анонимно, женщина, 65 лет
Добрый день! Буду признателен за любой развернутый ответ. Моей маме 65 лет. Операция по основному заболеванию - раку сигмовидной кишки(pT3N1aM0, стадия IIIB, II кл.группа) не дала возможность удалить опухоли полностью. Во время выписки была рекомендована консультация с целью решения вопроса о проведении адъювантной химиотерапии. Но процесс восстановления после операции несколько затянулся, да и ситуация с коронавирусом помешала съездить к химиотерапевту. В онкодиспансере по месту жительства не берутся назначать химиотерапию. На данный момент есть некоторые проблемы с почками(повышен креатинин и мочевина), из-за чего мы не можем сделать КТ с контрастом. На основании анализов уролог просто поставил диагноз вторичный хронический пиелонефрит и ХБП 4 ст. при этом не назначил никакой терапии по снижению креатинина, кроме некоторых препаратов. Возможно нам показан гемодиализ по показаниям и общему состоянию больной, но врач не дает разрешение на его проведение. Из основных симптомов: общая слабость, быстрая утомляемость, головокружение, тошнота при длительном голодании, холодные конечности и зуд. Пациент передвигается по дому самостоятельно. Нужен профессиональный совет и рекомендации. Все необходимые анализы и выписки на руках.
Отвечает Понкратова Юлия Анатольевна
онколог-химиотерапевт
Здравствуйте. Диагностику можно сделать методом МРТ, КТ без контраста или хотя бы УЗИ. Диализ при таком креатинине не показан. Желательно проконсультироваться у нефролога. После операции прошло много времени, профилактическая химиотерапия уже не показана, только если выявятся очаги метастатические. При необходимости можно рассмотреть назначение химиотерапии препаратами, которые не воздействуют на почки. Но после нефролога.
анонимно
Юлия Анатольевна, добрый день! Прошли МРТ брюшной полости и КТ грудной клетки. Также были у нефролога на консультации. Он сказал, что диализ нам не показан. Через некоторое время сдали анализы на ОАК, ОАМ по Нечипоренко по его рекомендации и биохимию. Нефролог назначал эпоэтин колоть, но мы не стали этого делать-нас смутили побочные действия и противопоказания. По анализам и по состоянию анемия у нас продолжается. Как нам повысить гемоглобин? Кроме того у нас повышены тромбоциты и понижены эритроциты. Недавно пришлось прибегнуть к хирургу, в районе шва начался абсцесс с нагноением, он вскрыл и почистил, ходили на перевязки каждый день. Сейчас перевязки отменили. С анализами пошли к урологу по м/ж, но он осмотрел не вдаваясь в подробности и назначил эпоэтин по заключению нефролога, объяснив, что гемоглобин мы больше никак не сможем поднять. Как нам быть и что делать? Все последние анализы и исследования во вложении.
Понкратова Юлия Анатольевна
Здравствуйте. По данным обследования нет данных за прогрессирование и за остаточную опухоль. А времени от операции прошло много для адъювантной химиотерапии. Лучше остаться под наблюдением. И заняться пока почками и ранами. А на дефицит железа, В12, фолатов она не сдавала кровь?
анонимно
Уважаемые Юлия Александровна, добрый день! Это какие-то отдельные анализы? Как нам повысить гемоглобин с учетом почек? На почки мы итак потратили пару месяцев, только креатинин и мочевая кислота понизились.По м/ж прямо говорят, что нам осталось жить недолго. Я хочу спасти свою маму и продлить ей жизнь. Что нам делать? Заранее спасибо!
Понкратова Юлия Анатольевна
Да, вижу. Показатель железа снижен. Еще обычно назначается ферритин и насыщение трансферрина железом. Если есть дефицит железа, он должен быть восполнен даже при лечении эритропоэтинами.
анонимно
Юлия Александровна, во втором сообщении высылал Вам анализы, там были показатели железа. Или нужен другой анализ?
Понкратова Юлия Анатольевна
Обращаться к урологу в первую очередь. Креатинин и мочевина высокие. Если и самочувствие плохое, то можно и скорую, если удовлетворительное, то дойти до уролога. Железо и фолиевая кислота у нее в дефиците, если урологи разрешат, нужно восполнять
анонимно
Юлия Александровна, добрый день! Есть свежие анализы крови. Куда нам срочно нужно обращаться или пора вызывать скорую помощь?
Понкратова Юлия Анатольевна
Анемия какая сейчас? Нужно назначить В12 внутримышечно и, скорее всего, все-таки эритропоэтины. Но про эритропоэтины решает нефролог. ПЭТ, если делается без введения йодного контраста, не противопоказан при ХПН. Зачем назначено, затрудняюсь сказать. Адеметионин иногда назначается профилактически, если есть повод ожидать печеночной токсичности на фоне ХТ. Но у нее ведь нет ХТ.
