анонимно, женщина, 64 года
Здравствуйте ! 27.09.16г при проведении операции по удалению желчного пузыря, у моей мамы обнаружили онкологию. Основной диагноз: C-r желчного пузыря с Т4N1M1. стадия 4, клиническая группа 4. Операция была сделана онкологом-хирургом но в обыкновенной больнице. Моя мамочка диагноза не знает, мы все скрываем. Хирург сказал, что делать химию поздно, так как метастазы по всей брюшной полости. Маму выписали домой. На данный момент ее беспокоит сильная слабость, запор, боли. От запора делаю очистительные клизмы с добавлением вазелинового масла. Терапевт, которая пришла с поликлиники прописала трамадол. Но так как мама ничего не знает о диагнозе (ее мнение, что не удачно прошла операция), она не особо хочет принимать трамадол, так как 2 раза его приняв она сказала, что он ей совершенно не подходит. Первые дни помогал нурофен (в капсулах), омепразол я ей сразу же тоже стала давать. Сейчас нурофен плохо помогает, в принципе мама не любит пить много лекарств, поэтому 2 капсулы я ее не могу заставить принять.
1. Как узнать - это уже боли из-за онкологии или могут быть боли из-за тяжелой операции? Терапевт с поликлиники говорит, что это из-за онкологии. Неужели так быстро после операции все начинается? До операции мама себя чувствовала намного лучше.
2. Я очень хочу облегчить моей мамочки самочувствие. В поликлинике я поняла назначают только трамадол и трамал. Но прочитав много статей, я знаю, что надо комплексное обезболивание назначать. Чтобы Вы могли посоветовать в данной ситуации по обезболиванию?
3. Может я еще хоть чем-то могу помочь маме?
С уважением, Лада
Отвечает Понкратова Юлия Анатольевна
онколог-химиотерапевт
Здравствуйте. Боли скорее всего из-за поражения брюшины метастазами, хотя и после операции прошло не так уж много времени, может, все вместе. Рак желчного пузыря не самый чувствительный к ХТ, но тем не менее, существуют схемы его лечения. Конечно, речь не будет идти об излечении, но о продлении жизни. Вам стоит проконсультироваться у химиотерапевта. У хирургов обычно несколько свой взгляд. Правда тогда скрывать от мамы диагноз уже вряд ли получится.
Комплексное обезболивание на 2 ступени (когда обычные безрецептурные средства не помогают в достаточной мере) включает как раз трамал +/- НПВС в промежутках, если необходимо. Все остальное - это уже 3я ступень. Попробуйте добавить спазмолитики (но-шпу, например) и поменять нурофен на другой препарат (диклофенак, найз). Вы уверенны, что дополнительное обезболивание ей необходимо? Если она отказывается от таблеток, возможно боль терпима?
анонимно
Добрый вечер, Юлия Анатольевна ! Я Вам очень благодарна за ответ! 20.10.16г. я иду в онкодиспансер (без мамы), задам онкологу как Вы советовали вопрос о проведении химиотерапии. Я не писала, но мама инвалид 2 группы (порок сердца). Ее 2 месяца назад кардиолог направляла на операцию по замене клапана. Наверное с таким пороком ХТ будет ей противопоказана? Вчера маме купила нимесил, она выпила 1 пакетик на ночь и сегодня сказала, что он ей очень помог.
1. Как Вы относитесь к нимесилу в данной ситуации?
2. Меня очень смущает, что она не ходит в туалет по большому. Больше одного дня запора, ей становится хуже. Приходится делать клизму (0,5 литра воды+3 стол.ложки вазелинового масла). Сегодня приходила терапевт (которая при ней диагноза не говорит) и настаивает, чтобы мама не делала клизму дня 3, чтобы дюфалак принимала. А хирург и гастроэнтеролог дюфалак запретили, так как сказали, что в ее ситуации ей нельзя такие слабительные. Я переживаю, что она не может сходить в туалет из-за опухоли, а не из-за самой операции (как считает терапевт). Юлия Анатольевна, если маме дискомфортно, можно ли ей делать каждый день клизмы с маслом?+ я ей еще даю нормофлорин Д (чтобы поддержать флору). Терапевт считает, что так ее кишечник обленится. А я боюсь, чтобы не развилась не кишечная не проходимость и чтобы мамочке еще хуже не стало.
Юлия Анатольевна, благодаря Вашему ответу, мне многое стало понятно по поводу обезбаливания. Вы мне намного больше помогли, чем наши врачи с которыми я общалась на данный момент.
P.S. Извините, если много задаю Вам вопросов, но в Вас я вижу профессионала, который действительно может помочь.
