Тромбоз глубоких вен нижних конечностей

анонимно, Мужчина, 44 года

Добрый день, Евгений Викторович! Хотел бы задать несколько вопросов по поводу перенесенного ТГВ левой ноги. Немного предыстории: 02.05.17 была операция по дроблению камня в мочевом пузыре, отпустили на несколько дней домой. Через 3 дня случилось осложнение+сильно заболела грудь справа -не мог ни спать, не вздохнуть нормально, раньше такое было только в 2009 после операции по удалению жел пузыря, да и не так сильно (думал межреберная невралгия). Отвезли на скорой в урологию, прокололи диклофенак-полегчало. 14.06.17 ещё одна операция по удалению аденомы ПЖ. В течении 2-х недель после выписки мало двигался, стал больше курить и видимо как следствие в течении 2-3х дней начала покалывать икроножная мышца левой ноги и по утрам болело с внутренней стороны ноги ближе к паху (думал жила какая-то или отлежал). На 5 день как буд-то бы всё прошло, поехал на дачу и сделал роковую ошибку-выпил алкоголя+двойную дозу валокордина перед сном. И на утро нога в районе голени сильно отекла и болела так, что до туалета только доходил. Врача не было возможности вызвать. Неделю пил аспирин, папазол, свечи диклофинак-чуть полегчало, добрался до Москвы и сделал УЗИ ног 05.07.17 (фото 1). Диагноз: окклюзивный тромбоз суральной, подколенной, поверхностной бедренной вены слева без признаков флотации, без реканализации. Госпитализировали. Стала опять болеть грудь сначала слева, потом справа. В течении 3 дней кололи гепарин-началась сильная гематурия. Заменили на фраксипарин 0,8+детралекс. Боль в груди резко прошла при глубоком вдохе (даже показалось что что-то щелкнуло). На 6 день перед предполагаемой выпиской сделали в очередной раз рентген-обнаружилась спайка в правом легком. Провели контрольное УЗИ: неокклюзивный тромбоз ПБВ с флотацией верхушки тромба в ОБВ до СФС (длина 4 см). Проведена тромбэктомия из левой ОБВ, перевязка ПБВ у устья, пластика ОБВ обшивным швом. Выписали домой через неделю. Прописали пить Прадаксу 110 мг 2 р/д, но после второй таблетки вновь началась сильная гематурия. Перестал пить, пил 3 недели кардиомагнил 75 мг 1 р/д. Гематурия прекратилась, перешел на ксарелто 15 мг 1 р/д 1 мес, сделал УЗИ 25.08.17 (фото 2), потом 20 мг 2 мес. Сегодня 11.11.17, допиваю остатки прадаксы. После операции прошло больше 4 мес, а левая нога в бедре как отекла сразу же после операции, так практически и не спадает, в районе шва и ниже больно даже слегка надавливать, хотя до госпитализации беспокоила только икроножная часть (сейчас отека нет, иногда только под коленкой синяк появляется и ступня синеет когда встаю). Через месяц после выписки начала побаливать и правая нога в области паха, иногда под коленкой (хотя с виду отека и изменения цвета нет). На работу хожу/сижу в компрессионном чулке (иногда на обе ноги), хожу в течении 2-х месяцев в бассейн 1-2-3 раза в неделю. В течении раб. дня каждый час встаю пройтись. Последние 2 мес начались проблемы со сном: немеют руки/плечи, постоянно просыпаешься.. в течении дня по всему телу «тысячи иголок» (стал пить витамин С, лучше не становится), постоянно кружится голова, какая-то слабость (стал пить по утрам на работе зелёный чай-стало получше). В связи с вышесказанным хотелось бы задать несколько вопросов: 1. Когда после операции по дроблению камня 02.05.17 и уже во время лечения в сосудистой хирургии 10.07.17 болела грудь, а на рентгене появилась спайка, не могла ли это быть микро ТЭЛА? 2. По результатам УЗИ от 05.07.17 и 25.08.17 что можно сказать про динамику течения болезни? 3. Где можно посмотреть рекомендации по поводу диеты, в частности про зеленый чай, про витамин С. И интернете всё очень противоречиво. Заранее спасибо за ответ и извините за столь долгое изложение!

