Консультации / Гастроэнтерология

В течение 3х лет нестабильность стула

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ Пациент: Ким Елена Аркадьевна 60лет- 31.05.57г Заболевания :Холецистокомия в 2004г, СРК по смешанному типу, дисбиоз кишечника 1-2 ст. Гипотериоз компенсированый L тироксин-100,Хронический антральный атрофический гастрит. Дуодено- гастральный рефлюкс. Ангиомиолипома левой почки.Мелкие паренхиматозные кисты обеих почек. Жалобы: диарея в течение 3х лет – стул неоформленный до 8 раз в день. В 2014г. Перенесла сальмонеллез. Была госпитализирована в сентябре 2014г с диагнозом диарея путешественника, синдром раздраженного кишечника. Лечение антибиотиком альфа-нормикс, омез, бактисубтил, бифиформ, амитриптиллин, платифиллин, витамины группы В. В течение этого периода с 2014г по 2017г лежала в стационаре г.Мурманска 5 раз – с незначительными улучшениями. По поводу не восстановления стула. За этот период были пройдены ежегодно: Колоноскопия 2014г, 2016г, –без патологии ФИБРОКОЛОНОСКОПИЯ (30мая 2017)г без биопсии. Обследование проведено эндоскопом: марка CF-V7OL Под анестезиологическим пособием. Колоноскоп проведен в купол слепой кишки. Илеоцекальный клапан губовидный, нормально функционирует.Тонус ободочной кишки нормальный во всех отделах.Слизистая толстой кишки розовая, гладкая, блестящая, не истончена, с отчетливым, правильным сосудистым рисунком. Очаговой паталогии не обнаружено. ФГДС (июнь 2017г) заключение- очаговая атрофия слизистой желудка, дуодено- гастральный рефлюкс Узи брюшной полости (июнь2017г)-МРТ (июнь 2016г) Печень не увеличена,структура однородная мелкозернистая, очаговые образования не выявлены,внутри и внепеченочные желчные протоки не расширены, сосудистый рисунок обычного характера. Желчный пузырь удален. Поджелудочная железа Размеры не увеличены,головка 1.8, тело 1.2,хвост 1,6.Контур неровный,зазубренный,четкий. Эхогенность:неравномерно повышена.Структура неоднородная, с признаками жировой дистрофии., диффузно Вирсунгов проток:0.1.см (не расширен) Очаговые образования не видны. Селезенка Размер 7.8.x 3.9.см не увеличена.Контур ровный четкий.Структура однороная. Эхогенность средняя.Свободная жидкость в брюшной полости не выявлена. Забрюшинные узлы не увеличены. Рентгенография брюшной полости-(декабрь 2016г)- левосторонний пневматоз кишечника и угла селезеночного узла. Пятифракционное дуоденальное зондирование (июнь 2017г) Заключение: ГИПЕРХОЛЕРЕЗ. Гипермоторная дискинезия желчных протоков. Результаты исследований 1.На дисбактериоз (май 2017г)-незначительно снижены бифидо и лактобактерии. 2.Копрограмма. Регистрация биоматериала: 20.07.2017 Биоматериал: Кал Взятие биоматериала: 20.07.2017 Копрограмма Показатель Результат Норма Форма оформленный оформлен Консистенция мягкая мягкая Запах обычный обычный Цвет коричневый коричневый Реакция нейтральная нейтральная Слизь не обнаружено не обнаружено Микроскопия Показатель Результат Норма Остатки непереваренной пищи не обнаружены не обнаружено Реакция на стеркобилин положительная положительная Реакция на билирубин отрицательная отрицательная Крахмал внутриклеточный не обнаружено не обнаружено Крахмал внеклеточный незначительное количество не обнаружено Иодофильная флора не обнаружено не обнаружено Мышечные волокна с исчерченностью не обнаружено не обнаружено Мышечные волокна без исчерченности значительное количество не обнаружено Жир нейтральный не обнаружено не обнаружено Жирные кислоты умеренное кол-во умеренное кол-во Мыла не обнаружено не обнаружено Кристаллы не обнаружено не обнаружено Эритроциты не обнаружено не обнаружено Лейкоциты не обнаружено не обнаружено Эпителий не обнаружено не обнаружено Детрит умеренное количество умеренное количество Растительная клетчатка непереваримая умер.