотипом (который, причем, Вы унаследовали от кого-то из родителей, в крайнем случае, бабушки, дедушки). Тревожный психотип (Айзенк говорил - нейротизм) - как иммуннитет к стрессу. В Вашем случае получается, что он снижен. Но есть еще и сам стресс с его степенью выраженности, длительности, значимости... Поэтому, не будь "тяжелых нагрузок и стресса на работе", то после отмены Вы бы продержались дольше (до другого такого стресса) или неограниченно долго. Несколько "приподнять иммуннитет" в этом смысле, т.е. повысить стрессоустойчивость, удерживая тревожность в приемлемых рамках, действительно помогает психотерапия, но именно когнитивно-поведенческая\бихевиоральная (в т.ч. т.н. "майндфулнесс"). Однако, если "иммуннитет" совсем низкий, или занятия КПТ по каким-либо причинам не идут, не действуют, то лучше всего, просто принимать серотонин-селектив постоянно и не бояться стресса. Так уже минимум десятилетие живет вся Америка, остальные догоняют. По сути, это мало отличается от постоянного контроля артериального давления с помощью гипотензивного средства наследственным гипертоником. Однако именно пароксетин не всем подходит для длительной терапии из-за более вероятных, чем с другими СИОЗС, метаболическими (как Вы далее и пишите), сексуальными и избыточными седативными побочными эффектами. 3.Сертралин (золофт) - в большей мере антидепрессант, порой даже, особенно, в высоких дозировках, - психостимулятор (да, в т.ч., возможно, из-за "дофаминового эффекта", но не столько важен механизм, сколько клинически очевидный факт его нередко проявляющегося "будоражещего" действия), седативный эффект у сертралина практически отсутствуют, а анксиолитический (т.е. сугубо противотревожный) бывает настолько отсрочен, что "дождаться и оценить" его способны далеко не все, причем это вопрос не терпения, а индивидуального реагирования на препарат. У кого-то на сертралине проходят тяжелые панические атаки, а кому-то даже незначительную тревожность он только усиливает. Думаю, 4 месяца и дозировка 150 мг - это вполне достаточный срок, чтобы сделать выводы о препарате. Если бы речь шла о лечении депрессии, то безусловно имело бы смысл увеличение дозировки до 200 мг в сутки и дальнейшее ожидание. Когда речь идет о тревоге, то обычно уже сам принимающий препарат (независимо от мнения врача) интуитивно чувствует, что от таких мер ему станет только еще хуже. Да, нужен, препарат с более выраженным анксиолитическим (обычно этому сопутствует более выраженный и седативный) эффектом. Эсциталопрам из таких, но он слабее пароксетина, и теперь уже может не дать 100% эффекта, вот, если бы Вы с него начинали... Поэтому путь скорее лежит к флувоксамину, и если не он, то - к дулоксетину. Хорошо (для длительного приема), если бы подошел вортиоксетин, но с ним может получиться, как с золофтом, и это риск. Я не говорю, что эсциталопрам исключен; в принципе, Вы ничего не теряете, испробовав его, поскольку он более низкопотентный. Теряете (в смысле - формируете резистентность), если переходите сразу к высокопотентным - дулоксетину или венлафаксину, некоторые получают на последнем тоже неплохой противотревожный эффект, но на мой взгляд, с ним снова можно попасть в ситуацию, аналогичную сертралину. Конечно, ни в коем случае "трициклики" (анафранил, амитриптилин), если речь идет о лечении именно тревоги, после них риск резистентности самый высокий. В конечном итоге, да, "СИОЗС в монотерапии вывести в долгую и счастливую ремиссию" не только способен, но обязан. Тем более, в Вашем случае - когда пациент сам хорошо разбирается в вопросе и адекватно оценивает свою ситуацию. Только не надо забывать и недооценивать еще и бензодиазепины - начинать прием антидепрессанта именно с ними (я НЕ говорю - принимать длительно) тревожному пациенту практически необходимо, и в первые 2-4 недели стараться получить эффект именно от них, постепенно отменяя ко времени предполагаемого начала действия СИОЗС, иначе ожидание результата может превратиться просто в "каторгу", "обрасти" массой негативных плацебо-эффектов или просто, что называется, разочаровать, о чем не мало пишут в сети, незаслуженно обвиняя в этом сам СИОЗС. Конкретных рекомендаций по лечению, извините, заочно я давать не могу. Еще подробнее о СИОЗС, Вы наверно уже читали, на моем сайте. Всего самого доброго!
