ГЦК желтуха Показан ли плазмаферез
анонимно, Мужчина, 66 лет
Уважаемый Дзинтар Васильевич!
Пожалуйста, посоветуйте, что можно сделать для облегчения состояния при желтухе.
В августе дяде поставили диагноз гепатоцеллюлярная карцинома.
Обследовался в Челябинском областном онкоцентре. Из заключения врача:
Гистологическое заключение: больше данных за мелкоклеточный вариант ГЦК.
Сопутствующая патология – цирроз печени в исходе хронического гепатита B.
Диагноз: С22.0 Гепатоцеллюлярная карцинома T3aN0M1, множественные метастазы в печень. Асцит.
Рекомендации: С учетом распространения опухолевого процесса, лабораторных показателей проведение терпии сорафентом (? так написано в выписке) и Пхт не показано. Рекомендовано проведение дезинтоксикационной терапии, гепатопротекторной терапии по месту жительства.
Приложены результаты МСКТ (август 2018), УЗИ и биохимия (декабрь 2018).
До середины декабря состояние было удовлетворительное. С середины декабря жалобы на ухудшающийся аппетит, появилась желтушность кожи. Результаты биохимии от 12 декабря есть в приложенных анализах от 30 декабря.
На консультации с хирургом врач сказал, что дренаж печеночных протоков в данном случае не имеет смысла.
С конца декабря проведен курс капельниц: реамберин , гептрал, ремаксол, курс дексаметазона: 3х12мг, 8х8мг, 3х4мг
После капельниц незначительное улучшение на несколько дней.
Постоянно принимает: фуросемид 40 мг ч/день, верошпирон 50мг, урсофальк 500 мг на ночь.
В январе назначены: Корвалол 30 кап. 10дней, амитриптилин . Вчера назначили дюфалак – 1 ст. ложка 3 раза в день.
Основные жалобы: отсутствие аппетита, есть ничего не хочет. Потеря веса. Зуд. Нарушен сон, ночью почти не спит. Слабость.
Состояние: обслуживает себя сам, но дается это с трудом. Прогулки – выходит на улицу подышать свежим воздухом.
Возможна ли какая-то паллиативная операция для формирования оттока желчи?
Даст ли облегчение на какое-то время плазмаферез?
К вопросу приложено фото
Отвечает Козлов Дзинтар Васильевич
онколог, хирург
Здравствуйте! Ваш лечащий хирург совершенно прав, когда говорит о бессмысленности дренирования печеночных протоков. Речь ведь не идет о механической желтухе, когда есть какое-то препятствие для оттока желчи и которую (желтуху) действительно можно раздренировать и этим ее (механическую желтуху) купировать. В вашей ситуации речь идет о паренхиматозной желтухе - билирубин не осваивается/усваивается печенью. Подтверждение этому - первый скан (биохимический анализ), где видно, что преимущественно повышен именно прямой (несвязанный) билирубин, а повышение непрямого (связанного) билирубина незначительно (т.е. даже если механический компонент присутствует, он не играет какой-то особой роли в формировании желтухи, а уж тем более он не играет ведущей роли). Увы, но по мере прогрессирования болезни желтуха будет только нарастать и ближайший исход - это печеночно-почечная недостаточность, билирубиновая энцефалопатия, печеночная кома и т.д.
Некоторое улучшение после капельницы (инфузионной терапии) вполне понятно, так как уровень билирубина на этом фоне должен был снижаться, а, значит, снизилась и билирубиновая интоксикация. Это же касается и вопроса о плазмаферезе - поскольку при плазмаферезе снижение уровня билирубина крови более значительно, нежели при обычной инфузионной терапии (или даже инфузии с форсированным диурезом), то улучшение общего самочувствия будет более отчетливым и более продолжительным. Особенно отчетливым будет улучшении при плазмаферезе, проводимом по донорскому типу, когда плазма не возвращается обратно в кровеносное русло после очистки (фильтрации), а удаляется вовсе, а вместо плазмы используются другие растворы (физ.раствор и т.п.) для возврата кровяных клеток.
Однако, Вы должны понимать, что эффект этот будет, увы, кратковременным. Здесь невозможен вариант как при искусственной почке, когда раз в неделю пациент побывал на гемодиализе, "почистил" кровь и живет себе дальше, ждет своей очереди на трансплантацию почки (неделями, месяцами, годами). Болезнь будет прогрессировать и возможности плазмафереза будут, увы, исчерпаны. Тем не менее, Вы безусловно можете прибегнуть к нему сейчас, пока он еще может дать какой-то удовлетворительный эффект.
