РМЖ подозрение на метастаз в позвонок
анонимно, Женщина, 66 лет
Здравствуйте, Юлия Анатольевна! Вдохновились Вашими ответами пациентам. Спасибо большое за Ваш труд! Может быть и нам Вы посоветуете как дальше быть.
У мамы (1952 г.р.) в 1990 году была проведена операция мастэктомия справа (T3N2M0), облучение и 6 курсов химии (не знаю название, но волосы от той химии не выпадали). До операции эта опухоль обнаруживалась в груди с маминых 16 лет, но удалили ее только тогда, когда она стала размером с яйцо спустя почти 22 года.
В апреле 2014 года была обнаружена опухоль в левой молочной железе, была проведена операция мастэктомия по Маддену, 6 курсов «красной» химии, на 3 года назначен тамоксифен. Опухоль T2N0M0, рецепторы этрогенов-6 баллов, рецепторы прогестерона-5 баллов, HER-2 негативный. Гистология – инфильтрирующий дольковый рак со очагами слизистого рака. Цитология – с опухоли протоковый рак высокой степени дифференцировки (а в гистологии дольковый, не понимаю как так может быть, может ошибка лаборатории?), с линии резекции опухолевых клеток не найдено.
В течении 5 лет мама наблюдалась в онкологическом диспансере, ежегодно сдавала анализы, проходила УЗИ и КТ. Все было нормально. В сентябре 2017 года был инфаркт, установлен стент, было назначено много медикаментов, а затем сильный бронхит, долго болели всей семьей. По этой причине плановое КТ пропустили. Осенью 2018 года было падение на попу, без повреждений (только палец подставленной руки пострадал). В апреле этого года (2019) обследовалась у невролога совсем по другому поводу, и на КТ было обнаружено пятно в позвонке Th10, которое на КТ 2017 года не выявлялось (описание КТ прилагаю). Врач посоветовал пройти МРТ, прошли (описание прилагаю). Далее было рекомендовано пройти (впервые!!!) сцинтиграфию костей, прошли (описание прилагаю).
Анализы крови и другие плановые обследования в норме.
Сцинтиграфия выявила 3 подозрительные точки – Th10, L4, L5. Наш доктор (специалист по КТ) на 250% уверен, что в позвонках L4 и L5 когда то было воспаление и метастазов там. Под подозрением остается позвонок Th10. Может быть такое, что там тоже было воспаление? Подскажите пожалуйста, Юлия Анатольевна, учитывая гистологию и цитологию опухоли, а также степень дифференцировки, насколько вероятно возникновение метастаза? Насколько описание снимков соответствует процессу метастазирования? Есть ли шанс, что склеротические изменения в позвонке Th10 – не метастатического характера? И посоветуйте, пожалуйста, наши дальнейшие действия.
С огромным уважением! В ожидании ответа.
К вопросу приложено фото
Отвечает Понкратова Юлия Анатольевна
онколог-химиотерапевт
Здравствуйте. С одной стороны гормонозависимый рак как раз чаще всего и дает метастазы в кости. С другой - для рака молочной железы не очень характерны склеротические очаги в костях, чаще они литические. Поэтому, раз сейчас нет однозначной трактовки, я бы оставила пациентку под наблюдением. Переделала бы остеосцинтиграфию через 3-6 месяцев (а по ее результатам и КТ по очагам фиксации, если будет нужно). Это при условии, что за эти 3-6 месяцев не появится никакой симптоматики в виде болей в костях или чего-то еще, тогда обследование раньше.
Рутинное выполнение сцинтиграфии не рекомендовано, так что правильно, что ранее вам ее и не назначали. Она назначается только при появлении симптоматики.
Далее, если и подтвердятся метастазы, будет идти речь о гормонотерапии и золендроновой кислоте. Химиотерапия маловероятно.
Пока она будет под наблюдением пусть займется зубами (вылечить, удалить, имплантировать что необходимо), на всякий случай, если золендроновую все-таки придется начать.
анонимно
Огромное человеческое спасибо, Юлия Анатольевна!
