анонимно, женщина, 65 лет
Здравствуйте.
У матери 9 лет назад мне была полностью удалена щитовидка. Ставят диагноз: "Вторичная нейроэндокринная кардиомиопатия. Нарушение ритма по типу желудочковой, наджелудочковой экстрасистолии. Артериальное давление 2 группа риск 3. Послеоперационный гипотиреоз". В прошлом году по результатам холтеровского обследования было зарегистрировано 102319 комплексов. Желудочковые экстрасистолы - 126. Наджелудочковые экстрасистолы - 3192. В заключении обследования такая фраза - "При анализе показателя спектральной области (отношения LF/HF=1.55) всего периода мониторирования выявлено увеличение активности на сердечный ритм симпатического отдела вегетативной нервной системы".
Сейчас бывают частые перебои сердца. В какие-то периоды перебои случаются через раз. Такое может быть несколько раз в день. Случаются дни и без таких частых перебоев. Когда на ногах - перебои чаще. В состоянии лежа на правом боку может быть 3-5 перебоев в минуту. Когда появляются частые перебои в момент пропуска очередного удара немного подкруживается голова, ощущение как будто в груди что-то замирает, возникает потливость, появляются приступы паники. Болей никаких нет.
У нее высокая эмоциональность, ставят диагноз "астеноневротический синдром".
По УЗИ сердца 2 года назад кроме уплотнения аорты никаких органических изменений не выявлено. Гипертоническая болезнь уже более 25 лет. Гипертензивные препараты меняет, сейчас применяет лозартан 50 мг 2р/сутки. Бывает тахикардия, но нечасто. Для укрепления сердца принимает магнефар В6 осенью и весной.
Врач-аритмолог назначил ей этацизин 5 мг/сутки. Но она заметила, что он помогает только во время приема и то на некоторое время. Но у этацизина серьезные побочные и она боится его длительно применять. Подскажите, можно ли чем-то заменить этацизин и насколько опасны для жизни эти перебои?
Отвечает Воробьев Антон Сергеевич
кардиолог, хирург-аритмолог
Добрый вечер!
Хотелось бы видеть сканы/фото Холтера и ЭХО-КГ (к сожалению, бывают случаи, когда перепечатки обследований в значительной степени отличаются от протоколов исследований). Общий анализ крови, анализ крови на ТТГ - ? Пройдите с мамой тестирование (http://www.karavaev.privatmed.in.ua/tests/hamilton.shtml; http://www.karavaev.privatmed.in.ua/tests/panic.shtml) и выложите здесь результаты.
Рост, вес - ? Какие цифры артериального давления? Есть ли сопутствующие заболевания помимо указанных (ранее перенесенные инфаркт миокарда, инсульт, сахарный диабет, другие заболевания)?
Несколько положений применительно к Вашему вопросу:
(1) На Холтере все соответствует норме за исключением наджелудочковых экстрасистол.
(2) Наджелудочковые экстрасистолы (ЭС) есть у всех людей, однако у Вашей мамы их несколько больше по сравнению с общей популяцией.
(3) Большинство людей не ощущает экстрасистолию. Обычно восприятие экстрасистол увеличивается при наличии различных тревожных расстройств (что это - см. гугл).
(4) Сами по себе ЭС не угрожают жизни и не приводят к каким-либо последствиям.
(5) ЭС являются фактором риска фибрилляции предсердий/мерцательной аритмии (что это - см. гугл), однако в настоящее время не продемонстрировано, что терапия направленная на подавление ЭС (в т.ч. этацизин) в какой-то степени улучшает качество жизни и способствует ее продлению. Целесообразно повторение мониторирования ЭКГ по Холтеру с определеленной периодичностью на предмет бессимптомных приступов фибрилляции предсердий.
(6) Антиаритмические препараты страшнее чем ЭС.
ПС. Препараты магния в Вашем случае - это бессмысленные средства с недоказанной эффективностью.
С уважением, Воробьев А.С.
анонимно
Здравствуйте, Антон Сергеевич! Большое спасибо за ответ.
Прикладываю дополнительные материалы по обследованиям. Правда они все не очень актуальные. Холтер обследование оказывается было не 1 год назад, а 2 года. Собираемся в ближайшее время снова его пройти и сделать УЗИ сердца. Можно будет потом к вам обратиться за консультацией?
Результаты по тестам, на которые вы дали ссылки.
Опросник для выявления панических атак.
Интерпретация результатов:
Нельзя считать, что Вы испытываете панические атаки (чувствительность метода 81%, специфичность 99%).
