Отстаём в росте и в весе Проблемы ЖКТ
анонимно, Женщина, 33 года
Здравствуйте, уважаемые доктора! Ребёнку 2,5 года, мальчик, на данный момент - рост 87, вес 11400 кг. Беспокоит плохой набор веса и рост ребёнка. До 6 мес набирал не плохо (в среднем 700 грамм в месяц), после ввода прикорма с 6 мес прибавки стали плохие, в данный момент в 2,5 года можем по пол года не набирать вес. В анамнезе - доношенный, но маловесный (родился -2800 кг/49 см), с 33 недели ставили ЗУВР (плохо набирал вес по УЗИ), родился с внутриутробной пневмонией (2 недели в ОИТ, без ивл, курс антибиотиков - 4 разных). Вскармливание смешанное (преимущественно ИВ до 1 года). В 1 год ребёнок весил - 8500, рост 70 см. В 1,5 года делали рентген кисти руки (отставание было 3-4 месяца от фактического возраста). Наблюдаемся у гастроэнтеролога, получаем лечение (выписку прилагаю). По УЗИ -фиксированный загиб желчного, увеличена поджелудочная (протокол прилагаю). В копрограмме всегда сколько её не сдаём присутствует - крахмал и ийдофильная флора! На фоне лечения у гастроэнтеролога нет динамики по весу и росту. Придерживаемся диетического питания (есть ограничения по глютену и БКМ). Сдавали много анализов - на 112 аллергенов (пищевые - норма, пыльцевые - береза 3 класс), панкреатическая эластаза кала (более> 500, норма), АТ к глиадину (все показатели по 0, проверка на целиакию) - норма, биохимия - немного повышен общий билирубин и его прямая фракция, ОАК - норма. Не проверяли только эндокринологию (гормоны) и глюкозу. После рентгена кисти эндокринолог посчитал ненужным сдавать гормоны. По генетике - Мама (рост 165см/51 кг), Папа - 175см/72 кг. Аппетит хороший, бодрый, веселый, даже слишком активен (гиперактивный я бы сказала). 4 приема пищи по 300 грамм, выдержку из нашего меню прилагаю. Что ещё необходимо проверить? Заключается ли наша проблема только в ЖКТ (согласно диагнозу гастроэнтеролога) или стоит искать другую причину плохого набора веса и роста? Мучает уже эта проблема недобора веса и роста больше 1,5 лет (почти с рождения), помогите, пожалуйста советом куда двигаться дальше и что делать дальше, возможно стоит скорректировать методику лечения?!
К вопросу приложено фото
Отвечает Борщ Светлана Корнеливна
терапевт, гастроэнтеролог
1. Диагноз, который указан в выписке полугодовой давности: гастроинтестинальная форма пищевой аллергии, дисахаридазная недостаточность, спастический колит. Снижение прибавок веса началось после введения прикорма в 6 месяцев и было особенно существенным до года. При наличии указанного заболевания в детей такого возраста следует прежде всего предполагать аллергию на белок коровьего молока, при которой может наблюдаться снижение прибавок веса. Оценить лечение не представляется возможным из-за отсутствия описания введённого в 6 месяцев прикорма и точного названия используемых смесей.
2. В настоящее время ребёнок находится на безмолочном и безглютеновом питании. Из-за указанного обстоятельства исключить, но не подтвердить целиакию, можно единственно доступным в этой ситуации методом: генетическим анализом (провести типирование по HLA-DQ2и HLA-DQ8). Результат биопсии после проведённой ФГДС с указанной целью может представлять неспецифические изменения.
3. При исключении молочных смесей и продуктов показатель специфического Ig может оказаться в пределах нормы из-за быстрого выведения его из крови.
4. В указанном возрасте ребёнок должен получать также смесь. Это может быть гидролизированная смесь Фрисопеп.
5. Использовать дюфалак при необходимости длительно для устранения запора.
6. В представленных анализах указана также аллергия на куриный белок. В перечне используемых продуктов он отсутствует, но следует проверить состав овсяного печенья.
7. Если целиакию не получится исключить, то нужно будет убрать овсяное печенье из питания из-за высокого риска промышленного загрязнения пшеницей.
8. Имеется увеличение печени, увеличение количества эритроцитов и содержания гемоглобина. Следует сделать ЭхоКГ и ЭКГ для диагностики врождённого порока сердца и диаскин-тест для исключения туберкулёза.
9. В анализе крови также в наличии отклонения, которые свидетельствуют о развивающейся макроцитарной анемии с умеренным повышением билирубина за счёт непрямой фракции. Макроцитарная анемия у ребёнка с ограничениями в питании может быть обусловлена дефицитом витамина В12 и/или фолиевой кислоты. Следует определить содержание указанных витаминов и проводить лечение.
10. При наличии снижения веса следует определить тиреотропные гормоны для диагностики гипертиреоза, а также содержание кальция, поскольку отсутствует употребление молочных продуктов, витД, провести денситометрию.
11. Поджелудочная железа увеличена. Нужно проверить функцию и наличие воспаления.
12. В ребёнка на УЗИ есть указание на недостаточность кардии. В сочетании с кислым запахом возможна ГЭРБ и гастрит. Решать вопрос с очным гастроэнтерологом о назначении курса нексиума, прокинетика и фосфалюгеля для лечения, а также урсофалька. Обязательным является лечение положением и рекомендаций по образу жизни (ужин не позднее, чем за 1,5 часа до сна. После принятия пищи избегать наклоны вперед и не ложиться в течение 1,5 часов. Спать с приподнятым не менее чем на 15 см головным концом краватки).
