Гипотрофия и расстройство стула у ребенка 1 7 лет
Марина К, Мужчина, 1 год
Здравствуйте, светлана корнеливна! Просим помочь с диагностикой.
Данные: мальчик, 1 год 7 месяцев, рост 80 см, вес 9 кг. Родился в срок, 51 см, 3500 гр путем срочного кесарева сечения (острая гипоксия плода). До 1 года и 6 месяцев на грудном вскармливании.
Низкий вес (плохие прибавки с трех месяцев), на втором месяце жизни лежали в инфекционной больнице с диагнозом энтероколит (наблюдался понос водянистый и вздутие живота). Лечили только энтерофурилом, эспумизаном и бифиформом бэби. В больнице все время прижимали с силой ножки к животу (могли ли что-нибудь повредить функционально?) С целью устранить повышенное газообразование + ставили газоотводные трубочки. После этого долго беспокоили колики и вздутие живота. Положительной динамике в стуле также заметно не было. За второй месяц была единственная хорошая прибавка, так как я не стала прислушиваться к рекомендациям кормления по режиму и стала кормить по требованию. Ребенок постоянно хотел есть, режим не выдерживал, т.К. Ел по малу и сразу засыпал не успевая наесться.
С четырех месяцев нейтропения.
В 5,5 месяцев начали появляться зубы, сейчас их 15.
В 5,5 месяцев было принято вводить прикорм в виде каши в связи с гипотрофией.
Ввели постепенно кашу гречневую, кабачок, кефир, творог, йогурт детский питьевой без добавок, грушу, кролика, свинину, яблоко, рис (все промышленного производства). Не пошла кукуруза, говядина (развился стойкий жидкий стул), педиашур (назначал педиатр для набора веса), чернослив.
До 1 года и 3 месяцев был хороший оформленный стул ежедневно. С 1,4 года после неудачного введения картофеля (стул полностью восстановился через 1,5 недели), а затем и овсянки расстроился стул и до сих пор (примерно 5 месяцев) не восстановился.
Действия с момента расстройства стула:
июнь 2015: курс энтерола, лактазара, нормобакта - без результата.
Июль: отмена молочных и кисломочных продуктов, глютеносодержащих продуктов, мясо увеличено до 170 гр/сутки + смесь нутрилон аллергия 2нед, курс урсосана 2мес, бифилиз 15дн, мотилиум 21день - без результата.
Август: смесь нутрилон пепти гастро 2 нед, смесь фрисопеп ас 2 нед, креон 14дн, према 1 мес - без результата.
Сентябрь: смесь неокейт (3 недели по настоящее время), мотилиум 20 дн - нет результата, стул: консистенция от водянистого до овечьего (чаще всего плотная масса в массе сметанообразной консистенции в одном памперсе), частота от 2 р/день до 1 р. В три дня.
Все действия по рекомендации педиатра (очные регулярные консультации).
Обследования (за последнее время): кровь на аллергены igg - сверх нормы: гречка, молоко, яйцо, глютен; кровь на аллергены igе - нет превышений ни по вышеуказанным, ни другим продуктам, на которые назначили сдавать. Фадиотоп детский igе 0,43 (низкий). Кровь на цитоломегавирус днк, герпес вирус 6 днк, эпштейн-барр днк - отрицательно. Циталомегавирус igм, igg - отрицательно. Антитела к тканевой трансглутаминазе iga не обнаружены, igg не обнаружены. Антитела к глиадину igа, igg отриц. Кровь на антитела к аскаридам igg отриц., Лямблии суммарные отриц., Токсокары отриц. Аст, алт, билирубин норма. Оак норма. Глюкоза в крови норма. Кал на дисбактериоз отклонения: бактероиды снижено, klebsiella oxytoca 4*10в6 полиферация (чувствительность только к антибиотикам). Капрограмма: за июнь - рн 5,9 снижено, мышеч.Волокна единичные, соли жирн.Кислот, раст.Клетчатка, крахмал внеклеточный, йодофильная флора норм. -В умеренном кол-ве, лейкоциты 7-8, белок 1,0; за август - йодофильная флора небольшое количество, остальное норма . Оам слизь небольшое кол-во, остальное норма. Кал на углеводы - 0,05-0,15%.
