Помогите пожалуйста
анонимно, Женщина, 44 года
Юлия Анатольевна, помогите разобраться, пожалуйста... очень прошу помощи.
В феврале 2018 г.у меня была операция полная мастэктомия справа. ИГХ 90%-90%-ki67-10%, her1+. T2N1M0. Далее прошла 4 курса доксорубицина 100мг+эндоксан 1000мг, затем 1 курс паклитаксела 300мг, потом лучевая терапия 19 фракций, а затем ещё 3 оставшихся курса паклитаксела. Последняя химиотерапия у меня была 6.12.2018, с 15.12.2018 начала гормонотерапию Тамоксифеном.
Затем в феврале 2019 года я перенесла операцию полная овариоэктомия с придатками. Так как месячные шли как часы, а бусерелин имеет много побочек.
Я проходила необходимые обследования вовремя и ни одно не показывало злокачественного образования в левой груди. (2 раза трепанбиопсию под контролем УЗИ, МРТ, маммографию, УЗИ каждые 3 месяца, КТ также каждые 3 месяца). 17июня сделали секторальную резекцию, по гистологии пришёл ответ - рак. 28июня 2019 года удалили грудь полностью и 12 лимфоузлов. Все чистые.
T2N0M0. ИГХ 95%-2%,ki67-15 %, her1+.
Сначала мне прописали 4 курса по АС схеме:доксорубицин 60мг/м2+циклофосфан 600 мг/м2 в/в капельно в 1 день, интервал 21 день.
Затем я пошла к другому химиотерапевту потому что сомневалась в правильности назначений.
Тем более доксорубицин, - ведь мне его делали и на этом фоне развился ещё рак...
Другой врач написала :У пациентки метахронный рак молочных желез.
В 2018 году АХТ с IV по XII. В VI 2019 опухоль в левой молочной железе, таким образом после АХТ прошло менее 1 года (6 месяцев).
Показано проведение 6 курсов ПХТ по схеме: Циклофосфамид 600мг/м2 в/в капельно в 1 день
+Доцетаксел 75мг/м2 в/в капельно в 1 день после премедикации. Интервал 21 день. Контроль анализов.
После окончания курсов показана АГТ ингибиторами ароматазы (летрозол или анастрозол) 1 таб/сутки, длительно.
Такие разные назначения. Я ничего не пойму. Я не знаю как лечиться. Как будет правильно?
Я не знаю к кому обращаться. Помогите, пожалуйста.
Отвечает Понкратова Юлия Анатольевна
онколог-химиотерапевт
Здравствуйте. Раз биопсии под УЗИ выполнялись в течение этого времени, значит, какое-то образование в левой молочной железе было. Оно появилось ещё в период лечения опухоли справа или за эти 6 мес перерыва? Когда появилась эта опухоль? И как она вела себя (в смысле изменения размеров) на фоне лечения химиотерапией и/или гормонотерапии?
У Вас был и доксорубицин, и таксаны (доцетаксел и паклитаксел из одной группы), так что желательно понять, когда же появилась вторая опухоль. Доксорубицин может быть не желателен с точки зрения токсичности по сердцу.
Я бы рекомендовала сделать исследование на мутацию гена BRCA 1,2. Или проанализировать семейный анамнез.
анонимно
Юлия Анатольевна, спасибо за то, что откликнулись на мой призыв о помощи.
Опухоль в левой груди была с самого начала. Ещё при первом УЗИ(20 декабря 2017г) , при котором обратили бОльшее внимание на правую грудь написали :тип смешанный, диффузно-неоднородная... Врач сказала что есть признаки фкм. А потом стали делать УЗИ правой и про левую забыли. Потому что в правой даже при осмотре УЗИ сразу был виден рак. Структура, тень и т.п. Прошла операцию(февраль 2018г) , 4 химиотерапии(04.04.18г, 24.04.18г, 24.05.18г,21.06.18 ) Эндоксан 1000мг в/в капельно+Доксорубицин 100мг в/в капельно. Затем было УЗИ 19.06.18г: в верхне-наружном квадранте лоцируется гипоэхогенное образование 21*12,5 мм с нечетким, неровным контуром, неоднородной эхоструктуры с точечными гиперэхогенными включениями-при ЦДК с локусом кровотока по периферии, в верхне-наружном квадранте ближе к соску лоцируется гипоэхогенное образование с четким ровным контуром 5,5*5мм-при ЦДК без кровотока, рядом лоцируется анэхогенное аваскулярное включение d 4,3мм. Аксиллярные л/узлы не увеличены.
Опухоль была с самого начала скорее всего.
Пятая химиотерапия Паклитаксел 300мг в/в капельно была 19.07.18.
31.07.2018 трепанбиопсия под контролем УЗИ : ФКБ с атипической интрадуктальной эпителиальной гиперплазией.
Далее была лучевая терапия 23.08.2018 - 20.09.2018.
Следующая химия паклитакселом 300мг была 11.10.2018 г.