анонимно
Юлия Анатольевна, добрый день! Хочу с Вами проконсультироваться. Местный онколог назначил ПЭТ КТ с контрастом. При визите было оговорено, что у пациента ХПН 4 ст. Очень настораживает данное назначение исследования, так как в противопоказаниях к этому виду обследования указано ХПН. Помимо этого анемия и низкий гемоглобин. Как Вы считаете, стоит делать ПЭТ КТ или нет? Кроме того, был назначен преднизолон 5 мг 10 табл. в день(до 15:00) в течение недели, далее снижая дозу на 1 табл. в день, в период применения преднизолона прием нольпазы. Также назначены: прием адеметионина и для почек курантил №75. Зачем все это назначено? Озвучено, что для детоксикации. Но печеночные показатели у нас в норме, отклонений нет. Все отклонения, связанные с нашей ХПН. У этих препаратов куча побочки и противопоказаний, в том числе и в первую очередь - хроническая почечная недостаточность. Проконсультируйте, пожалуйста, по данным вопросам. Спасибо!
Понкратова Юлия Анатольевна
С моей точки зрения, вам нужно сейчас ориентироваться на нефролога. С точки зрения химиотерапевта, эритропоэтины, действительно, не назначаются вне ХТ. Но нефрологи используют их по своим показаниям. 78 гемоглобин, когда эта ситуация не острая, не требует переливания Эр-массы, обычно когда ниже 70. Онколог пока вообще не нужен, пока мы не получили данные за прогрессирование. Кровотечение выявляется обычно исследованием кала на кровь первым этапом. У дексаметазона множество показаний, все не перечислишь, ну у мамы Вашей их вроде бы, действительно, нет. В12 в принципе можно и без терапевта.
анонимно
Добавляю свежие анализы биохимии. Очень тревожит снижение В12. С чем может быть связано и как его поднять?
Понкратова Юлия Анатольевна
Начните с обычного УЗИ брюшной полости. ПЭТ тоже надо понимать, для чего мы делаем. Сможем ли мы потом лечить, если что-то найдем? Дадут ли нам такую. возможность показатели функции почек, гемоглобин? Если нет, то и искать мелкие метастазы смыла нет, сделайте УЗИ и все.
анонимно
От эпоэтина отговаривает именно онколог у которого мы наблюдаемся. Говорит, что эти препараты разрешают колоть только во время химии. Нефрологи же за эпоэтин. Замкнутый круг. Одни за, другие против. В12 можно колоть самим без одобрения терапевта или онколога? ПЭТ КТ назначен для выявления наличия метастаз и дальнейшего плана по основному заболеванию. А также на вопрос: "Как выявить скрытое кровотечение, если такое имеется?"
Понкратова Юлия Анатольевна
Как вариант, схема FOLFOX в сниженных дозах. Но нужно очень осторожно, постоянно отслеживая функцию почек. Но можем и получить ухудшение по почкам.
анонимно
Юлия Анатольевна, добрый вечер! Эпоэтины назначает нефролог, но именно онколог запрещает, разрешает только при химиотерапии. Получается замкнутый круг. Можно В12 колоть без одобрения терапевта? ПЭТ КТ назначен для выявления метастаз и плана дальнейшего лечения. А также на вопрос: "Как выявить внутренне кровотечение, если оно имеется?" Показатели гемоглобина были 78. Один химиотерапевт посоветовал следующее, цитата:
"Итак - госпитализация в стационар; установка либо порт системы либо подключичного катетера Начать инфузионную терапию, направленную на снижение креатинина и мочевина - физ раствор 2-2,5 литра в сутки с возможной стимуляцией лазиксом в конце инфузии, предупреждение потери калия на этом фоне, мониторинг АД! После снижения показателей азотистого обмена возможна попытка переливания эритроцитарной массы. Эритропоэтины, железо на данном этапе бессмысленны Дексаметазон возможен по показаниям, сейчас их нет." Можете прокомментировать данное назначение с Вашей позиции, как специалиста? И еще вопрос. Когда назначается дексаметазон, при каких показаниях? Многие онкобольные его принимают, как гормональное. Стоит его принимать нам? Спасибо!
Понкратова Юлия Анатольевна
Капецитабин при клиренсе креатинина ниже 30 не применяется. У в данном случае он ниже. Гарантировать ничего не возможно. Есть еще общее состояние, другие показатели анализов. А что говорят ваши врачи? Отказывают в лечении? Где вы территориально?
анонимно
Юлия Анатольевна, добрый день! Нам перенесли дату ПЭТ, рентгенологи из онлайн консультации предупреждают, что проведение ПЭТ с глюкозой без контраста, все равно опасно побочными действиями и возможным ухудшением состояния почек. Как Вы считаете, может не стоит проводить процедуру? Но нам надо сделать любое исследование, так как последний раз брюшную полость обследовали в конце июля, а у нас наблюдается уплотнение в районе п/о шва и выпячивание в районе колостомы. Без контраста не заметны именно мелкие метастазы, крупные должны ведь просматриваться? Как поступить в данном случае? Возможно сможете посоветовать куда мы могли бы обратиться в Москве, какие больницы сейчас или после праздничных принимают без проблем несмотря на пандемию и из регионов? Спасибо!
Понкратова Юлия Анатольевна
Может быть, так и лучше. Трудно сказать.
