анонимно, женщина, 66 лет
Здравствуйте, Юлия Анатольевна! Вдохновились Вашими ответами пациентам. Спасибо большое за Ваш труд! Может быть и нам Вы посоветуете как дальше быть.
У мамы (1952 г.р.) в 1990 году была проведена операция мастэктомия справа (T3N2M0), облучение и 6 курсов химии (не знаю название, но волосы от той химии не выпадали). До операции эта опухоль обнаруживалась в груди с маминых 16 лет, но удалили ее только тогда, когда она стала размером с яйцо спустя почти 22 года.
В апреле 2014 года была обнаружена опухоль в левой молочной железе, была проведена операция мастэктомия по Маддену, 6 курсов «красной» химии, на 3 года назначен тамоксифен. Опухоль T2N0M0, рецепторы этрогенов-6 баллов, рецепторы прогестерона-5 баллов, HER-2 негативный. Гистология – инфильтрирующий дольковый рак со очагами слизистого рака. Цитология – с опухоли протоковый рак высокой степени дифференцировки (а в гистологии дольковый, не понимаю как так может быть, может ошибка лаборатории?), с линии резекции опухолевых клеток не найдено.
В течении 5 лет мама наблюдалась в онкологическом диспансере, ежегодно сдавала анализы, проходила УЗИ и КТ. Все было нормально. В сентябре 2017 года был инфаркт, установлен стент, было назначено много медикаментов, а затем сильный бронхит, долго болели всей семьей. По этой причине плановое КТ пропустили. Осенью 2018 года было падение на попу, без повреждений (только палец подставленной руки пострадал). В апреле этого года (2019) обследовалась у невролога совсем по другому поводу, и на КТ было обнаружено пятно в позвонке Th10, которое на КТ 2017 года не выявлялось (описание КТ прилагаю). Врач посоветовал пройти МРТ, прошли (описание прилагаю). Далее было рекомендовано пройти (впервые!!!) сцинтиграфию костей, прошли (описание прилагаю).
Анализы крови и другие плановые обследования в норме.
Сцинтиграфия выявила 3 подозрительные точки – Th10, L4, L5. Наш доктор (специалист по КТ) на 250% уверен, что в позвонках L4 и L5 когда то было воспаление и метастазов там. Под подозрением остается позвонок Th10. Может быть такое, что там тоже было воспаление? Подскажите пожалуйста, Юлия Анатольевна, учитывая гистологию и цитологию опухоли, а также степень дифференцировки, насколько вероятно возникновение метастаза? Насколько описание снимков соответствует процессу метастазирования? Есть ли шанс, что склеротические изменения в позвонке Th10 – не метастатического характера? И посоветуйте, пожалуйста, наши дальнейшие действия.
С огромным уважением! В ожидании ответа.
Отвечает Понкратова Юлия Анатольевна
онколог-химиотерапевт
Здравствуйте. С одной стороны гормонозависимый рак как раз чаще всего и дает метастазы в кости. С другой - для рака молочной железы не очень характерны склеротические очаги в костях, чаще они литические. Поэтому, раз сейчас нет однозначной трактовки, я бы оставила пациентку под наблюдением. Переделала бы остеосцинтиграфию через 3-6 месяцев (а по ее результатам и КТ по очагам фиксации, если будет нужно). Это при условии, что за эти 3-6 месяцев не появится никакой симптоматики в виде болей в костях или чего-то еще, тогда обследование раньше.
Рутинное выполнение сцинтиграфии не рекомендовано, так что правильно, что ранее вам ее и не назначали. Она назначается только при появлении симптоматики.
Далее, если и подтвердятся метастазы, будет идти речь о гормонотерапии и золендроновой кислоте. Химиотерапия маловероятно.
Пока она будет под наблюдением пусть займется зубами (вылечить, удалить, имплантировать что необходимо), на всякий случай, если золендроновую все-таки придется начать.
анонимно
Огромное человеческое спасибо, Юлия Анатольевна!