УЗИ от 23.10.2018 Левая молочная железа имеет эхо графическую структуру диффузно-неоднородную. Очаговые зоны не определяются - фиброз паренхимы и связок Купера, диффузно- единичные, анэхогенные включения до 2-3мм,в верхненаружном квадранте микрокисты до 4 и 8 мм, несколько выше фиброзированная долька до 13мм,ближе к хвостовому отделу ограниченный участок фиброза до 18мм,с множественными зонами микрокальциноза до 2-3мм,при ЦДК пат.кровоток не регистрируется. В заключении написано : ФКМ с преобладанием фиброза слева - узловая форма, участок микрокальциноза в левой молочной железе.
Потом 3 и 4 курс химии паклитакселом 300мг 08.11.2018 и 06.12.2018г.
Следующее УЗИ 01.02.19 : левая молочная железа имеет эхографическую структуру:диффузно-неоднородную. Очаговые зоны не определяются - фиброз паренхимы, умеренно - выраженная дольчатость, диффузно микрокисты до 2-5мм,в верхненаружном квадранте фиброзированная долька до 10мм,в хвостовом отделе ограниченный участок фиброза до 18мм,с ровными, нечеткими контурами, с линейными микрокальцинатами в центре, аваскулярный. ФКМ с преобладанием фиброза слева - узловая форма, фиброзный участок с микрокальцинатами в центре левой железы, без динамики роста.
04. 02.2019 я сдала пункцию под УЗИ контролем. Написано : В верхне-наружном квадранте фиброзированная долька 10мм,в хвостовом отделе отграниченный участок фиброза до 18мм с ровным, нечетким контуром, с линейными микрокальцинатами в центре. Результат цитологического исследования : жировая ткань, одиночные фибробластические элементы. Эпителиальный компонент молочной железы - abs. Клеток с признаками злокачественности не обнаружено. Клеточный состав скудный.
МРТ левой молочной железы от 12.02.19 : в верхне-наружном квадранте определяется участок дифференцируемый на последовательности с подавлением жира как гиперинтенсивная неоднородная структура с нечеткими неровными контурами. После болюсного внутривенного введения Магневиста 15,0 этот участок умеренно накапливает контрастное вещество в артериальную фазу. Контуры его визуализируются более четко, размеры до 30*16*13мм. Контрастирование сохраняется длительно. Менее выраженное накопление контраста отмечается в отдельных участках на фоне фиброзной ткани. В заключении написано :МРТ-признаки васкуляризированного образования левой молочной железы.
Потом 14.02.19 мне была сделана операция тотальная гистерэктомия с придатками лапаротомическая.
07.05.2019 снова УЗИ :левая молочная железа имеет эхографическую структуру :диффузно-неоднородную. Очаговые зоны не определяются. Фиброз паренхимы, умеренно - выраженная дольчатость, в центральной части единичные, анэхогенные включения до 2-6мм, ближе к хвостовому отделу прилежит ограниченный участок фиброза до 16мм с ровными, нечеткими контурами, с линейными зонами микрокальциноза в центральной части. В заключении написано : мелкая гранулема в проекции рубца. ФКМ слева, фиброзное образование левой молочной железы, с микрокальцинатами в центре. Без динамики роста.
15.05.2019 сделала снова трепанбиопсию под контролем УЗИ. Написано в гистологическом исследовании:микроскопически- в доставленных препаратах фрагменты фиброзно-жировой ткани с единичными железами, очагами хронического умеренно выраженного воспаления, выпадением кристалов жирных кислот, одиночными мелкими скоплениями полиморфных и атипичных клеток.
Вот такие обследования я проходила. Была онконастороженность. Никакие анализы толком не показывали рак. Мы с врачом решили делать секторальную резекцию, учитывая мой прошлый опыт. И оказались правы. Рак был. Когда он появился определить невозможно. Но сама опухоль была пальпирована при осмотре гинекологом вскоре после удаления правой молочной железы.
Семейный анамнез чистый. И по папиной линии, и по маминой ни у кого не было рака молочных желез. И рака женских органов.
Что же мне делать? Время идёт. Операция первая ещё 17.06. 19 была сделана, вторая 28.06.19.....А лечения нет никакого. Мне тамоксифен пить не нужно уже сейчас?
Помогите, пожалуйста. С уважением Селезнева Таня
Тамоксифен пока продолжайте. До принятия какого-либо решения. Что именно указано в гистологии слева? Меня интересует не только гистология и иммуногисиохимия, но и макроскопическое описание с размером узла.
Мне тоже кажется, что опухоль была с самого начала. И она отреагировала на химиотерапию и оставалась стабильной во время приема тамоксифена. Если принять эту версию, то я бы вообще ничего не стала делать сейчас, оставила один тамоксифен. Если всё-таки "перебдеть" и принять версию возникновения опухоли слева уже после окончания лечения справа, то, получается раз опухоль уже была в феврале видна на мрт, то прошло всего 2 мес после окончания паклитаксела. Тогда и чувствительности в таксанам, получается, нет. И нужна какая-то новая химиотерапия. Пока это размыления. Давайте посмотрим гистологию.
