анонимно, женщина, 69 лет
Юлия Анатольевна, здравствуйте! Нужна Ваша срочная консультация. Моей маме (69 лет) в марте этого месяца удалили рак сигмовидной кишки. Через месяц сделали МРТ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза - всё было чисто. В областном онкоцентре сказали придти через 3 месяца. Перед этим сделали опять МРТ тех же областей перечисленных выше и уже обнаружили метастазы в печени, как сказал онколог операцию уже делать не нужно так как поражена вся поверхность печени в обеих долях. Назначили госпитализацию аж через месяц на 12 сентября! Никаких рекомендаций не дали. Вчера были на приеме у онколога-химиотерапевта который осуществляет оформление на госпитализацию, но она посмотрела анализы и сказала что при повышенном креатинине нельзя проводить химиотерапию!!! Направила к урологу (нефролога нет в нашем городе), уролог сказал что креатинин это не профиль по креатинину, сказал (врач уролог-хирург с большим опытом), что просто тянут время и при 4 стадии необходимо срочно проводить химиотерапию! что показатели креатинина не имеют особого значения (по последним анализам креатинин составляет 138, в июле был - 96). Юлия Анатольевна, можно ли настаивать на проведении химиотерапии при таком показателе креатинина? Очень срочно нужно Ваше мнение, страшно упускать время. И какими препаратами необходимо проходить химиотерапию (5-фторурацил, кселода) или есть ещё какие препараты в её случае, т.к. эти препараты противопоказаны при заболеваниях печени, если я не ошибаюсь? Спасибо. С ув. Валерий.
Отвечает Понкратова Юлия Анатольевна
онколог-химиотерапевт
Здравствуйте. С одной стороны, конечно, лечение нельзя затягивать. С другой - пациентке почти 70 лет: в таком возрасте и при наличии проблемы до начала ХТ риск того, что проблема станет больше достаточно высок.
По стандарту, при отсутствии противопоказаний (возраст сам по себе не противопоказание) должна использоваться схема FOLFOX/XELOS (оксалиплатин + 5ФУ/капецитабин) или FOLFIRI (5ФУ/капецитабин + иринотекан). Но пока креатинин такой, думаю, больше одного капецитабина лучше пока не назначать.
Метастатические поражение печени и "заболевания печени" - разные вещи. Пока печеночные показатели биохимии крови в норме или повышены незначительно, графу в инструкции "печеночная недостаточность и т.д." не смотрим. Просто постоянно нужно будет контролировать биохимию.
Сильно настаивать - наверное, не лучший вариант. Я бы сделала так: после нескольких дней хорошей водной нагрузки (если сама нормально может пить - литра 3 чистой воды в сутки, понемножку за раз, можно с чем-то мочегонным натуральным типа клюквы и т.д., если не может - лучше покапать в вену) пересдать креатинин в лаборатории, где быстрее. Будет понятна динамика креатинина и можно будет принять какое-то решение. Тогда и обсудить в лечащим врачом. При сохранении высокого уровня - обсудить возможность приема Кселоды без оксалиплатина и иринотекана на дому. А их во возможности подключить позднее - на 2-3 курсе.
анонимно
Юлия Анатольевна, спасибо за быстрый и полный ответ. Дополнительно добавил копии последних анализов и МРТ, может это внесет более полное представление о текущем состоянии. Не изменится ли после того как Вы посмотрите документы тактика лечения предложенная Вами. Ещё хотел спросить как сейчас поддержать печень, т.к очередной срок госпитализации перенесли на 26 сентября. можно ли принимать фосфолипидные препараты (Эсливер, расторопшу и т.п.). Спасибо. С ув. Валерий
Понкратова Юлия Анатольевна
Снимков до этого не было.Тактика одна - химиотерапия, схемы возможные я вам называла. УЗИ более или менее видно. Но раз есть МРТ печени, то лучше ориентироваться на него. Единственное неудобство МРТ - достаточно дорого его использовать потом для контроля эффективности лечения, КТ с контрастом обычно проще и дешевле - оно и чаще используется. Контроль выполняется обычно каждые 2-3 курса химиотерапии для оценки динамики процесса и корректировки лечения при необходимости. В данной ситуации нужно еще и легкие смотреть (в идеале КТ грудной клетки или хоть рентгенография), если не делалось при выявлении прогрессирования. А также контроль онкомаркера РЭА .
анонимно
Юлия Анатольевна, здравствуйте! Нашли ещё копии снимков описания стекол (послеоперационный материал), которые делали в областном онко центре и УЗИ органов брюшной полости. Качество снимков УЗИ не совсем качественное, но может Вам удастся рассмотреть. Может по "стеклам" можно хоть определить вид (структуру) опухоли, наверное от этого зависит и тактика лечения. Перед этим я Вам направлял ещё и снимки других документов. Огромная просьба не оставьте без внимание мое обращение к Вам. Спасибо Вам огромное.
Понкратова Юлия Анатольевна
Здравствуйте. О схеме FOLFOX я вам писала, ее вам и провели, отличий нет, все нормально. Рекомендации врача - на экстренный случай. Если все нормально, нет тех перечисленных там побочных эффектов, ничего специального для восстановления делать не нужно. Полноценная легкоусваиваемая диета, хороший объем питья за сутки + все, чем удалось в прошлый раз снизить креатинин. Гептор, фильтрум и ротокан без наличия показаний - не обязательно, но, в принципе, можно. Оксалиплатин иногда вызывает периферическую полинейропатию (могут быть боли в кончиках пальцев, особенно на холоде, может даже быть затруднение дыхания при резком выходе на холод - но последнее чаще сразу после введения). Пугаться сильно не стоит, нужно руки-ноги держать в тепле, если такое случится.
"Учитывая стадию заболевания, проведенное лечение, гистологическое заключение (приложено) проведение адъювантной ХТ не показано" - означает, что послеоперационная химиотерапия не была проведена, т.к. на то не было показаний, учитывая стадию T2N0M0.
