Курс лечения при раке ободочной кишки
анонимно, Мужчина, 33 года
Уважаемые доктора, добрый день. Проконсультируйте, пожалуйста, по ходу дальнейшего лечения матери 62 года. Основной диагноз: Рак ободочной кишки (печеночный изгиб) pT4вN1aM0G2. Хирургическое лечение в 04.2015 и курсов хтл (капецетабин). Прогрессирование процесса: метастазы в брыжейку кишки, хирургическое лечение в 06.2016. Гист. Иссл. 1: Аденокарцинома, врастание в стенку тонкой кишки, метастаз в 1 л/узле. Гист иссл. 2: метастазы аденокарциномы в брыжейку кишки, G2. 21.06.2016 комбинированная операция с резекцией смежных органов: резекция тонкой и толстой кишок, обнаружили много спаек. Сопутствующее: рак прямой кишки рT3N0M0G2R0, комбинированное лечение в 2012 г. Гист. Иссл.: аденокарцинома, инвазия в клетчатку, без мтс в л/узлах. Основные жалобы: в прошлом году после операции на фоне постоянной диареи сильно снизился вес (рост 162, вес 45), на протяжении всего года наблюдалась несколько раз в неделю температура 37,2-38. В этом году повторная 3-я операция 06.2016, резкое снижение веса на фоне профузных поносов (более 10 в день). Введено в рацион энтеральное питание. Через три недели после операции вес около 40 кг, ежедневно наблюдается субфебрильная температура 37,5-38,5, боли при дефекации. В ХТО не взялись делать более “тяжелую химию” (фторурацил + лейковорин) из-за низкого веса, низкий гемоглобин 98. Ввели только один курс оксалиплатина. Однако успешно купировали диарею во время нахождения в ХТО инъекциями препаратом октрайд. Сказали за три недели набрать вес, назначили амбулаторно в течении 15 дней панкреатин 3 раза в день, диалакт 3 раза в день. Принимаем также лопедиум до 12 табл в день, но поносы не купируются (до 10 раз в день). Также прокалываем курс циклоферона, мильгаммы, принимаем энтеральное питание нутриэн. Возможно ли вообще применение октрайд в амбулаторных условиях для уменьшения диареи, так как не знаем как набрать вес для химиотерапии? Энтеральное питание усиливает диарею. Возможно еще что-либо посоветуете с дальнейшим лечением помимо химиотерапии.
Отвечает Понкратова Юлия Анатольевна
онколог-химиотерапевт
Здравствуйте. Октрайд нужно назначить вновь, раз был хороший эффект. Поскольку поносы, вероятно, являются основной причиной потери веса. Давно ли смотрели печень (УЗИ или КТ)? Нет ли там причин в постоянной температуре? Все ли в порядке в биоимическом анализе?
Энтеральное питание может усиливать диарею. Его лучше принимать помалу (по нескольку глоточков за раз). Или совсем отменить, если от него только хуже. Пробуйте обычное диетическое питание с закрепляющими продуктами. Основы диетического питания – высококалорийная, механически и химически щадящая, бесшлаковая пища с достаточным количеством белков и витаминов. Запрещаются соки и фрукты, способствующие бродильным процессам (виноград, персики, абрикосы, груши, сливы). Рекомендуются кисломолочные продукты (кефир, ацидофилин), соки из чёрной смородины, брусники, черноплодной рябины и пища с богатым содержанием крахмала (бананы, рис).
И больше пить! Одним из общих принципов коррекции диареи является нормализация водно-электро-литного баланса и процессов реабсорбции электролитов. Простейший и эффективный способ регидратации, позволяющий во многих случаях избежать парентерального введения растворов электролитов, является обильное питьё смеси, состоящей из 1чайной ложки поваренной соли, 1 чайной ложки питьевой соды, 4 столовых ложек сахарного песка, 1 стакана фруктового сока на 1 л воды, или официального препарата регидрона до 1,5 л в сутки.
Также можно вяжущие средства растительного происхождения (кора дуба).
Можно обсудить с докторами прием анаболических гормональных препаратов: неробол, нероболил, ретаболил, мегейс.
анонимно
Юлия Анатольевна, большое спасибо за ответ.