Сегодня были еще у одного специалиста МРТ, он сказал, что, к сожалению, больше данных за метастаз в позвонке Th10 (в L4 и L5 подтвердил спонделит) - неоднородная структура позвонка (преимущественно склеротического характера), зона воспаления костного мозга вокруг, быстрое развитие до 2 см в течение 2-х лет, онкология с 1990 года в анамнезе. НО, как говорит доктор, так же может себя вести и банальная гемангиома. Так же как и Вы, рекомендовал наблюдение и повторное МРТ через 1-2 месяца. Так и поступим. Завтра еще запись к онкологу, послушаем что скажет. Подскажите, пожалуйста, каковы прогнозы в том случае, если это действительно одиночный метастаз? Может ли сам метастаз давать метастазы? Мы уже морально настроились на лечение. Можем ли мы в нашем случае надеяться на ремиссию, учитывая возраст (66 лет) и сопутствующие заболевания (диабет 2 типа на инсулине более 10 лет, стент после инфаркта)? Так то мама бодрячком )
От всего сердца благодарим за участие!
Конечно, ремиссия возможна и даже весьма вероятна. Метастазы в кости при гормонозависимом раке самый благоприятный вариант из всех метастазов. В этом случае максимально долго используется гормонотерапия в таблетках, химиотерапия откладывается в дальний резерв.
Дает ли сам метастаз другие метастазы трудно сказать, скорее он сам по себе маркер происходящего в организме диссеминированного прогрессирования.
анонимно
Большое-большое спасибо!
анонимно
Добрый день, Юлия Анатольевна!
В онкологии маме так же было рекомендовано наблюдение в течение 3 месяцев. Подскажите, пожалуйста, имеет ли смысл сейчас сдавать анализы на уровень щелочной фосфатазы, на гиперкальциемию и на онкомаркер CA 15-3 ? Боимся упустить время, но и лечиться без более-менее точного диагноза - тоже так себе вариант. Очень ждем Вашего совета. Спасибо!
Нет смысла. Без подтверждения по КТ или рентренографии даже при этих повышенных показателях лечение не начинают. Кальций повышен бывает при множественном поражении костей, при единичном крайне маловероятно. Согласно исследованиям, раннее выявление метастазов в кости всеми возможными методами (до появления клинических проявлений) все равно не меняет общий прогноз. И поэтому не рекомендовано. Эти 3 месяца ни на что не повлияют.
анонимно
Добрый день, Юлия Анатольевна!
Спустя 3 месяца сделали повторное КТ:
По органам брюшной полости КТ картина прежняя. ЛУ брюшной полости, забрюшинного пространства не увеличены.
Заключение: При сравнении с данными КТ от 9.04.19 увеличение размеров очага остеосклероза в теле и правой ножке дужки позвонка T10, появление узурации кортикального слоя справа и узурации верхней замыкательной пластины. Плотность патологического участка стала меньше.
Специалист КТ так и не пишет mts, говорит, что за 25 лет работы не сталкивался с тем, чтобы mts РМЖ развивались таким образом – со склерозирования. Этот доктор настаивает на начале лечения, конкретно Зометой, потому что независимо от причины наблюдается динамика разрушения тела позвонка. Мама записана к онкологу на начало августа, тогда же планируется онкоконсилиум. Дело в том, что (слава Богу) у мамы ничего не болит, а онколог во время прошлого посещения сказала, что без симптоматики никто лечения назначать не будет. Даже Тамоксифен на Аримидекс сказали пока не менять.
Подскажите, пока мы ждем начала августа, имеет ли смысл проконсультироваться с врачом-вертебрологом или с остеопорологом? Ведь кость разрушается и может начать болеть. Даже если это не онкология, стоит ли настаивать на назначении Зометы? Очень страшно навредить. У мамы диабет, на инсулине более 20 лет, установлен стент после инфаркта, она принимает много лекарств (зилт, аспирин, индапамид, конкор, баклосан, инсулин). На УЗИ почек обнаружили 2 кисты, наблюдаем их, а в инструкции к Зомете указано негативное действие на почки. Даже не знаю что страшнее – теоретический перелом или побочные эффекты золедроновой кислоты. Маме 67 лет, она наш герой )
Может быть, Вы наблюдали пациентов с целым букетом заболеваний, как они переносят Зомету? Как нам подготовиться к лечению этим препаратом? Стоматологические проблемы решили по Вашему совету, за что Вам отдельное большое спасибо! )
Я думаю, что если есть возможность проконсультироваться со специалистом, то почему бы и нет. Ситуация же не ясна. Кисты почек обычно не влияют на функцию. Стоматолога прошли и пока достаточно для подготовки. Можно, в принципе, пить кальций+Д3 в обычных профилактических дозах. Если возможно встроить их прием в график приема лекарств, чтобы не пить сразу горсть. Зомета в целом не так страшна, обычно неплохо переносится. Да и можно назначить ее раз в 3-4мес, например. Но это если б нам подтвердили метастаз
анонимно
Благодарим Вас от всей души, Юлия Анатольевна!
