анонимно, мужчина, 3 года
Здравствуйте, ребенок, мальчик 3,2 г. вес 12, 1 кг, рост 98см. Роды в срок, баллы по шкале Апгар 8-9 при рождении( рост 53 см, вес 3200 гр) , небольшая гипоксия.. Рост по возрасту, а вот вес после отнятия от груди( в 2 года) очень плохо набирает... С 2 лет жалуется на боли в животе, кожный зуд(ноги). Узи ОБП выявило перетяжки в желчном, также после пробного завтрака он практически не сократился, был поставлен диагноз ДЖВП по гипомоторному типу.
Параллельно сдали анализ на аллергены, общий Е не повышен, а вот конкретно к каждому продукту показал превышение практически на все, что он ел( 4-до 50)). Максимально на глютен, пшеницу, гречку( все исключили)), сейчас на безглютеновой диете.. Ребенок постоянно просит есть.
Сдали биохимию: ПОВЫШЕН общий билирубин - 22,4(3-20)
Прямой- 7(меньше 3)
СНИЖЕНА щелочная фосфотаза141(156-369)
Копрограмма - практически все в норме, кроме нейтрального жира- его очень много.
Сдали кровь на аскариды, лямблии, описторхи - не выявлено.. Общий анализ крови все в норме , лимфоциты 57(33- 55), нейтрофилы 31( от 33-61)), соэ-7.
Глюкоза-4,5, креатинин56(15-95), мочквина 7,3(1,8-7,5)с реактивный белок-3,8(до5). Щелочная фосфотаза инвитро-140(156-369), немного снижена, но в поликлинической лаборатории- 296(93-644)), что тоже непонятно, почему такая разница?
Пропили хофитол, креон, . на момент приема ребенок стал меньше жаловаться на живот.
Спустя 2 мес. пересдали анализ. Общий билирубин снизился, а вот прямой остался 6(норма меньше 3). Также сдали лдг. В поликлинической лаборатории он составил 366( не более 300).. Пересдали в инвитро лдг- 203( норма меньше 314)) .... ОЧЕНЬ непонятно.. Также в инвитро сдали лдг1 182( 70-182). Калиций ионизированный 1, 23( 1,12-1,23)).. Фосфор1,81( 1,13-1,6) АЛТ, АСТ в норме.
1. Врач настаивает на приеме Урсофалька, т.К. прямой билирубин не снизился, нужно ли его принимать?
2. ОЧЕНЬ волнует разброс лдг в разных лабораториях ( но мы больше доверяем инвитро)) С чем может быть связано высокое содержание лдг1? В 1 мес диагностировали баталлов проток 1 мм, к 2 годам по узи закрылся))
3.Повышение ионизированного кальция и фосфора с чем может быть связано?
4. нужно ли добавить в рацион витаминные препараты? ( ребенок ест пептамен юниор периодически)), элькар??
5. Во всех капрограммах нейтральный жир в большом количестве( эластаза более 500)), через какие интервалы показан прием ферментов?
6. Как по вашему мнению первична аллергия( на многие продукты, что ел, в разных количествах))) или нарушение оттока желчи вызывает непереносимость продуктов?
Отвечает Борщ Светлана Корнеливна
терапевт, гастроэнтеролог
1. Рост соответствует возрасту, вес существенно ниже ворастных норм. Наблюдается снижение прибавок веса после отнятия от груди. В настоящее время нельзя исключить аллергию на белки коровьего молока. Следует пересматриать подробно введённые продукты, реакции на них и анализы.
2. В наличии снижение веса с 2 лет, кожный зуд, увеличение общего и прямого билирубина, эпизод увеличения ЛДГ, ЛДГ1 и кальций ионизированный – верхняя граница нормы, показатель фосфора повышен, АСТ и АЛТ – норма, изменения в формуле крови. Следует повторить УЗИ в настоящее время с размерами печени и селезёнки, учесть наличие увеличенных лимфоузлов. Сделать общий анализ крови, формулу смотреть очно врачу-лаборанту. С результатами обратиться к гематологу для исключения заболевания крови (гемолитической анемии, гемобластоза).
3. Определить ПТГ, вит Д, гликированный гемоглобин, ТТГ, Т3, Т4, АТПО для исключения повышения функции щитовидной железы и гиперпаратиреоза. Также у ребёнка возможен рахит. Учесть результат диаскин-теста.
4. Сделать общий анализ мочи, мочевую кислоту, УЗИ почек для исключения заболевания почек и третичного гиперпаратиреоза, формирования камней.
5. Следует учитывать референсные нормы лаборатории при получении анализов, а также изменение анализов при наличии заболевания.
6. О возможности применения смеси Пептамен Юнион и молочных продуктов решать после исключения аллергии на белок коровьего молока.
7. Следует определить панкреатическую изоамилазу. При наличии нейтрального жира следует сделать определение концентрации пота 3-кратно для исключения муковисциоза. В начале заболевания панкреатическая эластаза может соответствовать норме. Большое количество нейтрального жира может быть также при наследственном синдроме Шелдона-Рея. Приём креона при наличии нейтрального жира в больших количествах требуется постоянно в качестве заместительного лечения с учётом копрограммы и прибавок веса.
8. Пока не исключена целиакия. Учитывая беглютеновую диету, возможно снижение уровней антител. Для исключения заболевания рекомендуется проведение генетического типирования по HLA-DQ2 и HLA-DQ8. После анализа решать вопрос о ФГДС с биопсией.
9. Если гематологическое заболевание не подтвердится, решать вопрос о наличии доброкачественной гипербилирубинемии (синдромах Дабина-Джонсона и Ротора). Вопрос об использовании урсофалька решается положительно.