Сегодня были еще у одного специалиста МРТ, он сказал, что, к сожалению, больше данных за метастаз в позвонке Th10 (в L4 и L5 подтвердил спонделит) - неоднородная структура позвонка (преимущественно склеротического характера), зона воспаления костного мозга вокруг, быстрое развитие до 2 см в течение 2-х лет, онкология с 1990 года в анамнезе. НО, как говорит доктор, так же может себя вести и банальная гемангиома. Так же как и Вы, рекомендовал наблюдение и повторное МРТ через 1-2 месяца. Так и поступим. Завтра еще запись к онкологу, послушаем что скажет. Подскажите, пожалуйста, каковы прогнозы в том случае, если это действительно одиночный метастаз? Может ли сам метастаз давать метастазы? Мы уже морально настроились на лечение. Можем ли мы в нашем случае надеяться на ремиссию, учитывая возраст (66 лет) и сопутствующие заболевания (диабет 2 типа на инсулине более 10 лет, стент после инфаркта)? Так то мама бодрячком )
От всего сердца благодарим за участие!
Понкратова Юлия Анатольевна
Конечно, ремиссия возможна и даже весьма вероятна. Метастазы в кости при гормонозависимом раке самый благоприятный вариант из всех метастазов. В этом случае максимально долго используется гормонотерапия в таблетках, химиотерапия откладывается в дальний резерв.
Дает ли сам метастаз другие метастазы трудно сказать, скорее он сам по себе маркер происходящего в организме диссеминированного прогрессирования.
анонимно
Большое спасибо!
Маме назначен онкоконсилиум. Предположительно будут рекомендовать Анастрозол и Зомету. Сказали - химия вам не грозит. Даже не знаю радоваться этому факту или печалиться, потому что не понимаю что это значит - все не так страшно или смысла уже нет. Прочитала, что "средняя продолжительность жизни пациенток с момента выявления метастазов не превышает 3 лет, при этом более 5 лет живут 25-30%, более 10 лет - 10% больных", а также, что, если целью лечения больных на ранних стадиях заболевания является излечение, то в поздних стадиях при метастатическом раке возможно лишь достижение клинической ремиссии. Может быть, развитие событий при метастазе в одном позвонке имеет более благоприятный прогноз? Наши онкологи настроены бодро-весело, я понимаю, что маме они вряд ли скажу все как есть, поэтому очень прошу Вас прояснить ситуацию, поскольку я, не будучи медиком, могу неверно истолковать прочитанное на просторах сети и составить ошибочное мнение о происходящем )
Благодарю Вас за поддержку, Юлия Анатольевна, Вы - единственная, кто помогает мне разобраться!
Понкратова Юлия Анатольевна
Нет смысла. Без подтверждения по КТ или рентренографии даже при этих повышенных показателях лечение не начинают. Кальций повышен бывает при множественном поражении костей, при единичном крайне маловероятно. Согласно исследованиям, раннее выявление метастазов в кости всеми возможными методами (до появления клинических проявлений) все равно не меняет общий прогноз. И поэтому не рекомендовано. Эти 3 месяца ни на что не повлияют.
анонимно
Большое-большое спасибо!
Понкратова Юлия Анатольевна
Я думаю, что если есть возможность проконсультироваться со специалистом, то почему бы и нет. Ситуация же не ясна. Кисты почек обычно не влияют на функцию. Стоматолога прошли и пока достаточно для подготовки. Можно, в принципе, пить кальций+Д3 в обычных профилактических дозах. Если возможно встроить их прием в график приема лекарств, чтобы не пить сразу горсть. Зомета в целом не так страшна, обычно неплохо переносится. Да и можно назначить ее раз в 3-4мес, например. Но это если б нам подтвердили метастаз
анонимно
Добрый день, Юлия Анатольевна!