анонимно
Здравствуйте, Юлия Анатольевна!
После последнего КТ и анализа на онкомаркер СА-15-3 в больнице (90 Ед/мл при референсных значениях <31.3) на онкоконсилиуме все таки назначили лечение, хотя в выписке написано «mts ?» со знаком вопроса. Тамоксифен заменили на Аримидекс, золедроновую кислоту (производство Латвия, других препаратов нет, свой купить не разрешают) назначили на 9 месяцев. Первую капельницу прокапали неделю назад, на второй день после процедуры поднялась температура до 37,6, мы были готовы, после приема Нимесила стало лучше. В дополнение назначили Кальцемин Адванс 500 – два раза в день и Гептрал. Через 3 месяца рекомендовано повторное КТ. Терапевт в поликлинике, не вникая в суть, рекомендует таргетную терапию. Я правильно понимаю, что при гормонозависимом РМЖ и при негативном Her2neu таргетную терапию (Герцептин) не назначают? Или нам действительно стоит рассмотреть такой вариант лечения? В связи с этими событиями очень прошу Вас прокомментировать назначенное лечение. И подскажите, пожалуйста, Юлия Анатольевна, о чем говорит такое серьезное повышение онкомаркера в три раза? (раньше никогда его не сдавали). У мамы ничего не болит, самочувствие и анализы в норме, только конечно переживает очень и мы вместе с ней ) Спасибо Вам большое, в ожидании ответа.
Здравствуйте. При отрицательном Her2neu Герцептин не нужен. Он просто не эффективен будет.
В Кальцемине витамина Д маловато получается, всего 200+200МЕ. А желательно 800 МЕ. Можно добавить капельку Аквадетрима.
Повышение онкомаркера скорее говорит о метастазе все-таки. Но теоретически до таких цифр он может быть повышен и при эндометриозе, циррозе печени и аутоиммунных заболеваниях. Так что нужно смотерть в динамике.
Лечение адекватное, согласуется со всеми рекомендациями.
анонимно
Добрый день, Юлия Анатольевна!
С прошедшими Вас праздниками! Здоровья и всех благ Вам и Вашим близким!
Огромная благодарность за Вашу помощь, труд и знания!
Из 9 назначенных курсов золедроновой кислоты мама прошла 5 (еще принимает анастрозол), после чего мы сделали КТ и снова сдали кровь на онкомаркер. Онкомаркер снизился почти до нормы - 37 Ед/мл (при референсных значениях <31.3). А вот на КТ зафиксированы мелкие очаги остеосклероза, которые ранее не выявлялись (жпег КТ прилагаю), плотность патологического участка Th10 стала выше (это ведь хорошо, разрушение приостановилось?), остальное по-прежнему.
В связи с такими изменениями, очень прошу помочь нам разобраться.
1. Могли ли так проявиться скрытые метастазы? Специалист КТ и невролог предполагают, что эти очаги - показатель того, что золедроновая кислота работает, склерозирует больные очаги. Могут быть эти очаги остеопорозом? Ведь Остеосцинциграфия не выявила их в июле, а показала только позвонок Th 10.
2. С профилактической целью Анастразол (Аримидекс) назначается на 5 лет. А как его назначают в случае распространения процесса и выявлении метастаза, когда рак уже метастатический? Это пожизненное применение?
3. Чего нам ожидать после 9 курса введения золедроновой кислоты? Могут ли отменить ее полностью, или, скорее всего, переведут на введение 1 раз в 3 месяца? Существуют ли еще какие-то варианты?
Хотелось бы как то подготовить маму к дальнейшей борьбе, чтоб она не расстроилась от того, что лечение еще не заканчивается. Спасибо большое, Юлия, Анатольевна!
К вопросу приложено фото
Здравствуйте.
1. Да, я тоже думаю, что это результат работы золендроновой. Скорее всего были до этого литические очаги, как и положено, которые не выявила остеосцинтиграфия.
2. При метастатическом процессе назначают до прогрессирования или неприемлемой токсичности.
3. Скорее всего переведут на 1 раз в 3 месяца.