13. Примерный список дополнительных обследований: общий анализ мочи, глюкоза крови, гликированный гемоглобин, ТТГ, АТПО, Т4, ПГТ, кальций ионизированный, вит Д, ГГТ, ЩФ, железо, ферритин, панкреатическая амилаза, вит В12, фолиевая кислота, ЛДГ, IgM, IgG, IgА, анализ кала на микрофлору, ЭхоКГ, типирование по HLA-DQ2и HLA-DQ8.
14. В матери имеется существенное снижение веса. Для неё также рекомендовано определение тиреоидных гормонов для диагностики гипертиреоза, она подлежит серологическому скринингу для диагностики целиакии (IgA, антитела к тканевой трансглутаминазе) и обследованиям при назначении терапевтом и другими специалистами после очного осмотра. При отсутствии безглютеновой диеты у матери серологический скрининг будет диагностически значимым.
анонимно
Здравствуйте, Светлана Корнилевна! Благодарю за ответ! Согласно вашим рекомендациям: 1) Заключение гастроэнтеролога от 17.11.2019, но в целом диагнозы за год с начала лечения не изменились. Ввод прикорма с 6месяцев с овощей (кабачок, цветная, брокколи), не баночное. Далее каши - гречка, рис, кукуруза (флёр альпин), далее мясо и фрукты. Касательно бкм - с рождения на смеси нутрилон премиум, то есть она содержит белок коровьего молока и на ней до полугода мы прекрасно набирали вес, скорее даже благодаря ей после ввода прикорма целый год вес хотя бы как-то рос. 2) Касательно целиакии- в 8 мес делали анализ крови на АТ к глиадину, отрицательно. По возможности сделаем генетический анализ. Но, я не замечаю у ребёнка явных признаков цилиакии - вес мы не теряем, рвоты, поносов нет. Наверное, стоит начать с генетического анализа родителей, если хотя бы у одного из родителей он будет положительный, тогда следует обследовать ребёнка? 3) На момент сдачи анализа Ig на аллергены ребёнок употреблял молочную смесь (анализ на аллергены сдавали 3ды, показатели по молоку не более 1 класса, то есть незначительные). 4) Обсудим вопрос дополнительного употребления смеси с гастроэнтерологом. Был опыт использования смеси Клинутрилон Джуниор для набора веса, результат положительный - прибавили 500 грамм за месяц, но появились признаки атлпии/аллергии (возможно на какой-то из компонентов смеси). 5) У нас нет запоров по 2-3 дня, ребёнок ходит в туалет каждый день 1-2 раза. Стул может быть спастический с признаками перетяжки/ленточный стул, из-за этого и обращались к гастроэнтерологу.Доя нормализации моторики в данный момент принимает нормазе (препарат лактулозы). 6) Овсяное печенье и выпечку готовлю сама (безглютеновую, без яиц, молока) 7) Испольщуем безглютеновую овсянку и в целом крупы, муку. 8) ЭКГ и УЗИ сердца делали в 1 год при диспансеризации - норма. Привиты согласно графику от туберкулеза. 9) Сдадим анализы, проверим уровень витамина В12/фолиевой. Отклонение по билирубину не могут указывать «сбой» в работе печени/поджелудочной? 10) Витамин Д принимаем с рождения, в данный момент в дозировке 1000 МЕ. Ребёнок употребляет растительное молоко обогащение кальцием, плюс БАД витамины с кальцием. Зубы в хорошем состоянии и согласно возраста. 13) Из доп анализов - ОАМ, панкреатическая эластаза прилагаю, капрограмму. Остальное сдадим по возможности. Из всего вышеперечисленного, по вашему экспертному мнению, где может быть проблема, все же в ЖКТ или же генетические/ эндокринные проблемы?
К вопросу приложено фото
1. Ребёнок получал молочную смесь при диагнозе “гастроинтестинальная форма пищевой аллергии,” т.е. лечение заболевания отсутствовало. При этом в 1 год ребёнок весил - 8500, рост 70 см, что соответствовало 7-месячному ребёнку. Смесь Клинутрилон Джуниор не предназначена для использования при указанной аллергии. Появление сыпи при использовании негидролизированной смеси свидетельствует в пользу аллергии на белок коровьего молока.
2. До 8 месяцев - ребёнок на безглютеновых прикормах, поэтому результат определения антител к глютену был отрицательным - и-за отсутствия употребления продуктов с глютеном.
3. Снижение прибавок веса требует также исключения целиакии. Если целиакию не получится исключить, то нужно убрать овсяное печенье из питания из-за высокого риска промышленного загрязнения пшеницей.
4. Генетический анализ следует сделать ребёнку для исключения целиакии. А матери из-за наличия у неё низкого веса потребуются обследования, в том числе для исключения целиакии, но его следует начинать с серологического обследования, а не с генетического анализа. Существует генетическая предрасположенность к возникновению заболевания. При её подтверждении потребуется серологическое обследование для родственников первой степени родства, а при наличии симптомов – обследование других кровных родственников.
5. АСТ, АЛТ и другие представленные показатели, кроме фракций билирубина, – в норме. Поэтому следует предполагать умеренное увеличение билирубина вследствие гемолиза при макроцитарной анемии. Определение панкреатической амилазы отсутствует. Следует также сделать другие анализы, формулу смотреть очно врачу-лаборанту в динамике для исключения гемобластоза, который может начинаться при формуле крови, что соответствует норме.
6. Печень увеличена, результат УЗИ сердца и ЭКГ отсутствует. Пока наличие врождённого порока сердца не исключено.
7. Наиболее вероятной причиной является отсутствие лечения при наличии аллергии на белок коровьего молока.
