Аденокарцинома правого легкого
анонимно, Женщина, 60 лет
Добрый день. В октябре 2014 года моей маме поставили диагноз аденокарцинома правого легкого стадии 3a в Краснодарской краевой клинической больнице N1. Выполнили резекцию верхней и нижней долей правого легкого. В марте 2015 года по результатам КТ и анализов назначили химиотерапию: гефитиниб - 250 мг х 1 р/сут. В июне, назначили бифосфонаты (золедроновая кислота 4 мг в/в 1 р/28 дн). В декабре, ввиду наличия отрицательной динамики и признаков цирроза печени, химиотерапию отменили, присвоили 4 клиническую группу. На протяжении года с небольшим после этого, она получала симптоматическое лечение. В декабре 2016 года сделали анализ крови на онкомаркеры, результаты были положительными. В феврале 2017 года, когда мама находилась на лечении в терапевтическом отделении Кущевской ЦРБ, куда поступила с пневмонией, ей сделали КТ грудной клетки, головного мозга и костей. Из описания КТ и со слов врача-рентгенолога - на снимках признаков онкологии не обнаружено (!). В описании же предыдущего снимка от 10 декабря 2015 года указано наличие отрицательной динамики после операции и метастаз в ребрах. Сделали анализ на онкомаркеры, результаты положительные.
Сейчас она находится дома. Онколог насчет чистых снимков ничего внятного сказать не может. Рентгенолог клянется что просмотрел снимки досконально и их описанию можно верить.
Результаты КТ, как и сканы всех имеющихся на руках медицинских заключений доступны по ссылке в конце данного сообщения.
Помимо этого, в процессе изучения имеющихся заключений и результатов анализов возник ряд других вопросов, на которые хотелось бы узнать ответы, получить профессиональное мнение об адекватности назначенного маме лечения.
Хронология лечения:
16.09.2014 - Рентген грудной клетки. Заключение: очаговая тень справа.
23.09.2014 - КТ в Кущевской (описание есть, снимков нет). Заключение: периферический c-r верхней доли правого легкого
09.10.2014 - Осмотр онколога в Кущевской. Диагноз: очаговое образование в. доли правого легкого. Направление в ЦГХ
21.10.2014 - Консультация в ЦГХ г.Краснодар, направление на госпитализацию в ОТО
17.11.2014 - Госпитализация в ОТО Краевой клинической больницы №1 в Краснодаре
17.11.2014 - КТ в Краснодаре (описание в выписке из краевой больницы от 12.01.2015, снимки есть)
01.12.2014 - Резекция верхней и нижней долей правого легкого
10.12.2014 - КТ в Краснодаре (описание в выписке из из краевой больницы от 12.01.2015, снимков нет)
12.01.2015 - Выписка из ОТО Краевой клинической больницы №1 в Краснодаре
26.02.2015 - КТ в Краснодаре (описание есть, снимки есть). Заключение: состояние после резекции правого легкого.
10.03.2015 - Анализ статуса мутаций гена EGFR. Заключение: мутация ex19del.
11.03.2015 - Прием у онколога в Краснодаре. Рекомендации: гефитиниб - 250 мг х 1 р/сут 60 дней
10.06.2015 - КТ в Краснодаре (описания нет, снимки есть).
10.06.2015 - Прием у онколога в Краснодаре. Рекомендации: гефитиниб - 250 мг х 1 р/сут, бифосфонаты, консультация радиолога.
11.06.2015 - Прием у онколога в Кущевской. Рекомендации: золедроновая кислота 4 мг в/в (?), гефитиниб …
23.06.2015 - Обследование в Клиническом онкологическом диспансере №1 г.Краснодар. Рекомендации: золедроновая кислота 4 мг в/в 1 р/28 дн. 3 мес, гефитиниб - 250 мг/сут. Лучевая терапия?
25.06.2015 - Анализ крови (онкомаркеры?)
01.09.2015 - КТ в Краснодаре (описание и снимки есть). Заключение: поствоспалительные изменения в правом легком. Очаговые образования S10 левого легкого. Объемно-деструирующее образование грудинного конца правой ключицы, переднего отрезка 1-го ребра грудины. Остеопластический очаг в левой подвздошной кости. Прием у онколога в Краснодаре.
02.09.2015 - Прием у онколога в Кущевской. Рекомендации: золедроновая кислота 4 мг в/в …, гефитиниб - 250 мг/сут.
10.12.2015 - КТ в Краснодаре (описание и снимки есть). Заключение: отрицательная динамика изменений в S6, S8 правого легкого. Очаговые образования S10 левого легкого. Остеопластический очаг левой подвздошной кости, без динамики. Объемно-деструирующее образование грудинного конца правой ключицы, переднего отрезка 1-го ребра грудины без динамики. Признаки цирроза печени.
10.12.2015 - Прием у онколога в Краснодаре. Заключение: в связи с сопутствующей патологией проведение ПХТ не показано. Рекомендации: симптоматическое лечение.
19.12.2016 - Анализ крови (+онкомаркеры). РЭА - 840,3; СА 19-9 - 67,36; СА 125 - 59,2; СА 15-3 - 40,8; СА 72-4 - 15,21.