По узи: пищевод, желудок - гэр 2 степени, брюшной полости - гепамегалия, диффуз.Изменения в паренхиме печени, эхокардиогр.Исследование - доп.Хорда левого желудочка.
Сейчас сохраняется низкий вес и расстройство стула. Смести ввели так как закончилось грудное молоко, а меняли их так как наблюдалось ухудшение стула при увеличении дозы смеси. Есть ли абкм, если на неокейте ситуация не меняется? Есть ли непереносимость, аллергия на глютен, если igg положительный, а igе - нет? Может дело не в аллергии? Куда двигаться дальше?
Отвечает Борщ Светлана Корнеливна
терапевт, гастроэнтеролог
1. Рост умеренно ниже возрастной нормы, вес существенно ниже возрастной нормы.
2. Учитывая раннее начало симптомов заболевания, снижение прибавок веса, нейтропению с 4 месяцев, наличие жирных кислот и белка в копрограмме, следует провести диагностику врождённой гипоплазии поджелудочной железы (синдрома Швахмана-Даймонда). Следует сделать анализ панкреатической эластазы 1, диастазу мочи и амилазу крови, тимоловую пробу, 3-кратно определить концентрацию хлоридов пота для исключения кишечной формы муковисцидоза, УЗИ органов брюшной полости полностью. Результаты ЭхоКГ и ЭКГ следует представлять полностью кардиологу для исключения врождённого порока сердца (в наличии утомление ребёнка при грудном вскармливании и увеличение печени).
3. Ig Е в крови часто присутствует в низких коцентрациях и их повышенный уровень обычно наблюдается при текущей экспозиции к аллергену. Нужно учитывать отсутствие употребление аллергена в настоящее время и давность прекращения употребления, а также длительность распада IgG.
4. Не рекомендуется до проведения анализа исключать из рациона продукты с глютеном, так как это может снизить чувствительность серологического тестирования, следует отследить эффективность 6-12 месячной безглютеновой диеты и решать вопрос о проведении генетического анализа на типирование: HLA-DQ2 и HLA-DQ8, который используется для диагностики целиакии.
5. Применяйте бифидумбактерин форте по 1 пакету 3 раза в день, 3 недели за полчаса до кормления.
Марина К
Спасибо, прошу уточнений. Сделать анализ панкреатической эластазы 1 - кровь или кал? Диастазу мочи суточную или утреннюю?
Узи органов брюшной полости привожу полностью: печень левая доля 31мм, правая доля 81мм, структура однородная, сосудисто-протоковый рисунок обычный, плотность повышена, воротная вена не расширена 3,8мм, холедох 1,8мм. Желчные протоки не расширены. Желчный пузырь форма овальная с не фиксированным перегибом в верхней трети, размер 41*11мм, стенка 1,1мм, содержимое гомогенное. Поджелудочная железа размер головки 9,9мм, тела 7,8мм, хвоста 9,5мм, структура однородная, плотность обычная. Селезенка размер (площадь) 8,9см, форма бобовидная, структура однородная, плотность обычная. Почки правая размер 56*27мм, паренхима 10мм, лоханки n, чашечки n, левая размер 56*24мм, паренхима 9мм, лоханки n, чашечки n, положение обычное, форма овальная, контуры ровные, смещаемость n. Мочевой пузырь форма правильная, заполнение не тугое, содержимое однородное, объем 21мл(см3), стенка 1,3мм. Заключение: гепатомегалия, диффузные изменения в паренхиме печени.
Если в эхокардиографическом исследовании не обнаружен порок сердца, только дополнительная хорда по заключению, этого не достаточно для исключения врождённого порока сердца?
1. Анализ кала на панкреатическую эластазу.
2. Утреннюю мочу для анализа на диастазу.
3. В наличии увеличение правой доли печени, плотность её повышена.
4. Размеры поджелудочной железы ниже возрастных норм.
5. При наличии дополнительной хорды следует учитывать её расположение и структуру. Хорда принадлежит к малым аномалиям сердца. Ребёнок подлежит наблюдению у кардиолога для своевременного предупреждения осложнений.
