Тревожное расстройство
анонимно, Женщина, 54 года
Добрый день, Игорь Евгеньевич. Я с детства была достаточно мнительной, перфекционисткой, по тем временам ставили всд, всегда очень легко повышалась активность симпатической нервной системы. Тем не менее, это не мешало быть мне достаточно активной, уверенной в себе женщине, защитить диссертацию, родить двух детей. Пять лет назад на фоне весьма затянувшихся проблем с жкт (срк, похудание) у меня стала неконтролируемо нарастать тревога и пропал сон. Попала к психотерапевту и мне был рекомендован миртазапин в дозе 15 мг. Он быстро снял все проблемы с жкт и не так быстро, но всё же восстановил сон. При попытках постепенной отмены вновь наступали срывы в сильную тревогу и пришлось повысить дозу до 22.5 мг. Почитав ваши рекомендации, вижу, что этот препарат не выводил меня на устойчивое, бесстревожное состояние, как бы недорабатывал по моей главной проблеме тревожности, приходилось периодами добавлять небольшие дозы клоназепама (0.25-0.5 мг в день), который на меня действует как панацея. Сейчас после каких-то рядовых житейских неувязок состояние стало ухудшаться, появилось нечто вроде симпатоадреналовых кризов, особенно во второй половине дня, чувствую общий высокий уровень тревоги. Понимаю, что нужно что-то менять в терапии. Но ситуация такова, что я из Беларуси, в которой вообще миртазапина нет, врачи с ним незнакомы. Дозу мне не хотелось бы повышать, так как мне трудно завозить его всё время и интуитивно кажется, что повышение дозы кардинально не решит проблему. Что бы вы посоветовали. Я вижу, что в России миртазапин вообще как правило в моно не назначают, может, что-то нужно добавить к нему. И как грамотно это сделать?
Отвечает Юров Игорь Евгеньевич
психиатр
Здравствуйте! На мой взгляд, Вам вполне верно "интуитивно кажется, что миртазапин не решит проблему". Это в общем не плохой антидепрессант для не тяжелых депрессий, протекающих с нарушениями сна, но этим сфера его применения практически ограничивается. С тревогой, тем более, сопровождающейся выраженными вегетативными расстройствами он справляется намного хуже (не говоря о частых случаях увеличения массы тела на миртазапине) по сравнению с другими представителями своей группы, например, эсциталопрамом, пароксетином, флувоксамином, сертралином, дулоксетином. Что-то из перечисленного, вероятнее всего, Вам и следует выбирать, причем именно в виде монотерапии, к которой обязательно нужно стремиться, поскольку использование нескольких препаратов только усложняет лечение, делает его психологически некомфортным, увеличивает нагрузку на органы, повышает вероятность развития побочных эффектов. Исключение - практически обязательное применение транквилизатора (напр., клоназепама, алпразолама, диазепама, тофизопама, феназепама, гидроксизина) или малых нейролептиков (только при очень сильной тревоге иногда приходится прибегать к таким из них как хлорпротиксен, сульпирид, кветиапин, алимемазин) ограниченный период времени (3-5 недель) в самом начале лечения для улучшения адаптации к антидепрессанту и облегчения самочувствия на то время, пока антидепрессант не проявляет своего эффекта. Затем вспомогательный препарат отменяется за ненадобностью, а также во избежании привыкания, если в качестве его использовался транквилизатор, и нежелательных побочных эффектов, если им был нейролептик, и лечение продолжается на основе одного серотонин-селективного антидепрессанта. Вы правильно понимаете - положительный прогноз на отдаленное будущее после отмены антидепрессанта определяется качеством ремиссии в период его приема. Следует стремиться никак не к "улучшению" состояния, пусть даже "существенному" или "значительному". В интересах будущего тревожные, депрессивные, вегетативные симптомы невроза в период приема антидепрессанта могут и должны быть устранены ПОЛНОСТЬЮ.
анонимно
Уважаемый Игорь Евгеньевич, спасибо за ответ. Мне не очень понятно, как лучше вводить СИОЗ - пока оставляя миртазапин на прежней дозе или сразу уменьшать его. Прибавки массы тела на миртазапине у меня нет, он только помог вернуть мне мой прежний вес после сильного похудения во время проблем с жкт. Так что по жкт он отрабатывает хорошо, что для меня тоже важно, но по тревоге, конечно, не справляется. Я очень боюсь СИОЗов, потому что моя родная сестра пробовала заходить на паксил и не смогла справиться с побочками в виде невыносимого усиления тревоги и сильного расстройства жкт. У нас врачи не лечат миртазапином по причине его отсутствия и не знаю, где получить квалифицированный совет, по какой схеме добавлять к миртазапину СИОЗ и какой СИОЗ лучше в моей ситуации. Тревога у меня действительно очень сильная и врач, к которой я хожу, считает, что нужно или растить миртазапин или просто добавлять к нему кветиапин. Хоть я вижу по назаначениям московских врачей - обычное дело одновременное назаначение СИОЗ(Н)а и миртазапина (миртазапин потом часто потихоньку убирают, оставляя больного только на СИОЗе) и вроде нет никакого серотонинового синдрома, а моя врач боится этого синдрома.
Да, я тоже не люблю сочетаний нескольких антидепрессантов и никогда так не поступаю именно из-за вероятности развития серотонинового синдрома. Хотя именно в случае с миртазапином считается, что такой риск значительно меньше. Конечно, риск серотонинового синдрома минимален при минимальных дозировках сочетаемых препаратов, и возрастает при их увеличении, но все же, поскольку данное редкое осложнение опасно для жизни, то, на мой взгляд, нужно избегать даже самых минимальных рисков. Тем более, как я уже говорил, необходимости сочетания нескольких антидепрессантов ни в каких случаях (кроме очень тяжелых резистентных к лечению депрессий) я не вижу в принципе. Это мой взгляд на ситуацию. В плане конкретных назначений и схем лечения, выбора препаратов и дозировок, извините, я не могу давать заочных рекомендаций, это дело исключительно лечащего врача. Уже то, что было сказано до этого является моим предположением и, по сути, просто комментарием к описанному Вами, а не однозначным врачебным мнением. При заочном консультировании, к сожалению, иначе быть не может.
Относительно паксила. Практически любой антидепрессант, в т.ч. паксил, будет плохо переноситься, если его дозировка не увеличивается постепенно в течение не менее 2-х недель, начиная с минимальной части, например, 1/4. Но и этого мало, поскольку даже минимальный эффект от серотонин-селективного антидепрессанта отсутствует в первые недели приема, то на это время назначается транквилизатор, определяющий практически моментальное существенное улучшение. Начинать терапию тревожно-вегетативных неврозов одним антидепрессантом, когда пациент уже лечится и настроен на улучшение, а ему при этом только хуже - и так неделя за неделей - крайне некомфортно и неправильно.