По поводу УЗИ/КТ, делали до операции, но странно то, что КТ не показала опухоль с метастазированием. То есть метастазы в брыжейку нашли в ходе операции, делали большой срединный разрез. 14.06.2016 КТ брюшной полости с болюсным усилением - КТ картина гемангиом печени. Утолщение стенки желчного пузыря (полип?).17.06.2016 УЗИ комплекса БП (печень, жел. пуз., поджел. жел., сел-ка, почки, забр. ЛУ) - гемангиома правой доли печени. Диффузные изменения печени и поджелудочной железы. Небольшая каликопиелэктазия справа. Также после операции повторно делали УЗИ БП через неделю, ничего не нашли особенного. В химиотерапевтическом отделении делали биохимический анализ крови, но его не прокомментировали к сожалению. Я изначально купил маме регидрон, чтобы пила после каждого поноса, но она упрямая, отказывается его принимать. Еще хирург-онколог сказал принимать аспикард )75 мг 3 раза в день), так как западные исследования показывают, что аспирин влияет на опухолевый процесс. Такая дозировка нормальна? Еще раз, спасибо за консультацию.
Пока нет исследований по определенным дозам аспирина в таких случаях. Все больные, участвовавшие в подобных исследованиях, принимали аспирин в дозах как для улучшения реологических свойств крови. А это от 50 до 350 мг в сутки. Так что доза нормальная, средняя.
анонимно
Юлия Анатольевна, доброго вам дня. Спасибо за рекомендации по октреотиду, я настоял, чтобы выписали на него рецепт. Уже около 12-и дней колю маме 0,1 мг x 1 раз в день утром, также комплексно принимаем настой коры дуба и лоперамид. Общее состояние значительно улучшилось, поносы снизились до 4-х раз в день, появился аппетит и немного набрала вес. Температура нормализовалась и находится в пределах нормы. Сделали общий анализ крови и биохимию, смущает СОЭ 37 (я приложил результаты остальных анализов). Завтра ее госпитализируют на химиотерапию, возможно ли после делать уколы полиоксидония? И второй вопрос, в интернете широко обсуждают курсы инъекций Тималина превышающие максимальные дозы, но я так понимаю, что доказательной базы по противоопухолевому эффекту данный препарат не имеет?
К вопросу приложено фото
СОЭ может быть как отражением онкопроцесса, так и проблем с кишечником. Само по себе оно противопоказанием к ХТ не является. Полиоксидоний можно. Я к нему несколько скептически отношусь, но ухудшить он ничего не ухудшит точно. Может и как-то улучшит переносимость ХТ. Да, по Тималину нет никаких серьезных исследований, особенно в плане собственно противоопухолевого лечения.
анонимно
Юлия Анатольевна, если позволите, еще один вопрос. Мама уже третий день лежит в отделении химиотерапии, пока просто ставят общеукрепляющие капельницы и три раза в день уколы Октрайд, химию не начинают капать. Изначально назначена схема FOLFOХ через инфузомат, но у врачей было совещание и это схему отменяют, так как отказываются вводить Фторурацил из-за возможной токсической диареи. Заявляют, что Фторурацил серьезно повреждает слизистую кишечника, усилит диарею еще больше и "вы не переживете". Планируют только пока вводить Оксалиплатин, но его эффективность без Фторурацила низкая. Это на самом деле серьезное противопоказание? Может быть возможна таргетная терапия? Сейчас мама и вес набрала на 2 кг и анализы вроде получше стали. Я звонил в РНПЦ онкологии (мы из Беларуси), сказали, что можно подъехать на консультацию.
Да, эффективность одного оксалиплатина ниже. Но с учетом картины стула, которая только-только как наладилась пару дней, у нас бы тоже, думаю, фторурацил побоялись бы назначать. Насчет таргетной терапии - Авастин возможен, но нужно смотреть также по состоянию, с аспирином он усилит риск кровотечения. А Эрбитукс - нужно сначала смотреть мутацию генов N-RAS и K-RAS, вслепую он все равно не назначается.
