анонимно, женщина, 35 лет
1.02 мне произвели операцию по удалению щитовидной железы. Основной диагноз: С73 заболевание щитовидной железы с метастазами в паратрахеальную клетчатку слева.
cM0/pT1a pN1a S1
Код патогистологии: 8340/38340/3, в левой доле узел фолликулярно-капиллярного рака 0,6 см. В паратрахеальной клетчатке слева 2мтс.
Название операции- тиреоидэктомия, удаление паратрахеальной клетчатки слева.
04.07.2016 г. проведен 1-ый курс радиойодтерапии NAL-131 в дозе 2,2 ГБк. При планарном ис-следовании определяются три очага накопления РФП (один по срединной линии, два справа один над другим), СВТ=13,1 %. В легких и костях накопления РФП не отмечается. При ОФЭКТ/КТ оп-ределяются три очага гиперфиксации РПФ (два из них сливаются между собой, расположены на передней поверхности шеи срединно и справа дистальнее - остаточная ткань щитовидной железы: пирамидальная доля и правая доля соответственно; очаг более слабого накопления РФП справа - предположительно паратрахеальный л/у на границе 2а и 3 зон)
Заключение: Состояние после оперативного лечения и радиойодтерапии c-r щитовидной железы. Остаточная функционирующая ткань щитовидной железы. Не исключено секундарное поражение паратрахеального л/у справа. Рекомендовано: наблюдение онколога, эндокринолога, консультация хирурга онколога для решения вопроса о возможности удаления (пункции) паратрахеального л/у справа, вопрос о целесообразности повторного курса решать по результатам онкомаркеров.
Результаты анализов следующие:
04/08/2016 - АТ-ТG 1,06(IU/ml); ТТГ - 11,2 (mlU/I); Тиреоглобулин - 14,5 (НГ/МЛ).
30.09.2016 - AT-TG 0,52 (IU/ml); ТТГ - 0,001(mlU/I)
25.11.2016 - AT-TG 0,68 (IU/ml); ТТГ - 0,3 (mlU/I); Тиреоглобулин - 4,1(НГ/МЛ).
03.03.2017 - AT-TG 1,18 (IU/ml); ТТГ - 0,27 (mlU/I); Тиреоглобулин - 4,2 (НГ/МЛ), FT4-12,58 (pmol/l)
УЗИ:
в онкологии - 27/10/2016 - справа "остаточная" ткань? 3,5 мм, на шее слева л/у с частично сохра-ненной структурой (после ОВИ)
в онкологии - 06.12.2016 - на шее слева в н/3 л/у гипоэхогенный 6 мм, расположен под магист-ральными сосудами, справа четко доп.образований не определяются, в ложе лев доли вероятно "остаточная" ткань 6 мм.
в поликлинике - 21.02.2016 - органической патологии не выявлено, лимфатические узлы не увеличены.
Направили 24.03. к хирургу на консультацию.
Что вы рекомендуете, настораживает последний анализ на антитела к тиреоглобулину. Как мне объясняли он должен быть нулевым (т.к. щитовидная железа удалена)
Отвечает Мосин Сергей Валерьевич
хирург
Здравствуйте.
Если "в двух словах" - считаю, что вам нужно выполнять пункцию того самого лимфоузла "на границе 2а и 3 зон", и по результатам - с большой вероятностью выполнять операцию. А ещё - КТ шеи с контрастированием, и грудной клетки (последнее - не обязательно, но желательно).
Объясняю, почему.
1. Возможно, опухоль в щитовидной железе была изначально более агрессивная, чем "обычно" это бывает. Поэтому опухоль размерами всего 6 мм уже дала метастазы на стороне поражения, а в настоящий момент не исключается метастаз в лимфоузлы на противоположной стороне, что не очень хороший прогностический признак. Хотя приведённые вами данные немного не совпадают, поэтому нужно будет внимательно смотреть на УЗИ (а то и на КТ), где там ещё есть эти изменённые лимфоузлы и что там ещё осталось.
2. По данным ОФЭКТ-КТ, выявлены как минимум три участка "гиперфиксации" препарата, что говорит или об остаточной ткани железы (чего быть не должно после операции, хотя, к сожалению, встречается), или о метастазе в лимфоузел. Данные об этом так же несколько противоречат друг другу: кто-то описывает лимфоузел, кто-то - остаточную ткань.
3. Вне зависимости от того, что там у вас осталось, или остаточная ткань, или лимфоузлы - всё равно с большой вероятностью нужна повторная операция, так как при сохранённой ткани железы после операции - радиойод накопится в ней и не подействует на метастазы. А если же это - не остаточная ткань, а лимфоузел - то радиойод уже недостаточно подействовал, раз после него появился метастаз в лимфоузел.
4. Кроме этого, если "на границе 2а и 3 зон" действительно имеется изменённый лимфоузел (метастаз?) - то это уже требует увеличения объёма операции и выполнения бОльшей по объёму операции, - фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи на этой стороне. Это тоже требует уточнения, или выполнения УЗИ у высококвалифицированного специалиста, или КТ, а лучше - всё вместе.
5. И да, кстати, тиреоглобулин спустя год после операции уже должен был упасть до нуля, а если он сохраняется - это значит, что где-то имеется ткани щитовидной железы, что так же указывает на необходимость повторной операции.
6. Для консультации вы можете обратиться к нам в Московский Клинический Научный Центр.
анонимно
Подскажите, а как тогда быть настаивать на пункции? Т.к. последний раз когда я была у врача он сказал, что если следующее УЗИ ничего не покажет, то отправят опять на радиойод...
И еще, подскажите, а что значит не очень хороший прогностический признак.
Мосин Сергей Валерьевич
Да, настаивать на пункции.
Не очень хороший прогностический признак - это то, что если метастаз на стороне первичной опухоли, то это как бы "закономерно" или "типично". А если на противоположной стороне - то если это действительно метастаз, он может говорить о повышенной "агрессивности" опухоли по сравнению с "обычной" опухолью. Хотя всё это в каждом случае индивидуально.
анонимно
Сергей Валерьевич, по поводу пункции отказали, сказали, что слишком неудобно он расположен. Не возможно взять пункцию. Предложили оформляться на радиойод. Я сказала, что консультировалась с врачом и что в моем случае, радиойод не эффективен.По поводу повторной операции сказали, что она очень опасна. Отправили 21.04. на КТ легких. И врач сказал, что если КТ легких будет хорошее, ничего подозрительного не покажет, то просто тогда будем наблюдать меня раз в три месяца, контролируя ТГ.
У меня к Вам вопросы:
1. почему мне нет смысла делать ПЭТ - Позитронно-эмиссионную томографию
2. действительно ли повторный радиойод будет не эффективен для меня.
3. чем может грозить просто наблюдать ТГ раз в три месяца
На сегодняшний день анализы следующие: AT-TG 0.75, TG - 4,8, ТТГ - 0.1, FT4 - 12,21, FT3-R - 5,41.
Мосин Сергей Валерьевич
1. Пункцию сделать можно, я в этом почти уверен. Как бы не неудобно располагался узел, пункцию в подавляющем числе случаев сделать можно. Хотя может быть, я действительно ошибаюсь, узел расположен "под магистральными сосудами", как у вас было написано, и его действительно может быть очень сложно спунктировать. Но стоит услышать "второе мнение" насчёт невозможности пункции.
2. ПЭТ действительно есть смысл делать. Оно всё и покажет, что там и где.
3. Насчёт повторного Радиойода - так как у вас предположительно имеется "остаточная ткань" железы, то он вероятно не подействует на возможные метастазы, а накопится в ней.