кол-во Растительная клетчатка переваримая не обнаружено не обнаружено Почкующиеся формы не обнаружено не обнаружено Дата выполнения исследования: 20.07.2017 Хотя визуально стул чаще всего кашециобразный с глянцевым блеском , кажется жирным, но по данным капрограммы – жирных кислот –небольшое количество. 3.Исследования кала на панкреатическую эластазу (июль 2017г)- значение 837,9 –норма более 200 4.Посев на микрофлору (июль 2017г) Патогенные и условно патогенные микроорганизмы не обнаружены. Антитела к четырем гельминам (описторхис, токсокара,трихинелла, эхинококк) – не выявлены Бактериологическое исследование на возбудителей тифо-паратифозной и дизентерийной групп микроорганизмов ,патогенной эшерихии- НЕ выделено ПЦР диагностика Clostridium difficile , а-токсин- не обнаружено Lamblia Intestinalis Gardia-не обнаружено IgGантитела к антигенам аскарид-не выявлены Анализ крови (июнь 2017г Сахар 5.1 Билирубин общ-9,58 Мочевина -6.7 Амилаза-45,3 АСТ-22,2 Щел.фосф-179. СОЭ -19 Эритроциты-4.4 HB-125 Тромбоциты 197 Дейкоциты-6.1 ЭОЗ-1 Моноциты-9 Лимфоциты -26 Онкомаркер Хромогранин-73,5 Моча--Диастаза 48.8 Терапия в течение трех лет Ципрофлоксацин, Дюспаталин,Метеоспазмил. Омез Смекта, Колофорт, Пробиотики курсами Бифиформ.Бактисубтил, Максилак. Бады Закофальк Ферменты-мезим , креон, эрмиталь . Желаемого эффекта не дают Стул частый неоформленный только по утрам –до 8 раз; с каждой диффекацией более жидкий, состояние слабости, тошноты после каждой дефекации, дрожи, обильного потоотделения. Метеоризм утренний в 5-6 утра -сильно выраженный.Препараты от метеоризма – эспумизмн, метеоспазмил – эффекта не дают. Часто после приема пищи –подташнивание – перекатывание и урчание в левой части кишечника. По мере насыщения организма едой не одноразово, а до обеда до 14 часов самочувствие улучшается, ощущение как с пищей уходи желчь дающая горечь и интоксикацию. Питание – отварная печень индейки, индейка, кура без шкуры отварная, говядина. рис, греча, иногда пюре- нежирный творог , нежирный сыр подсушенный хлеб – иногда банан и печеное яблоко. БОЛЬШЕ ничего не ем – если пытаюсь включать что-то другое ( тушеные овощи или кисломолочные прод.)- стул- вода.За три года потеря веса 6 кг. Стул сдерживается и имеет вид кашицеобразный только при приеме смекты 1-2 пак. В день + бактисубтил 1кап 2р. в день, по мере частоты стула и консистенции включаю имодиум начиная с 0.5 таб. После всех перечисленных исследований 21.07 получен анализ на КАЛЬПРОТЕКТИН значение 565,59!!!!Сдавала по собстенной инициативе. С этим результатом нигде не была , колоноскопия без патологии и биопсии, + копрограммма. Анализы крови были сданы за месяц до этого анализа Вопросы Какое дообследование могла бы пройти для полной картины и адекватного лечения? В представленных исследованиях нет исследований тонкого кишечника – не назначали в ввиду отсутствия крови в кале.
