анонимно, мужчина, 66 лет
Уважаемый Дзинтар Васильевич!
Пожалуйста, посоветуйте, что можно сделать для облегчения состояния при желтухе.
В августе дяде поставили диагноз гепатоцеллюлярная карцинома.
Обследовался в Челябинском областном онкоцентре. Из заключения врача:
Гистологическое заключение: больше данных за мелкоклеточный вариант ГЦК.
Сопутствующая патология – цирроз печени в исходе хронического гепатита B.
Диагноз: С22.0 Гепатоцеллюлярная карцинома T3aN0M1, множественные метастазы в печень. Асцит.
Рекомендации: С учетом распространения опухолевого процесса, лабораторных показателей проведение терпии сорафентом (? так написано в выписке) и Пхт не показано. Рекомендовано проведение дезинтоксикационной терапии, гепатопротекторной терапии по месту жительства.
Приложены результаты МСКТ (август 2018), УЗИ и биохимия (декабрь 2018).
До середины декабря состояние было удовлетворительное. С середины декабря жалобы на ухудшающийся аппетит, появилась желтушность кожи. Результаты биохимии от 12 декабря есть в приложенных анализах от 30 декабря.
На консультации с хирургом врач сказал, что дренаж печеночных протоков в данном случае не имеет смысла.
С конца декабря проведен курс капельниц: реамберин , гептрал, ремаксол, курс дексаметазона: 3х12мг, 8х8мг, 3х4мг
После капельниц незначительное улучшение на несколько дней.
Постоянно принимает: фуросемид 40 мг ч/день, верошпирон 50мг, урсофальк 500 мг на ночь.
В январе назначены: Корвалол 30 кап. 10дней, амитриптилин . Вчера назначили дюфалак – 1 ст. ложка 3 раза в день.
Основные жалобы: отсутствие аппетита, есть ничего не хочет. Потеря веса. Зуд. Нарушен сон, ночью почти не спит. Слабость.
Состояние: обслуживает себя сам, но дается это с трудом. Прогулки – выходит на улицу подышать свежим воздухом.
Возможна ли какая-то паллиативная операция для формирования оттока желчи?
Даст ли облегчение на какое-то время плазмаферез?
Отвечает Козлов Дзинтар Васильевич
онколог, хирург
З
анонимно
Спасибо, Дзинтар Васильевич!
Можно ли спрогнозировать, на сколько дней может быть улучшение после плазмафереза по донорскому типу? Больной живет в области, плазмаферез в областном центре, 120 км. Поездка недалекая, но для дяди в его состоянии и она не будет легкой. Если улучшение будет на пару дней, тогда наверное не стоит его беспокоить.
И еще пара вопросов - увеличение дозы УДХК может отчасти снять зуд? Сейчас он принимает 500 мг вечером, это около 10мг/кг. Может, увеличение дозы поможет?
Дозировка дюфалака 1 ст.л./3 р.д. достаточна?
Козлов Дзинтар Васильевич
Здравствуйте! Ваш лечащий хирург совершенно прав, когда говорит о бессмысленности дренирования печеночных протоков. Речь ведь не идет о механической желтухе, когда есть какое-то препятствие для оттока желчи и которую (желтуху) действительно можно раздренировать и этим ее (механическую желтуху) купировать. В вашей ситуации речь идет о паренхиматозной желтухе - билирубин не осваивается/усваивается печенью. Подтверждение этому - первый скан (биохимический анализ), где видно, что преимущественно повышен именно прямой (несвязанный) билирубин, а повышение непрямого (связанного) билирубина незначительно (т.е. даже если механический компонент присутствует, он не играет какой-то особой роли в формировании желтухи, а уж тем более он не играет ведущей роли). Увы, но по мере прогрессирования болезни желтуха будет только нарастать и ближайший исход - это печеночно-почечная недостаточность, билирубиновая энцефалопатия, печеночная кома и т.д.
Некоторое улучшение после капельницы (инфузионной терапии) вполне понятно, так как уровень билирубина на этом фоне должен был снижаться, а, значит, снизилась и билирубиновая интоксикация. Это же касается и вопроса о плазмаферезе - поскольку при плазмаферезе снижение уровня билирубина крови более значительно, нежели при обычной инфузионной терапии (или даже инфузии с форсированным диурезом), то улучшение общего самочувствия будет более отчетливым и более продолжительным. Особенно отчетливым будет улучшении при плазмаферезе, проводимом по донорскому типу, когда плазма не возвращается обратно в кровеносное русло после очистки (фильтрации), а удаляется вовсе, а вместо плазмы используются другие растворы (физ.раствор и т.п.) для возврата кровяных клеток.
Однако, Вы должны понимать, что эффект этот будет, увы, кратковременным. Здесь невозможен вариант как при искусственной почке, когда раз в неделю пациент побывал на гемодиализе, "почистил" кровь и живет себе дальше, ждет своей очереди на трансплантацию почки (неделями, месяцами, годами). Болезнь будет прогрессировать и возможности плазмафереза будут, увы, исчерпаны. Тем не менее, Вы безусловно можете прибегнуть к нему сейчас, пока он еще может дать какой-то удовлетворительный эффект.
анонимно
Добрый день, Дзинтар Васильевич!
Спасибо за подробный ответ!
Я искала возможность сделать плазмаферез. В одной из обл. больниц зав.отделением не отказал, но просил сделать анализы. А по результатам анализов сказал, что не возьмется. Слишком низкий альбумин. Я понимаю, что это лишние хлопоты отделению, тем более оно непрофильное, отделение острых отравлений.
Вы по поводу зуда написали, что он снимается гормонами. Курс дексаметазона дяде сделали не так давно, в первой декаде января. Какая дозировка преднизолона должна быть, чтоб купировать зуд хоть частично?
И может быть, Вы посоветуете, чем улучшить ночной сон. Ночью дядя почти не спит. Ему выписали амитриптиллин, но эффекта нет.
Спасибо большое Вам за консультации!
Козлов Дзинтар Васильевич
Здравствуйте! Прогнозировать всегда сложно, в медицине это делать еще сложнее, и уж совсем самонадеянно - делать это в онкологии. Могу привести тысячи примеров полного несовпадения прогнозов с действительностью, данных весьма мастистыми онкологами (пророчили пару лет жизни, например, а пациент умер через неделю, либо гораздо чаще ошибки наоборот - пророчили пару месяцев, к примеру, а прожил год, а то и два, а то и три (!!!) - в онкологии законы неписаны, многое протекает вдруг шиворот-навыворот). Поэтому уважающие себя онкологи никогда точных прогнозов давать не будут, но обильно могут сослаться на статистику.
Но в Вашем случае прогноз несколько иной характер носит, поэтому рискну предположить, что если желтуха еще не очень долго тянется (относительно сил самого организма, его возможностей к восстановлению), то можно рассчитывать на неделю отчетливого улучшения. А, может, даже и подольше - как знать.
По поводу зуда. Зуд при запущенной желтухе невозможно полноценно снять ничем, кроме как гормонами. Любопытно, что неплохо снимает зуд даже не дексаметазон/преднизолон, а даже тестостерон (такие наблюдения были, но насколько это срабатывает у всех - сказать сложно).
Дозировка дюфалака - надо точно следовать инструкции, цитирую: "При лечении печеночной комы и прекомы: начальная доза — 30–45 мл 3 раза в день. Затем переходят на индивидуально подобранную поддерживающую дозу, чтобы мягкий стул был максимально 2–3 раза в день, а показатель рН стула находился в пределах 5,0–5,5."