Понкратова Юлия Анатольевна
Нимесил - вполне нормально, если помогает. По поводу клизм - больше солидарна с терапевтом. Невозможно же делать клизмы ежедневно неделями-месяцами, нужно попытаться от них отходить. Дюфалак противопоказан только (кроме непереносимости и кровотечения) при уже развившейся кишечной непроходимости, которой пока нет. Также можно попробовать миклоклизмы микролакс, растительные масла внутрь и растительные слабительные. Но я бы начала с Дюфалака. Отсутствие стула 2-3 дня после ежедневных клизм - не патология. И нормофлорин весь вымывается вместе с основной флорой при таких частых клизмах плюс, действительно, может возникнуть атония кишечника. И обязательно больше пить, по возможности двигаться.
Насчет противопоказаний к ХТ по сердцу - возможно, да. Зависит от степени декомпенсации порока сердца, результатов ЭХОКГ.
анонимно
Уважаемая Юлия Анатольевна ! Я Вам очень благодарна за Ваши грамотные консультации ! Была сегодня в онкоцентре, в мамином случае к сожалению всё поздно.... Спасибо Вам за всё!
Понкратова Юлия Анатольевна
Возможна очная консультация гастроэнтеролога. Хирург только посмотрит на предмет есть ли непроходимость или нет, но это и так понятно, что пока нет, раз стул хоть и с клизмой, но присутствует. Лактулоза действует накопительно, не однократно, я думаю, что все равно стоит продолжать прием, пусть и на фоне клизм, может все-таки постепенно получится и без них. Плюс пересмотреть диету, исключить газообразующие продукты, но оставить клетчатку. Средства от вздутия и спазмолитики при болях можно добавлять отдельно.
анонимно
Уважаемая Юлия Анатольевна, прошу у Вас еще раз помощи ! Я не знаю, как или чем можно помочь облегчить состояние мамы. Напомню мамин диагноз: cancer желчного пузыря T4N1M1 (канцероматоз брюшной полости) ст.4. На данный момент ее так и мучают запоры (пробовали трансулозу+динолак+вазелиновое масло) эффекта никакого. Приходится каждый день делать микроклизмы микралакс, так как мама жалуется, что ее сильно пучит. Сегодня сказала, что наверное из-за того, что она ест запеченную тыкву ее ночью вообще всю раздуло, но утром после микроклизмы стало полегче. Юлия Анатольевна, я не знаю что мне делать? Это ведь может начинаться кишечная непроходимость? Что делать в такой ситуации? Нужна очная консультация хирурга или гастроэнтеролога? Но моя мамочка весит 43 кг и по квартире ходит не долго. Но если надо, то я буду приглашать платно специалиста, только надо ли и какого? Или можно самим в домашних условиях наладить работу кишечника? Я очень хочу по максимому облегчить мамино состояние. Знаю, что для нее больница это будет колосальный стресс (и мы так и скрываем от нее диагноз). Еще раз хочу выразить Вам огромную благодарность!
Понкратова Юлия Анатольевна
Здравствуйте. Попробуйте сочетание НПВС и спазмолитиков, например, дюспаталин или но-шпа в сочетании с каким-то НПВС - найз, например в таблетках. если опять недостаточно можно попробовать добавить дексаметазон 4 мг 2 раза в день. Дексаметазон может помочь, если боль связана с растяжением капсулы печени. При длительном использовании НПВС и дексаметазона нужно добавлять Омез 20 мг для предотвращения эрозий и язв желудка. Если все это не помогает, то следующая ступень после трамадола - фентаниловый пластырь или морфин. Сон скорее всего нарушен из-за боли. Так что в первую очередь нужно ее по возможности устранить, снотворные тоже можно, в принципе, типа зопиклона, но они все рецептурные.
Ваша мама, скорее всего, как минимум догадывается о диагнозе. Не может взрослый человек не заподозрить что-то, когда обсуждают его состояние с его детьми, а не с ним самим. Это достаточно частая психологическая проблема многих семей, подумайте и почитайте что-то об этом, сейчас масса литературы в интернете. Когда догадываешься, но ни с кем не можешь поговорить откровенно о своих страхах, болях, это очень угнетает больного. Почитайте хотя бы "Разлуки не будет" Фредерикки де Грааф, там есть глава с похожей ситуацией. Вы, конечно, свою маму лучше знаете. Может, она и хочет оставаться хоть в каком-то неведении. А может, и нет. Просто подумайте над этим.
анонимно
Здравствуйте, уважаемая Юлия Анатольевна !