В онкологии маме так же было рекомендовано наблюдение в течение 3 месяцев. Подскажите, пожалуйста, имеет ли смысл сейчас сдавать анализы на уровень щелочной фосфатазы, на гиперкальциемию и на онкомаркер CA 15-3 ? Боимся упустить время, но и лечиться без более-менее точного диагноза - тоже так себе вариант. Очень ждем Вашего совета. Спасибо!
Понкратова Юлия Анатольевна
Здравствуйте. При отрицательном Her2neu Герцептин не нужен. Он просто не эффективен будет.
В Кальцемине витамина Д маловато получается, всего 200+200МЕ. А желательно 800 МЕ. Можно добавить капельку Аквадетрима.
Повышение онкомаркера скорее говорит о метастазе все-таки. Но теоретически до таких цифр он может быть повышен и при эндометриозе, циррозе печени и аутоиммунных заболеваниях. Так что нужно смотерть в динамике.
Лечение адекватное, согласуется со всеми рекомендациями.
анонимно
Добрый день, Юлия Анатольевна!
Спустя 3 месяца сделали повторное КТ:
По органам брюшной полости КТ картина прежняя. ЛУ брюшной полости, забрюшинного пространства не увеличены.
Заключение: При сравнении с данными КТ от 9.04.19 увеличение размеров очага остеосклероза в теле и правой ножке дужки позвонка T10, появление узурации кортикального слоя справа и узурации верхней замыкательной пластины. Плотность патологического участка стала меньше.
Специалист КТ так и не пишет mts, говорит, что за 25 лет работы не сталкивался с тем, чтобы mts РМЖ развивались таким образом – со склерозирования. Этот доктор настаивает на начале лечения, конкретно Зометой, потому что независимо от причины наблюдается динамика разрушения тела позвонка. Мама записана к онкологу на начало августа, тогда же планируется онкоконсилиум. Дело в том, что (слава Богу) у мамы ничего не болит, а онколог во время прошлого посещения сказала, что без симптоматики никто лечения назначать не будет. Даже Тамоксифен на Аримидекс сказали пока не менять.
Подскажите, пока мы ждем начала августа, имеет ли смысл проконсультироваться с врачом-вертебрологом или с остеопорологом? Ведь кость разрушается и может начать болеть. Даже если это не онкология, стоит ли настаивать на назначении Зометы? Очень страшно навредить. У мамы диабет, на инсулине более 20 лет, установлен стент после инфаркта, она принимает много лекарств (зилт, аспирин, индапамид, конкор, баклосан, инсулин). На УЗИ почек обнаружили 2 кисты, наблюдаем их, а в инструкции к Зомете указано негативное действие на почки. Даже не знаю что страшнее – теоретический перелом или побочные эффекты золедроновой кислоты. Маме 67 лет, она наш герой )
Может быть, Вы наблюдали пациентов с целым букетом заболеваний, как они переносят Зомету? Как нам подготовиться к лечению этим препаратом? Стоматологические проблемы решили по Вашему совету, за что Вам отдельное большое спасибо! )
Понкратова Юлия Анатольевна
Здравствуйте.
1. Да, я тоже думаю, что это результат работы золендроновой. Скорее всего были до этого литические очаги, как и положено, которые не выявила остеосцинтиграфия.
2. При метастатическом процессе назначают до прогрессирования или неприемлемой токсичности.
3. Скорее всего переведут на 1 раз в 3 месяца.
Тут, мне кажется, не стоит расстраиваться. 1 раз в 3 месяца капельница. И 1 таблетка в день. Это еще ничего. Даже после операции при отсутствии метастазов сейчас иногда аримидекс назначается на 10 лет. Если ее уж очень не радует капельница, есть еще вариант деносумаба. Это подкожные инъекции вместо золендроновой. Не знаю только. насколько он у вас доступен по ОМС.
анонимно
Благодарим Вас от всей души, Юлия Анатольевна!