А BRCA всё-таки я бы назначила. Особенно если у вас есть мама, сестры, дочери. Для них это может быть важной информацией. Мутация в этом гене также может быть связана и с опухолями желудка, поджелудочной и предстательной у мужчин.
анонимно
Спасибо большое. Вы очень внимательно занимаетесь моим вопросом!!! Не думала, что такое возможно...
BRCA можно сделать, конечно... Но что даст это дочери? Только страх и мысли о возможной болезни. А они ж материальны... А проверяться на УЗИ каждые полгода я ее уже научила. Пока что ещё маленькая, 14 лет...)) О мутациях в генах по мужской части даже не догадывалась. Никто никогда не говорил. У папы рак предстательной. У дедушки по маме тоже рак, что-то с желудком было.
Сейчас смотрю первую маммограмму от 14.12.17года левая грудь. И сравниваю с маммограммой от 28.06.18 год. Уже в самом начале были белые точечки, как сказала мой хирург зав.отделением Л. Н. Ващенко(может, слышали) это кальцинаты. Вот они ей с самого начала и не нравились. Тогда решили разобраться с правой грудью, а левую наблюдать. В общем, всё время она ей не нравилась. И правильно сделали, что решились туда влезть методом секторальной резекции. Опухоль, скорей всего, с самого начала. Какое-то же уплотнение было всё время. А то, что это так мы до последнего не знали.
Скажите, пожалуйста, а где это нужно посмотреть макроскопическое описание с размером узла? В выписке виду гистологическое заключение и ИГХ.
Господи, да почему ж так просто назначили мне эти красные химии и даже не разобрались в ситуации??? А вы пытаетесь(спасибище вам огромное) докопаться до сути...
Как лечиться можно?
Помогите мне, пожалуйста.
Может быть и не перенесли в выписку. Меня, собственно, интересовал размер узла. Может, всё-таки не Т2 там был по гистологии. Т2N0M0 поставили после операции или до? Может там какой патоморфоз описывали в гистологии?
По поводу дочки вы не совсем правы. Если у нее наследственная мутация, что весьма вероятно, то наблюдаться только УЗИ недостаточно, есть скрининг с Мрт для таких девушек. А потом мало ли, она может в свое время принять решение о профилактической операции. Например, если с одной стороны, не дай Бог, что-то возникнет, желательно сразу делать двустороннюю мастэктомию с пластикой. Чтоб не получилась ситуация как у Вас. Или как Анджелина Джоли приняла решение, например. Она разумно использовала наследственную информацию, не впадая в депрессию.
анонимно
Юлия Анатольевна, если принимать версию что опухоль слева у меня была изначально и проходила всё лечение вместе с удаленной правой, то мне только перейти на другие таблетки? На ингибиторы ароматазы? Я о них слышала, если не помогает Тамоксифен. Вот и всё лечение? А если "перебдеть", то тогда вообще какая-то новая химия нужна? И не доксорубицин, и не таксаны... А что? Может, таблетки? Бывают ли виды таргетного лечения? Анализ на BRCA что нам даст? Он поможет вам?
По поводу размера опухоли вот что написано в выписке по секторальной резекции. Объективный(локальный) статус :на месте правой молочной железы п/о рубец, без признаков рецидива. В левой молочной железе в верхне-наружном квадранте пальпируется плотно-эластичное образование до 2,5 см, с достаточно четкими контурами, смещаемое. Сосково-ареолярный комплекс интактен. В левой подкрыльцовой области л/узлы не пальпируются.
По поводу Т2.
В правой было cT2NxM0, pT2H1M0, ст. IIБ
В левой сТ2NxM0, pT2N0M0, ст. IIA.
Гистологическое заключение :инфильтрующий дольковый и протоковый рак G2. В 12 исследованных (подкрыльцовых, подключичных, подлопаточных) л/узлах опухолевого роста не обнаружено.
И потом ИГХ. экспрессия рецепторов эстрогена-95%,рецепторов прогестерона-2%,рецепторы андрогенов-20%,ki-67 - 15%,Her2/Neu - 1(+).
Ничего больше не написано. Сегодня ездила к врачу, она сказала морфологический это и есть гистологическое заключение и ИГХ.
Уже почти месяц назад была мастэктомия, до сих пор лечения нет. Не могут прийти к общему мнению.как же это трудно. Когда отдался в руки врача и есть вера, - это просто чудесно. А когда вот так вот... Это просто выбивает из колеи. Все мысли только о том, что не назначено лечение и что может теряю драгоценное время...
Огромное вам спасибо за то, что так вдумчиво и въедливо занимаетесь моей проблемой. Низкий вам поклон
На мой взгляд, можно оставить тамоксифен, можно перейти на ингибиторы ароматазы. Или как вариант "перебдеть" назначить, например, капецитабин. Тут не может быть единственно верного решения,.т.к ситуация неоднозначна. Ваши врачи могут принять и какое-то свое решение. Ингибиторы , наверное, среднее решение.
Таргетного лечения для такой формы опухоли в адьюванте нет.
Brca нужно уже не столько Вам, сколько Вашей дочери и другим близким родственникам.
