РМЖ T1N1M0 - люминальный B Her2-негативный выбор схемы химиотерапии
анонимно, Женщина, 70 лет
Здравствуйте!
Обращаюсь к Вам по поводу своей мамы.
Женщина, 70 лет.
Диагноз при выписке: РМЖ левой молочной железы, pT1N1M0 G2 (удалено 6 л/у, исследовано 3 аксиллярных л/у, в 1-ом из которых микрометастаз до 2мм с инвазией капсулы л/у и прорастании в прилежащую жировую клетчатку)- 2A ст., люминальный В, Her2 - негативный
ИГХ: РЭ - полож. 8б., РП - полож. 6 б., ki67 40%, her2 neu - отриц.
Проведено лечение: 26.02.109 - радикальная резекция левой молочной железы с одномоментной маммопластикой большой грудной мышцей.
До операции выполнялись КТ грудной полости, КТ брюшной полости, УЗИ малого таза - без данных за онкопроцесс.
Далее направили на консультацию к химиотерапевту и радиологу. И здесь возникли два варианта:
1. В первом варианте советует адъювантную химиотерапию в режиме DC: доцетаксел 75 мг/м2, циклофосфан 600 мг/м2 - 1 раз в 21 день. Всего 4 курса. Далее консультация радиолога.
2. Во втором варианте категорически не согласны с первым. Считают, что необходимо максимально быстро проводить лучевую терапию для профилактики местного рецидива, т.к. была выполнена органосохраняющая операция. Затем проведение химиотерапии по схеме 4*AC - Р*12 и дальнейшая эндокринная терапия тамоксифеном 20 мг. Доводы, что по первому варианту слишком агрессивная химия. циклы будут переноситься за 21 день, время для лучевой выйдет за рекомендованный интервал, что неприемлемо при органосохраняющей операции. А вот после максимально быстро выполненной лучевой терапии уже проводить системное лечение. Кроме того, консультирующий онколог категорически против предложенной в первом варианте схемы DC 4 курса. Говорит, что это очень мало. И такой режим закончится жуткой нейропатией.
Из сопутствующих патологий у мамы: ГБ 2 ст., СД 2 типа компенсированный HbAc1<7% (прием сиофора, онглизы), многоузловой эутиреоидный зоб (ТТГ, Т4св, кальцитонин в норме - февраль 2019 г.).
Очень хотелось бы получить Ваше мнение по следующим вопросам:
1. Действительно ли разумно начинать с лучевой терапии, а затем химиотерапия и гормонотерапия?
2. Какая схема химиотерапии с вашей точки зрения предпочтительнее в случае лучевая, затем химия (если это имеет смысл и удастся попасть на лучевую) или в случае химия, затем лучевая (если не удастся оперативно попасть на лучевую)?
3. При микрометастазе до 2 мм в л/у разве это не pN1mi и T1N1miMO - 1B ст.? Или это никак не влияет при ki 40% на необходимость проведения адъювантной химиотерапии при ki67 40%?
Заранее большое спасибо за ответ!
К вопросу приложено фото
Отвечает Понкратова Юлия Анатольевна
онколог-химиотерапевт
Здравствуйте. Очень не люблю давать третий вариант после предложенных двух, т.к. это еще больше внесет вам путаницу. Но что же делать. Я вам изложу не свое мнение, а официальные рекомендации Российского общества онкологов, которые еще не являются обязательными к исполнению, но скоро будут.
1. Во-первых, лучевая всегда проводится после ХТ. То же самое указано и в рекомендациях США.
2. Что касается ХТ для люминального В рака, цитирую: "при T3 или N+: ХТ антрациклинами и таксанами (4 курса АС → 4 курса таксанов)". Ну или 12 еженедельных паклитакселов можно, в принципе. N1mic или N1 это все равно N+. Хотя в данном случае, действительно, по классификации получается N1mic. Но роли это не играет.
3. Гормонотерапия начинается сразу после окончания ХТ и идет одновременно с лучевой.
анонимно
Юлия Анатольевна, здравствуйте!
Разрешите обратиться к Вам еще раз. Я уже спрашивала по поводу мамы, а сейчас снова встал вопрос о назначении гормонотерапии.
Женщина, 71 год.
Диагноз при выписке: РМЖ левой молочной железы, pT1N1M0 G2 (удалено 6 л/у, исследовано 3 аксиллярных л/у, в 1-ом из которых микрометастаз до 2мм с инвазией капсулы л/у и прорастании в прилежащую жировую клетчатку)- 2A ст., люминальный В, Her2 - негативный
ИГХ: РЭ - полож. 8б., РП - полож. 6 б., ki67 40%, her2 neu - отриц.
Проведено лечение: 26.02.109 - радикальная резекция левой молочной железы с одномоментной маммопластикой большой грудной мышцей.
С марта по август 2019 г. 4 курса АС + 4 курса DC
В марте 2019 г. был планово удален полип цервикального канала. По гистологии - железисто-фиброзный полип эндометрия, эндометриоидная аденокарцинома эндометрия, grade 2. В пределах полипа эндометрия признаков опухолевого роста не обнаружена, опухоль локализована в фоновом эндометрии.
9.05.2019 г. выполнили тотальную гистерэктомию с придатками по поводу c-r эндометрия T1NxM0.
Результаты послеоперационной гистологии: операционный материал исследован полностью. Данных за рак тела матки нет. Лейомиома тела матки. Эндометрий атрофичного типа. Возрастные изменения в придатках.
Сейчас лучевая терапия на молочную железу.
При выписке химиотерапевт не назначил гормонотерапию, мотивируя это тем, что она положена, но из-за рака эндометрия в анамнезе нужно решать вместе с онкогинеколагами - тамоксифен или ингибиторы ароматазы.
Комиссия будет после лучевой терапии.
Юлия Анатольевна, что же все-таки предпочтительнее в качестве гормонотерапии в данном случае?
Из сопутствующих заболеваний - СД2 типа, АГ 2 ст., варикозная болезнь правой нижней конечности 2ст., ХВН 1 ст.
Заранее большое спасибо!
Я думаю, что лучше остановиться на ингибиторах ароматазы. На фоне их приема нельзя забывать делать денситометрию (исследование на остеопороз) в начале лечения и потом раз в год, пить кальций 1200 мг (частично можно получать кальций за счет продуктов, нужно прикинуть приблизительно, сколько не хватает и "допить" таблетками" + витамин Д3 800 МЕ). А также рассмотреть с лечащим врачом возможность назначения золендроновой кислоты 1 раз в 6 месяцев (для снижения риска метастазов в кости и остеопороза). Если будет принято решение о золендроновой - предварительно, не торопясь, пролечить все у стоматолога, что нужно.