Прошу Вас еще раз о помощи. На данный момент маму беспокоят постоянные боли. Боли бывают умеренные и достаточно сильные. Так как мама не знает о своем диагнозе, она не особо любит мне рассказывать, что именно ее беспокоит (не хочет, чтобы я за нее волновалась). Но насколько я поняла - постоянно тупая и распирающая боль в области солнечного сплетения, боль в правом боку. Пробовали трамадол - его она категорически не хочет принимать, так как сказала, что боль он не снимает (50 мг - 2 раза в день), а от него появляется сильная тошнота, слабость, головокружение, усиливается давящая боль в правом боку. От залдиара те же побочки. Паллиативный терапевт еще посоветовала инъекции баралгина. Баралгин иногда колем 1 раз в день, но так как укол очень болючий, мама чаще пьет баралгин в таблетках. В инъекциях баралгин снимает боль процентов на 70, в таблетках боль снижается гораздо меньше. Сделали узи. Заключение: умеренная гепатомегалия. Множественные очаговые образования в печени (возможно MTS характера), состояние после холецистэктомии в 2016году, диффузно-неоднородные изменения в почки, диффузные изменения в почечных синусах по типу ранее перенесенного воспалительного процесса. Асцит. Врач узист, сказала, что у мамы раком поражен весь желудок. Асцит - небольшого объема. Юлия Анатольевна, прошу Вас, помогите подобрать обезбаливающие препараты ! Терапевт не верит, что маме трамадол не помогает и что ей от него тошнит и сильнее давит в области правого бока. Продолжать колоть баралгин? Может можно его заменить на что-то менее болючее? Кетонал в инъекциях действует гораздо слабее. Правда и кололи его только 1 раз в день. У мамы еще сопутствующие заболевания: сочетанный митральный порок, выраженная недостаточность, гипертоническая болезнь 3 стадия. Юлия Анатольевна, я понимаю, что данную ситуацию должен видеть очный доктор. Но все доктора онкологи в нашем городе (обращалась к трем) советуют только трамадол. Пожалуйста помогите ! Чем и как я могу хоть как-то облегчить мамино состояние. На данный момент мама принимает: тримедат, креон, лив-гард, ортанол. С туалетом по большому есть проблемы. Ходит только со свечкой, правда только ее ставит и через 5 минут происходит опорожение кишечника. Есть проблемы со сном. Спать мама хочет, но не может заснуть. От феназепама (1/2 таблетки) немного спит, но днем потом очень вялая и поэтому отказалась их принимать. Юлия Анатольевна, извините если сумбурно написала !
Понкратова Юлия Анатольевна
На фоне скачков давления дексаметазон пока не стоит, может, после попробовать при необходимости. Да, если помогает баралгин, то пластырь пока не нужно. Но долго-то колоть вы его не сможете, т.к. он болезненный. Попробуйте еще обезболивающие и спазмолитики в свечах, может, будет не хуже инъекций. Если все-таки всего этого недостаточно, то лучше на пластырь соглашаться, чем болями мучаться.
анонимно
Уважаемая Юлия Анатольевна, огромное Вам спасибо за помощь ! Вы мне даете намного больше информации чем очный паллиативный терапевт. Маме за это время назначила терапевт трамадол в инъекциях 2 мг 2 раза в день. Доктор сказала, что в инъекциях тошноты не будет. Но мало того, что трамадол совсем не обезболил, так и вызвал сильную тошноту и жар. Еще у мамы 2 дня, которые кололи трамадол было высокое давление и сильное носовое кровотечение, которое остановить могли только врачи скорой помощи. Мама все это связывает с трамадолом. Сегодня второй укол трамадола она отказалась, укололи баралгин (который ей помог достаточно хорошо). Терапевт категорически настаивает на трамадоле, и если он не будет помогать, то со вторника пластырь Дюрогезик.
Юлия Анатольевна, пожалуйста, помогите с обезбаливанием ! В онкологическом центре отправляют решать этот вопрос только со своим паллиативным терапевтом.
1. Правильно ли я понимаю, если уколы с баралгином маме пока помогают, то в пластыре пока необходимости нет? Как долго можно ставить инъекции с баралгином? Ортанол 20мг 1 раз в день маме даю.
2. Спрашивала терапевта насчет укола дексаметазона, она категорически против. Терапевт вообще кроме трамадола ко всему относится отрицательно. Мотивируя это тем, что это все зря и я только маме продливаю страдания. Но мама еще даже иногда потихоньку готовит и убирает.
3. Если баралгин перестанет помогать, тогда уже надо будет использовать пластырь?
Мама не знает диагноза из-за того, что мой папа категорически против, чтобы она знала. Он считает, что эта новость убьет ее раньше времени. У папы год назад тоже обнаружили онкологию, поэтому я к сожалению не могу пойти против его воли.
Понкратова Юлия Анатольевна
Здравствуйте. Пластырь, конечно, избавит только от болей, а не от тошноты. И да, на опиоиды тошнота может быть побочным эффектом. Тут решать нужно по ситуации. Если баралгина не хватает, то нужно пробовать пластырь, что же делать. Хотя спазмолитики, судя по всему, тоже можно оставить как вспомогательное средство. Назначил хирург или терапевт какое-то слабительное типа Дюфалака? Мне кажется, нужно практически полностью перейти на энтеральное питание, чтобы оттянуть наступление полной непроходимости.
Я могу дать адрес вот такого сайт о паллиативной помощи. Там есть телефон для консультативной помощи врачами и медсестрами первого хосписа. http://palliativ.ru/help.html