Понкратова Юлия Анатольевна
врач в больнице, в принципе, все правильно вам предложила. Только у нее не было времени объяснить. Если есть возможность дать рибоциклиб по ОМС, то это хорошо. И надо использовать эту возможность. Рибоциклиб предлагается не из-за того, что данные последнего обследования следует расценивать как прогрессирование. Там стабилизация. Его можно было сразу назначать. Рибоциклиб дает возможность "продержаться" на этой гормонотерапии без прогрессирования горазло дольше, чем без него. Конечно, могут быть побочные эффекты (чаще всего, это ЭКГ и снижение нейтрофилов). Если есть проблемы с сердцем, нужно перед началом рибоциклиба сделать ЭКГ и оценить интервал QT. И потом ЭКГ на 14 день 1 курса, потом каждый 1 день каждого курса в течение 6 мес. QT должен быть менее 450 мс. В те же сроки нужно брать кровь на электролиты (калий, кальций, фосфор, магний). И общий анализ крови до начала лечения, затем каждые 2 нед первые 2 мес, затем каждые месяц 4 месяца. Биохимия (билирубин, АСТ, АЛТ) 1 раз перед началом лечения. Диабет должен быть компенсирован, т.е. глюкоза в норме или близко к тому
анонимно
Здравствуйте, Юлия Анатольевна!
Сегодня пришли результаты анализов крови, хотели посмотреть как работают почки, уровень кальция и заодно онкомаркер, по собственной инициативе, так как в начале августа онкоконсилиум. Сама вижу, что результаты неутешительные, онкомаркер выше в три раза. Никогда раньше мы такой анализ не сдавали, никто не назначал и не советовал, сравнить не с чем. Подскажите, пожалуйста, такое повышение значений онкомаркера может что то подсказать доктору-онкологу в постановке диагноза (я думаю это теперь очевидно, в позвонке T10 все таки метастаз)? Как я понимаю, идет активный процесс метастазирования, это ведь нужно постараться остановить, пока остальные органы в порядке, хотя бы поменять Тамоксифен на Аримидекс. И второй вопрос – при таких значениях мочевины и креатинина возможно назначение Зометы? Кальций вроде бы достаточный.
Файл с анализами прилагаю.
Спасибо, что помогаете разобраться!
Понкратова Юлия Анатольевна
Рибоциклиб назначается до прогрессирования. Это просто за кровью следят пристальнее первые полгода.
По поводу золедроновой мы, вроде бы, и не обсуждали никогда полный отказ. Перевод на раз в 3 месяца как раз самый целесообразный способ.
анонимно
Здравствуйте, Юлия Анатольевна!
После последнего КТ и анализа на онкомаркер СА-15-3 в больнице (90 Ед/мл при референсных значениях <31.3) на онкоконсилиуме все таки назначили лечение, хотя в выписке написано «mts ?» со знаком вопроса. Тамоксифен заменили на Аримидекс, золедроновую кислоту (производство Латвия, других препаратов нет, свой купить не разрешают) назначили на 9 месяцев. Первую капельницу прокапали неделю назад, на второй день после процедуры поднялась температура до 37,6, мы были готовы, после приема Нимесила стало лучше. В дополнение назначили Кальцемин Адванс 500 – два раза в день и Гептрал. Через 3 месяца рекомендовано повторное КТ. Терапевт в поликлинике, не вникая в суть, рекомендует таргетную терапию. Я правильно понимаю, что при гормонозависимом РМЖ и при негативном Her2neu таргетную терапию (Герцептин) не назначают? Или нам действительно стоит рассмотреть такой вариант лечения? В связи с этими событиями очень прошу Вас прокомментировать назначенное лечение. И подскажите, пожалуйста, Юлия Анатольевна, о чем говорит такое серьезное повышение онкомаркера в три раза? (раньше никогда его не сдавали). У мамы ничего не болит, самочувствие и анализы в норме, только конечно переживает очень и мы вместе с ней ) Спасибо Вам большое, в ожидании ответа.
Понкратова Юлия Анатольевна
Теоретически, может быть и от ковида, никто точно не скажет. В любом случае, у вас должно быть запланировано контрольное обследование когда-то, вот его и надо сделать и на его результаты ориентироваться.