анонимно
Спасибо, Дзинтар Васильевич!
Можно ли спрогнозировать, на сколько дней может быть улучшение после плазмафереза по донорскому типу? Больной живет в области, плазмаферез в областном центре, 120 км. Поездка недалекая, но для дяди в его состоянии и она не будет легкой. Если улучшение будет на пару дней, тогда наверное не стоит его беспокоить.
И еще пара вопросов - увеличение дозы УДХК может отчасти снять зуд? Сейчас он принимает 500 мг вечером, это около 10мг/кг. Может, увеличение дозы поможет?
Дозировка дюфалака 1 ст.л./3 р.д. достаточна?
Здравствуйте! Прогнозировать всегда сложно, в медицине это делать еще сложнее, и уж совсем самонадеянно - делать это в онкологии. Могу привести тысячи примеров полного несовпадения прогнозов с действительностью, данных весьма мастистыми онкологами (пророчили пару лет жизни, например, а пациент умер через неделю, либо гораздо чаще ошибки наоборот - пророчили пару месяцев, к примеру, а прожил год, а то и два, а то и три (!!!) - в онкологии законы неписаны, многое протекает вдруг шиворот-навыворот). Поэтому уважающие себя онкологи никогда точных прогнозов давать не будут, но обильно могут сослаться на статистику.
Но в Вашем случае прогноз несколько иной характер носит, поэтому рискну предположить, что если желтуха еще не очень долго тянется (относительно сил самого организма, его возможностей к восстановлению), то можно рассчитывать на неделю отчетливого улучшения. А, может, даже и подольше - как знать.
По поводу зуда. Зуд при запущенной желтухе невозможно полноценно снять ничем, кроме как гормонами. Любопытно, что неплохо снимает зуд даже не дексаметазон/преднизолон, а даже тестостерон (такие наблюдения были, но насколько это срабатывает у всех - сказать сложно).
Дозировка дюфалака - надо точно следовать инструкции, цитирую: "При лечении печеночной комы и прекомы: начальная доза — 30–45 мл 3 раза в день. Затем переходят на индивидуально подобранную поддерживающую дозу, чтобы мягкий стул был максимально 2–3 раза в день, а показатель рН стула находился в пределах 5,0–5,5."
анонимно
Добрый день, Дзинтар Васильевич!
Спасибо за подробный ответ!
Я искала возможность сделать плазмаферез. В одной из обл. больниц зав.отделением не отказал, но просил сделать анализы. А по результатам анализов сказал, что не возьмется. Слишком низкий альбумин. Я понимаю, что это лишние хлопоты отделению, тем более оно непрофильное, отделение острых отравлений.
Вы по поводу зуда написали, что он снимается гормонами. Курс дексаметазона дяде сделали не так давно, в первой декаде января. Какая дозировка преднизолона должна быть, чтоб купировать зуд хоть частично?
И может быть, Вы посоветуете, чем улучшить ночной сон. Ночью дядя почти не спит. Ему выписали амитриптиллин, но эффекта нет.
Спасибо большое Вам за консультации!
К вопросу приложено фото
Здравствуйте! Ну, было бы желание, как говорится. Как всегда - дьявол кроется в деталях. Низкий альбумин прекрасно и весьма быстро компенсируется переливанием альбумина (внутривенная инфузия, причем в больших дозах - до литра или полутора литров за один раз). Другой вопрос, что при фасовке альбумина по 100 мл получается, что минимум 10 флаконов нужно перелить одномоментно. И это получается крайне затратным для отделения.
Что касается зуда - лучше применять дексаметазон. Совершенно неважно, что его недавно делали. Думаю, его нужно начинать уже сегодня делать, причем делать ежедневно - и вплоть до самого конца. Вопрос лишь в дозировке. Начните с 4 или 8 миллиграмм, а далее скорректируйте дозу по эффекту.
Что касается снотворных - попробуйте самые простейшие - Донормил, Санвал, Имован, Релаксон и т.д. Это не какие-то нейролептики, которые без рецепта и не получите, но очень эффективные снотворные. В сочетании с амитриптилином - еще лучше.