16.02.2017 - КТ в Кущевской (описание и снимки есть). Заключение: состояние после операции на правом легком, справа внутрилегочных узлов, образований или очагов изменения плотности не определяется.
21.02.2017 - Анализ крови (+онкомаркеры). РЭА - >80; СА 125 - 99,2.
Вопросы:
1. После выявления наличия мутации в гене EGFR онколог рекомендует проводить лечение препаратом гефитиниб в дозе 250 мг х 1 р/сут. Поиски в интернете показали, что ингибиторы тирозинкиназы одобрены для использования только после того, как другие препараты не работают. В случае гефитиниба, препарат действует только приблизительно у 10% пациентов с распространенным немелкоклеточным раком легкого. Из описания препарата: "Показания к применению: Местно-распространенный или метастатический немелкоклеточный рак легкого, рефрактерный к режимам химиотерапии, содержащим производные платины и доцетаксел." Так ли это? Действительно ли онколог должен был сначала назначить другие, более "мощные" препараты для химиотерапии?
2. 10 июня 2015 года в заключении онколог рекомендует консультацию радиолога. 23.06.2015 в заключении ВК врач рекомендует продожить лечение гефитинибом и золедроновой кислотой, показаний для проведения лучевой терапии нет. Почему?
3. В заключении онколога от 10.12.2015 причиной отмены лечения он указывает сопутствующее заболевание - цирроз печени.
1. Насколько я знаю, существуют определенные диагностические критерии постановки диагноза цирроз печени. В том числе, в сомнительных ситуациях выполняется биопсия тканей печени. В данном случае, онколог (!) ставит такой диагноз только по результатам КТ. Насколько это правильно?
2. Находил информацию, что онкологическим больным даже с циррозом печени назначается химиотерапия с назначением гепатопротекторов. Так ли это и в каких случаях?
4. Во время лечения в краснодаре дренажи были повторно установлены в прежние отверстия, была занесена инфекция, что мама тяжело перенесла. В выписке из краснодарской краевой больницы от 12.01.2015 это, естественно, не указано. Какие последствия от этого могли и могут быть?
Заключения, результаты КТ: https://drive.google.com/open?id=0B5PyWC7e7YvFaklTeEdyUTlGS0U
Отвечает Понкратова Юлия Анатольевна
онколог-химиотерапевт
Здравствуйте.
1. По современным данным, ингибиторы не уступают по эффективности химиотерапии для носителей мутации даже в 1 линии лечения. Так что назначение оправдано. 10% среди всех больных немелкоклеточным раком легкого - это и есть носители мутации, только они и отвечают на лечение. Но среди носителей ответ выше, чем 10%.
2. При распространенном раке лучевая терапия делается при наличии болей (в костях чаще всего) или выраженного сдавления каких-либо органов. В таком случае ЛТ носит только паллиативный обезболивающий характер. Наверное, болей выраженных тогда не было.
3. Да, цирроз не ставится только по КТ. Нужно оценивать функцию печени по биохимическому анализу крови. Продолжать ли ХТ, зависит как раз от уровня повышения трансаминаз и бирирубинов. При удовлетворительном состоянии ХТ может продолжаться на гепатопротекторах, да.
4. Последствия - если сейчас все нормализовалось, то, вероятно, никаких особенных.
Ссылка не дает скачать почему-то.
Отчего в последнем КТ нет изменений сказать трудно. Может, первично делалось с контрастом, а потом без?
В любом случае, получается как минимум, в течение года после отмены гефитиниба пациентка не прогрессирует? Это хорошо.
анонимно
Спасибо за ответ.
В биохимии крови от 20.10.2015 (перед отменой гефитиниба):
гемоглобин - 10,7;
сред. сод. гемоглобина - 24,7;
шир. распред. эрит. по объему (RDW-CV) - 15,6;
Щелочная фосфатаза - 274,0.
Все остальное в норме. Результат во вложениях.
По ссылке https://drive.google.com/open?id=0B5PyWC7e7YvFaklTeEdyUTlGS0U общая папка на Google Drive, эту ссылку нужно вставить в адресную строку браузера и перейти по ней. В открывшейся странице будет папка "Заключения" со снимками.
Насчет КТ, вы правы:
...
10.06.2015 - неизвестно;
01.09.2015 - с контрастом;
10.12.2015 - с контрастом;
16.02.2017 - без контраста.
Анализ крови на онкомаркеры положительный...
РЭА - >80; СА 125 - 99,2.
Получается болезнь прогрессирует, но медленно? Какие выводы можно сделать?
К вопросу приложено фото
Тогда о циррозе говорить рано. Болезнь или медленно прогрессирует, или находится в стабилизации (нужно еще ориентироваться на общее состояние, раз больше данных нет). Эти онкомаркеры ничего не говорят о динамике процесса рака легкого. Вообще, для рака легкого рутинных работающих маркеров нет. Их можно и не сдавать. Динамика оценивается только по КТ. Но сравнивать КТ с контрастом и без не корректно.
Может, гефитиниб и был отменен безосоновательно, но теперь пока возвращаться к нему без зафиксированного прогрессирования не имеет смысла.