К вопросу приложено фото

Отвечает Подколзин Евгений Викторович

хирург-флеболог

Здравствуйте. Сейчас ретроспективно сложно судить. Бывает ТЭЛА с неяркими клиническими проявлениями, но обычно она протекает с одышкой, кашлем, болью в грудной клетке (за грудиной) и т.д. В любом случае сейчас об этом и не имеет смысла говорить. Сейчас есть тромбоз в стадии реканализации (это нормальное развитие событий). УЗИ имеет смысл повторить через 6 месяцев, чтобы оценить динамику и то, насколько будет выражена клапанная недостаточность глубоких вен. После перенесенного тромбоза развивается посттромботический синдром. Глубокие вены перестают нормально функционировать, что обычно требует наблюдения и постоянного ношения компрессионного трикотажа. Поэтому левая нога, скорее всего будет отекать всю жизнь. И всю жизнь она должна находиться в компрессии. Еще один момент, который мне не нравится — это достаточно молодой возраст для тромбоза и отрицательная динамика на фоне проводимой антикоагулянтной терапии. Нужно выявить причину. Бывают различные наследственные тромбофилии (состояние, когда организм склонен к тромбообразованию). Я думаю, что вам следует обратиться к гематологу, для выяснения причин. Не может, чтобы тромбоз случился просто так. По поводу диеты пока рано судить, нужно консультироваться у гематолога. При определенных тромбофилиях могут быть противопоказаны, например, орехи, продукты богатые витамином К. Не думайте, что витамин С или зеленый чай может спровоцировать тромбоз. Эти продукты благоприятно воздействует на организм и рассматривать их отдельные свойства смысла не имеет. Например витамин С укрепляет сосудистую стенку, что благоприятно сказывается на кровообращении, с другой стороны он этим самым снижает вероятность кровотечений, поэтому может показаться, что он сгущает кровь. Я уверен, что, если вы будете употреблять продукты богатые витамином С и зеленый чай на показателях крови (коагулограммы) это не скажется. Ваша задача следить за левой ногой (УЗИ), носить компрессионный трикотаж, вести здоровый образ жизни, больше двигаться. А также обратиться к гематологу для выяснения причин тромбоза.

анонимно

Большое Спасибо за ответ. В компрессионном трикотаже очень сильно устаёт нога при ходьбе, перемежающаяся хромота, хватает на 300-400 м среднего шага. В интернете прочитал про препарат для улучшения микроциркуляции и разжижения крови Пентоксифиллин. К тому же у меня после первой урологической операции онемело левое бедро под кожей снаружи после наркоза (в поликлинике сказали что нерв). До сих пор не отошло. Есть ли практика применения Пентоксифиллина в лечении тромбозов и атеросклероза? И ещё вопрос: если заболею ОРВИ или ОРЗ и буду принимать шипучий аспирин, то надо ли отменять или уменьшать дозу антикоагулянтов?

Подколзин Евгений Викторович

Здравствуйте. У вас еще атеросклероз артерий нижних конечностей? Это подтвержденный диагноз? При данном заболевании может ухудшаться приток крови к ноге, оно может быть противопоказанием к ношению трикотажа. Вы делали УЗИ артерий? Если нет, то сделайте. Пентоксифиллин применяется в основном для улучшения микроциркуляции при атеросклерозе. В отношении тромбоза глубоких вен вам лучше всего сейчас антикоагулянты (прадакса). Уменьшать дозу антикоагулянтов при приеме аспирина не надо. Это препараты разной группы. Прадакса — антикоагулянт, аспирин — дезагрегант. Они действуют на разные звенья гемостаза.

анонимно

Здравствуйте, Евгений Викторович. УЗИ артерий делал одновременно с УЗИ вен, в июле КИМ=0,7, в августе КИМ=1,0 (при норме < 1,2) Магистральный кровоток сохранен. КИМ вырос, нормально ли это? Перед плановыми госпитализациями раза 3-4 (в 16/17 году) сдавал анализы на коагулограмму, все показатели были в норме, также сдавал уже в августе/сентябре-тоже в норме. Является ли это признаком отсутствия предрасположенности к тромбозу или она может возникнуть в любой момент и остаться на всю жизнь? И ещё такой интимный вопрос: в последний месяц-полтора при ношении компрессионного чулка стали побаливать яички. Особенно если чулки на обеих ногах. Случается ли такое при этой болезни и на какой уровень правильнее натягивать чулок (у меня на 3-5 см ниже паховой складки)?

Подколзин Евгений Викторович

Здравствуйте. Атеросклероза у вас нет, судя по всему. Разная толщина КИМ — погрешности при измерении (это десятые доли миллиметров). Нормальная коагулограмма не говорит об отсутствии предрасположенности к тромбозам. Предрасположенность может реализоваться после операции, например. Чтобы выявить предрасположенность, нужно сдать кровь генетические маркеры тромбофилии. Трикотаж обычно располагается на 5 см ниже промежности. По поводу яичек затрудняюсь ответить, не сталкивался с такими проявлениями. На мой взгляд, вряд ли это связано с трикотажем.