Игорь Евгеньевич,благодарю вас за столь развернутый и професссиональный ответ.Если не сложно могли бы вы ответить как правильно перейти на другой СИОЗС.Все таки нужен АД с более седативным действием,поскольку сертралин по тревоге работает не очень...Хочу попробовать перейти с сертралина на флувоксамин,подскажите пожалуйста как сделать это по максимуму безболезненно и какую эквивалентную дозировку флувоксамина брать если идет 4 месяц 150мг Золофта? Некоторые советуют переходить на эквивалентную дозу сразу,делая перерыв в 24 часа,поскольку серотонин на предыдущем препарате в принципе накопился,и нет необходимости начинать с микродоз,прикрываясь бензодиазепинами? Другие же предлагают выждать более долгое время(10-14 дней).? Какой препарат флувоксамина предпочтителенее?(Феварин дороговато) Рокона? С чего начать? Заранее ОГРОМНОЕ спасибо
Здравствуйте. Лично я всегда назначаю лечение "с микродоз", и уже второй вопрос - подняться "с микродозы" до терапевтической за месяц или за пять дней. Это не трудно решить в процессе, в индивидуальном порядке, по текущему самочувствию. Начиная "с микродоз" Вы также избавляетесь и от вопроса - делать ли перерыв 24 часа, или 12 дней, или или вообще не делать. Зачем длительный перерыв, если новый препарат "в микродозе"? Формально Вы всегда определите ориентировочный перерыв по периоду полувыведения (он указан в аннотации в разделе фармакокинетики) отменяего препарата. Практически же более-менее длительный перерыв желателен только при использовании длительно выводящегося флуоксетина, в меньшей мере - вортиоксетина, безусловно обязателен в случае с ингибиторами МАО, но они сейчас в РФ не продаются и не используются (пиразидол - не в счет, он обратимый и очень слабый). Чем меньше перерыв\пауза, и чем быстрее скорость наращивания дозировки второго антидепрессанта СИОЗС, тем меньше проявлений синдрома отмены первого. Но и синдром отмены ничем, кроме временного дискомфорта, не опасен, даже наоборот (не зря, существует техника "обрыва терапии", хотя она и применяется при депрессии, а не при тревоге, все равно - "обрыв" для мозговых рецепторов скорее позитивен, чем негативен). Рокона по отзывам некоторых моих пациентов, вроде бы, не плоха, но во-первых, это не массовая статистика, во-вторых, если так сегодня, не факт, что также будет и завтра - контроль качества практически любой продукции в РФ, как Вы сами понимаете, оставляет желать лучшего. Поэтому своим пациентам я рекомендую хотя бы начинать лечение с препарата западного производителя и, уже по достижении нужного эффекта, при необходимости экономии, пробовать переходить на российский или индийский дженерик, чтобы, по крайней мере, если вначале что-то пойдет не так, можно было исключить из возможных причин этого качество препарата. О бензодиазепинах в период адаптации к новому СИОЗС, опять же, забывать не стоит, ими следует исправлять всяческий тревожно-вегетативный дискомфорт, не ожидая то прохождения синдрома отмены первого, то начала действия второго препарата, не думая о возможных негативных плацебо эффектах и т.п. Отменять бензодиазепин желательно максимально медленно, доходя при этом, опять же до "микродоз", только в обратном порядке. Хотя в сочетании именно с флувоксамином бензодиазепин требуется не всем, т.к. может чрезмерно усилить его и без того выраженный седативный эффект, проявляющийся у некоторых чуть ли ни сразу - здесь снова все индивидуально.
Консультация психотерапевта на тему «Возвращение симптомов тревоги» дается исключительно в справочных целях. По итогам полученной консультации, пожалуйста, обратитесь к врачу, в том числе для выявления возможных противопоказаний.
Ответ опубликован 7 сентября 2020 г.
О консультанте
Подробности

Врач-психотерапевт, психиатр, психолог-психоаналитик, кандидат медицинских наук, доцент, член экспертного совета и ведущий постоянных рубрик журнала «Наша Психология», член общественной организации «Российское общество психиатров».

Прием в многопрофильном медицинском центре «Открытая Клиника на Пресне» по адресу: Улица 1905 года, 7с1.
Запись по телефону: 8 (495) 255-37-37.

 

Задать вопрос