На самом деле как таковых беспричинных панических атак у мамы нет, только когда пропадает каждый второй удар пульса боится.
Госпитальная шкала для самооценки тяжести депрессии и тревоги.
Умеренно выраженная тревога. Отсутствие депрессии.
Повод обратиться к врачу.
Рост 160 кг. Вес 73 кг. Давление в среднем 150/90. При тревожных состояниях повышается. Иногда бывает и 120/80. В 2007 году было острое нарушение мозгового кровообращения.
Мать начиталась в интернете про то, что ЭС приводят к фибрилляции предсердий и Вы пишете про такую возможность. Насколько высока вероятность этого? Ее пугает, что перебои очень часты. Может быть что за час ни одного перебоя, а бывает что перебои через 3-5 ударов. Когда перебои начинают так частить - она начинает двигаться и пульс учащается. При частоте перебоев через 5-10 ударов она их может даже и не ощущать, но не всегда.
Также прокомментируйте, пожалуйста, приписку в холтеровском обследовании - "признаки парасистолии". Это что-то нехорошее?
Я так понял Вы не рекомендуете принимать этацизин. А стоит ли что-то принимать вместо него?
Воробьев Антон Сергеевич
Если говорить сухим языком статистики, то вероятность возникновения фибрилляции предсердий свыше 90% в течение ближайших 15 лет (т.е. срок достаточно длительный).
Как уже писал ни этацизин, ни другие антиаритмические препараты не доказали свою эффективность (1) в отношении профилактики фибрилляции предсердий в данном случае; (2) какое-либо улучшение в отношении частоты клинических исходов (смерть, повторный инсульт и др.).
Для того, чтобы уменьшить риск фибрилляции предсердий необходимы выявление и контроль факторов риска (артериальная гипертония - цифры АД 150/90 мм рт. ст. свидетельствуют о не совсем оптимальной терапии; низкая физическая активность, увеличенная масса тела[формально ожирения нет, но есть склонность к нему], тревога [как минимум, надо сесть и объяснить Вашей маме, что от экстрасистолии она не умрет], синдром обструктивного ночного апноэ [см. гугл] и др.).
Также желателен регулярный контроль ХМ-ЭКГ.
ПС. Парасистолия - это электрокардиографический термин, который никак не влияет на клинические исходы.
ППС. На консультацию Вы можете записаться по ссылке.
анонимно
Прикрепляю все фотографии обследований.
Воробьев Антон Сергеевич
Добрый вечер!
Сразу хочу оговориться - то, что я написал по поводу антиаритмической терапии, не только мое мнение, но и данные крупных исследований, в которых изучались эффективность и безопасность антиаритмиков.
По поводу Ваших вопросов.
1. РЧА - однозначно нет (я бы не стал "лезть" в сердце ради сравнительно небольшого числа наджелудочковых экстрасистол). Опять же никто в настоящее время не знает, насколько РЧА, даже при полной эффективности (полное устранение экстрасистол) и отсутствии осложнений, повлияет на продолжительность и качество жизни в данном случае.
2. Афобазол тоже нет. Это препарат с недоказанной эффективностью. Рекомендую обсудить с лечащим врачом назначение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС).
ПС. В прошлом посте забыл упомянуть сниженный уровень ТТГ - следует обсудить с эндокринологом коррекцию дозы гормонов щитовидной железы.
С уважением, Воробьев А.С.
анонимно
Спасибо за ответ.
Если можно еще один небольшой вопрос. Так как вы считаете, что антиаритмические препараты не влияют на вероятность фибрилляции предсердий и клинических исходов, есть ли целесообразность в данной ситуации сделать РЧА? И можно ли в качестве успокоительного принимать афобазол?
Воробьев Антон Сергеевич
Добрый вечер!
"Какова, на ваш взгляд, была бы наиболее уместна стратегия лечения? "
Воздействие на тревожность и изменение дозировки гормонов щитовидной железы (в настоящее время доза явно избыточна, что может приводить к любым нарушениям сердечного ритма).
"ри этом принимала антигестаминные средства в течении месяца: 10 дней лоратадин, 10 дней фенкарол, 10 цетрин. А также гормональные мази: фторокорот, целестодерм с гарамицином, гидрокортизоновая мазь. Может быть они могли как-то повлиять на результаты."
Маловероятно, как и влияние психо-эмоционального статуса.
"Как вы относитесь к применению в её ситуации препаратов метопролол и эгилок?"
Не вижу смысла в подобной замене. Данные препараты в целом эквивалентны.