анонимно
Вопрос разрешился. Вчера утром подготовили маму и все-таки начали FOLFOX-4, подключили вечером к инфузомату. Фторурацил назначили минимальную дозировку как мне сказали. Продолжают Октрайд и дают противорвотные. По поводу Авастина сегодня сказали, что нет необходимости, так как была проведена радикальная операция и он применяется только при наличии опухоли. В субботу подготовят выписку и дома продолжу колоть ей Октреотид для контроля диареи, а также начну по схеме Полиоксидоний + инъекции B12+ Декамевит + Карсил + Селен-актив. Так как ничего конкретного не говорят, то приходится самому изучать материал и читать исследования по поддерживающей терапии. Я понимаю, что так как был уже второй рецидив, то данная схема является адекватной в виду прогрессирования процесса и любые прогнозы - вещь сугубо индивидуальная и очень важен психологический настрой. На всякий случай, планирую еще ее записать через три месяца на МРТ брюшной полости и малого таза.
Авастин, да, применяется при условии прогрессирования и не используется в адъювантном режиме. Но тут условный адъювант, т.к. уже второй рецидив. Но с учетом ее состояния и подключения таки фторурацила, думаю, действительно авастин пока не стоит. Витаминотерапия - хорошо, гепатопротекторы, я считаю, нужно назначать при наличии изменений в б/х анализе крови или реакции печени на ХТ в анамнезе, а так в принципе особо не обязательно. МРТ или КТ - да, нужно делать (оба с контрастом). РЭА контролируете? Если он был когда-нибудь повышен, то его динамика важна. И легкие нужно смотреть - КТ грудной клетки (или рентгенография) раз в полгода.
анонимно
Юлия Анатольевна, РЭА скорее всего не делали. Только вижу в выписке ОАК и введенные химиопрепараты (оксалиплатин 100 мг., кальций фолинат 400 мг., 5-фторурацил 2500 мг. при весе 42 кг). Я тогда ее отддельно отвезу на следующей неделе на РЭА и ОАК. На какие еще онкомаркеры следует сделать исследования и как часто нужно контролировать? Возможно необходимы какие-либо гормональные исследования? Назначили ей дополнительно препараты Энтерожермина 1 к x 3 р/д 1 мес., Алмагель 1 ст. л. 3 р/д 10 дней, Омез 20 мг. 2 р/д 10 дней, Креон 10000 ЕД 3 р/д. Еще дали с собой почему-то ампулы Сандостатин, но я думаю, что смысла нет его колоть из-за короткого эффекта. Спасибо за ваши рекомендации.
Сандостатин - тот же октреотид и действие у них должно быть одинаковое. РЭА достаточно (сейчас может и не делали, поищите еще ранее, вплоть от первой выписки, был ли он вообще повышен). РЭА, конечно, важно иметь в динамике, есть вероятность, что он для нее вообще не рабочий (в таком случае даже до первой операции он был бы в норме). Но если его не брали никогда, можно взять сейчас и потом через 3 мес, динамика за это время, возможно, что-то прояснит.
анонимно
Юлия Анатольевна, добрый день
Прошли 6 курсов химиотерапии FOLFOX-4. Во время химии вес упал, сейчас стабилен, не снижается. Спустя месяц после последнего курса сделали УЗИ, новообразований не обнаружено, многочисленные спайки. Три дня назад делали КТ брюшной области и малого таза, а также грудной клетки, все с контрастом. Новообразований не выявлено, только спайки. Через две недели еще колоноскопию наначили. Меня беспокоит следующее состояние мамы: та же диарея, лопедиум толком не справляется, поэтому я каждое утро к ней заезжаю и колю окреотид, на полдня его хватает, потом снова начинается диарея. Если я во второй половине дня колю октреотид, то начинаются схваткообразные боли в брюшной полости такой силы, что приходится пить кеторолак. Поэтому вторую инъекцию не делаем. Но такие боли еще наблюдаются переодически на протяжении недели в основном ночью и не связано с инъекциями октреотида. Вообщем получается замкнутый круг. Если диарея то плохо, если нет диареи - начинаются дикие боли. Что вообще в такой ситуации можно сделать? Спасибо
Я думаю, что лучше всего обратиться к гастроэнтрологу. Возможно, нужно какие-то дополнительные анализы сделать, трудно сказать заочно. Да и и симптоматическую терапию в принципе мы с вами уже всю перебрали, нужно теперь восстанавливать работу ЖКТ после ХТ по мере возможности. Лучше пусть специалист посмотрит.