Тут, мне кажется, не стоит расстраиваться. 1 раз в 3 месяца капельница. И 1 таблетка в день. Это еще ничего. Даже после операции при отсутствии метастазов сейчас иногда аримидекс назначается на 10 лет. Если ее уж очень не радует капельница, есть еще вариант деносумаба. Это подкожные инъекции вместо золендроновой. Не знаю только. насколько он у вас доступен по ОМС.
анонимно
Большое человеческое спасибо!
анонимно
Здравствуйте, Юлия Анатольевна!
Снова обращаюсь к Вам, помогите, пожалуйста, разобраться.
30 марта мама прокапала последнюю (из 9-ти назначенных) капельницу золедроновой кислоты. Чувствует себя хорошо. Онкомаркер опустился до 29 (был 90, потом 120, после начала лечения – 37 и вот теперь 29 Ед/мл при референсных значениях <31.3).
24.03.20 сделали контрольное КТ, по совету доктора посмотрели не только область позвонка Th10, с которого все началось, но и область грудины и костей таза (фото прилагаю). Доктор КТ пишет – в сравнении с КТ от 21.11.19 (фото прилагаю) без выраженной динамики, тот самый Th10 прежних размеров. Появление новых склеротических очагов она объясняет тем, что ранее эти области не сканировались, остеосцинтиграфия мелкие очаги не выявляла (разрешающая способность сканера менее 10 мм), а после лечения золедроновой кислотой эти, скорее всего литические очаги, стали заметны.
Скажите, пожалуйста, можно ли расценивать понижение онкомаркера и склерозирование очагов как стабилизацию процесса? Или это может быть прогрессирование?
В больнице, где вливали золедроновую кислоту, лечащий врач посмотрела только последнее КТ, данные предыдущих КТ ее почему то не интересуют, результаты анализов на онкомаркеры тоже не взяла (т.е. этой информации у нее просто нет!), не вникала, ничего не сравнивала, не спрашивала, слова сказать не дала, но предположила назначение Рибоциклиба и Летрозола, что меня очень смутило. Судя по КТ, в органах все чисто. Не хотелось бы применять столь агрессивное лечение, если процесс на самом деле стабилизировался. Мы ожидали перевод на золедроновую кислоту раз в 3 месяца или пол года, но никак не на усиление лечения… Растерялись. Помогите, пожалуйста, советом, Юлия Анатольевна! Может, имеет смысл обратиться еще к нескольким специалистам? У мамы диабет и стенд после инфаркта, хотелось бы взвесить все «за» и «против», чтоб не навредить.
Так как курс лечения в 9 месяцев закончен, мы с мамой обязательно пойдем на онкоконсилиум, но в связи неблагоприятной эпидемиологической обстановкой дата консилиума пока не назначена. Очень переживаем.
Прикрепляю фото:
- КТ от 16.07.19 – это ДО назначения лечения Аримидексом и золедроновой кислотой;
- КТ от 21.11.19 и 24.03.20 (это последнее КТ) – после начала лечения (с августа) в динамике;
- заключение Сцинтиграфии 29.04.19.
К вопросу приложено фото
врач в больнице, в принципе, все правильно вам предложила. Только у нее не было времени объяснить. Если есть возможность дать рибоциклиб по ОМС, то это хорошо. И надо использовать эту возможность. Рибоциклиб предлагается не из-за того, что данные последнего обследования следует расценивать как прогрессирование. Там стабилизация. Его можно было сразу назначать. Рибоциклиб дает возможность "продержаться" на этой гормонотерапии без прогрессирования горазло дольше, чем без него. Конечно, могут быть побочные эффекты (чаще всего, это ЭКГ и снижение нейтрофилов). Если есть проблемы с сердцем, нужно перед началом рибоциклиба сделать ЭКГ и оценить интервал QT. И потом ЭКГ на 14 день 1 курса, потом каждый 1 день каждого курса в течение 6 мес. QT должен быть менее 450 мс. В те же сроки нужно брать кровь на электролиты (калий, кальций, фосфор, магний). И общий анализ крови до начала лечения, затем каждые 2 нед первые 2 мес, затем каждые месяц 4 месяца. Биохимия (билирубин, АСТ, АЛТ) 1 раз перед началом лечения. Диабет должен быть компенсирован, т.е. глюкоза в норме или близко к тому
анонимно
Благодарим Вас, Юлия Анатольевна! Необъятных размеров наша Вам благодарность!