Добрый день. Неудивительно, что не был обследован тонкий кишечник, сейчас у нас практически нет достоверного способа его исследовать: из наиболее доступных - рентгенологическое исследование кишечника, МРТ/КТ брюшной полости (оно же поможет в диагностике и патологии толстого кишечника, если она имеет место быть), водородный дыхательный тест, возможно, пробная диета с ограничением глютена/лактозы (2-3 недели), чтобы исключить непреносимость глютена и лактозы. Жаль, что не брали биопсию при колоноскопии, это было бы более показательно (если вдруг в будущем потребуется новая колоноскопия, обязательно настаивайте на биопсии из нескольких точек). Кроме этого, обязательно нужно исключить хроническую кишечную инфекцию: ПЦР-скрининг на кишечные инфекции (Shigella spp./Escherichia coli (Enteroinvasive Escherichia coli – EIEC), Salmonella spp. , Campilobacter spp. , Adenovirus F , Rotavirus A , Norovirus GII , Astrovirus). Как ваше психоэмоциональное состояние (возможно, имеет место обострение СРТК, которое провоцируется стрессом)? Нет ли внекишечных жалоб?
Ольга Александровна, спасибо за ответ.Все сдано (Вами перечисленное) на кишечные инфекции-не обнаружено. Я делала еолоносеопию 2 месяца назад и воач сказал-хорошая слизистая и нет оснований брать биопсию Как вы считаете если делать биопсию сейчас -два месяца спустя-не стресс ли это кишечнику-учитыаая его восстановление и склонность к диарее? Ведь мера в тоже должна быть.Спасибо.
Добрый день. Можно ли тогда взглянуть на заключение рентгенографии тонкого кишечника с барием, а также МРТ/КТ брюшной полости, водородного дыхательного теста? Приложите, пожалуйста, сканы заключений сюда, их нужно изучить. Пробная диета с ограничением лактозы и глютена эффекта не дала? Может быть, делали антитела к эндомизию (или антитела к деамидированным пептидам глиадина), ат к тканевой трансглутаминазе? Сейчас (если делали всего 2 месяца назад) колоноскопию повторять не нужно, это травматично и не физиологично. Кишечнику действительно нужно восстановиться. Как ваше психоэмоциональное состояние? Пока что, если все вышеперечисленные методы диагностики, действительно ничего не дали, вырисовывается картина СРТК с диареей.
Я сдала онкомаркер Tumor Market 2 кал -он показывает значение 6-принорме ниде 4х На колоноскопию с биопсией записалась-все-таки частые диареи могут проявляться как микроскопические колиты? И кроме гистологии это не выявится, как я понимаю.У нас в гороле мне 3жды делали без биопсии и уверенности, что сделают при моем настоянии-нет.Думаю неясность картины такоц колоноскопии будет тревожить Как вы думаете все-таки при высоком капротектинне и онкомаркереTurmor marker 2 ((TM2 -кал) выше значения -следует воспользоваться большим городом СПБ и сделать ФКС? Спасибо.
Добрый день. Онкомаркеры не эффективны для ранней диагностики онкологических заболеваний. Часто случаются и ложноположительные, и ложноотрицательные результаты. Если была хорошая колоноскопия, то этот маркер, скорее, бесполезен. Частые диареи могут быть проявлениями микроскопического колита, равно как и проявлением СРТК, целиакии, непереносимости глютена и так далее. Если возможность есть, то, конечно, лучше обследоваться в более крупном городе.
Консультация врача гастроэнтеролога на тему «В течение 3х лет нестабильность стула» дается исключительно в справочных целях. По итогам полученной консультации, пожалуйста, обратитесь к врачу, в том числе для выявления возможных противопоказаний.
Ответ опубликован 25 июля 2017
О консультанте
Подробности

Врач-терапевт с 2006 года. Гастроэнтеролог.

Телефон для записи: +7 (499) 322-30-03 (клиника "Натали-мед" в Строгино).

Задать вопрос