Все стало понятно, немного успокоились ) Вы правы, у докторов нашего онкоцентра огромный поток людей, объяснить и разжевать каждому просто невозможно. Сегодня попали на прием к профессору, он тоже хорошо отзывается о препарате рибоциклиб, но для уверенности рекомендовал сделать остеосцинтиграфию. Это будет вторая после 29.04.19, с прошлого года больше не делали. Уже записались на понедельник.
Подскажите, пожалуйста, я верно поняла из Вашего сообщения, что рибоциклиб назначается на пол года? Или это зависит от динамики? У нас лекарство выдают раз в неделю (наверное на неделю приема), в это же время берут анализы, вроде бы так объяснили. Мы живем в Саратове, а это отделение находится в соседнем городе Энгельсе, пока не представляю как будет выглядеть дорога туда-обратно каждую неделю, но если доктора все таки остановят выбор на рибоциклибе, будем конечно что то думать ) И еще не понятно как быть с золедроновой кислотой, получается после 9 курсов ее можно отменить одномоментно? Профессор сказал, что возможно назначение раз в три месяца, но это также зависит от результатов остеосцинтиграфии.
Общими усилиями надеемся принять верное решение.
Ваше мнение очень важно для нас, спасибо!
анонимно
Готовы результаты остеосцинтиграфии, новых очагов нет, положительная динамика, записались к профессору, продолжаем думать..
К вопросу приложено фото
Рибоциклиб назначается до прогрессирования. Это просто за кровью следят пристальнее первые полгода.
По поводу золедроновой мы, вроде бы, и не обсуждали никогда полный отказ. Перевод на раз в 3 месяца как раз самый целесообразный способ.
анонимно
Благодарю! Все ясно, доступно и понятно!
Всех благ, Юлия Анатольевна!
анонимно
Добрый вечер, Юлия Анатольевна!
Давно к Вам не обращались, у нас всё относительно неплохо. Спасибо Вам! На КТ стабилизация, онкомаркер СА-15-3 смотрим каждые пол года – 26-29 Ед/мл (при норме до 31 Ед/мл). В июне 2020 года была сделана последняя капельница Золедроновой кислоты. Мама продолжает принимать Аримидекс, наблюдается у онколога (они каждый раз меняются) и у остеопоролога. Так же, после инфаркта с 2017 года принимает Зилт (клопедогрел) и Ацетилсалициловую кислоту 100 мг ежедневно. Чувствует себя нормально.
И вот, как не береглись, Ковид. Лечились дома, всей семьей. У мамы пропало обоняние, был сильный кашель, одышка, боль в горле, слабость, но без температуры. Госпитализацию не предлагали. Мама принимала 1 неделю антибиотик Амоксиклав и еще 2 недели антибиотик Супракс, пила Ацц, дышала через небулайзер Будесонидом. Колоть гормоны побоялись, контролировать диабет очень тяжело. Стало гораздо лучше. Через 5 недель после появления симптомов сдали анализы – общий анализ крови в норме, Антитела к ковид обнаружены >500 BAU/мл, но повышен D-dimer 218 нг/мл (при норме < 243) и самое главное, онкомаркер с 26 повысился в 2 раза – теперь 50,3 Ед/мл.
Подскажите пожалуйста, может ли быть повышение онкомаркера результатом перенесенного ковида, может это после длительного лечения, от слабости организма?
Онколога в поликлинике у нас нет, и если есть необходимость, я буду искать другие варианты. Или, может не торопиться и через пару месяцев снова сдать анализы на онкомаркер и D-dimer? Боимся упустить время и так же не хотелось бы сейчас наломать дров, может это нормальный процесс после перенесенного заболевания.
P/S Мочевая кислота повышена, т.к. ревматологом выставлен диагноз артроз коленного сустава. Это было еще летом.
Очень просим Вашего мудрого совета в каком направлении нам двигаться. Большое спасибо за Ваш труд, Юлия Анатольевна! Очень ждем ответа. Всего Вам самого доброго!
К письму прилагаю анализы в формате жпег, но кратко я их уже описала в сообщении.
СПАСИБО!
К вопросу приложено фото
Теоретически, может быть и от ковида, никто точно не скажет. В любом случае, у вас должно быть запланировано контрольное обследование когда-то, вот его и надо сделать и на его результаты ориентироваться.
анонимно
Так и сделаем в ближайшее время! Спасибо большое, Юлия Анатольевна!
