Мальабсорбция у ребенка 1 год
Анна Копысова, Женщина, 40 лет
Уважаемая светлана корнеливна!
Ситуация: мальчик 1 год, вес 9600 г, рост 77 см, при рождении – 3330 / 52. Задержка моторного развития, стоит и переступает у опоры; 6 зубов. Наблюдается у невропатолога (пэп, умеренная вентрикуломегалия).
За последний месяц прибавка веса 400 г. До 8 месяцев был на смешанном вскармливании (смесь нутрилон обычная).
Жалобы: очень плохой аппетит, кормить приходится с игрушками и прибаутками. В 7 месяцев перенес энтеровирусное заболевание с рвотой, поносом, потеря массы тела 300 г. После этого, характер стула ухудшился: стул 2-3 раза в день, обильный, водянистый, серо-коричневый, разжиженный, неоформленный, неоднородный, с включениями, со слизью, на ощупь жирноватый, с неприятным запахом. Урчания в животе у ребенка не наблюдала. В данный момент, после указанного ниже лечения, стул немного улучшился – 1-2 раза в день, более оформленный и однородный. Объем прикорма ≈ 500 г (каши безмолочные, мясное, рыбное, картофельное, овощное, фруктовое пюре, макароны детские, сухое печенье – все промышленного пр-ва); пьет смесь нутрилон пепти гастро до 500 г в день. Приемов пищи 6-7 в день, примерно по 150 г. Начала добавлять в кашу смесь неокейт эдванс (1-2 мерных ложки в день). Визуально тельце ребенка худенькое, выглядит месяцев на 9. Прошли несколько курсов лечения дисбактериоза - различными про- и пребиотиками. Несколько раз сдавали оак, все показатели в норме, кроме hb – менялся от 86 до 114. Le ≈ 10. Последний анализ – hb 108, цветность 0,8. Кожные покровы б/о.
Анализы мочи в норме. Биохимия крови в норме. Копрологию сдаем каждый месяц, в среднем такие значения – лейкоциты 0-2-4, эритроциты 0-1-2, слизь, жирные кислоты, нейтральные жиры, крахмал, непереваримая клетчатка, переваримая клетчатка, йодофильная флора, мышечные волокна, – все в различных сочетаниях, то в значительном, то в незначительном количестве.
Заключение врача-гастроэнтеролога г. Ижевска, периодически консультирующего в нашем городе – синдром мальабсорбции неясного генеза. Вторичная непереносимость бкм i ст. Нарушение микробиоценоза кишечника, после перенесенного вирусного заболевания. Живот при осмотре врача мягкий, без особенностей, без признаков воспаления жкт.
Назначено:
- смесь нутрилон пепти гастро. Можно сочетать с нутрилон комфорт. После годика вводить питание нестле клинутрен юниор или пептамен юниор, или другое клиническое, для маловесных детей.
- Креон 10000 – 1 капсула в день, 1 месяц.
- Пробифор 10 дней, затем нормобакт 14 дней.
- После перерыва: бифилиз 10 дней, затем примадофилус 1 мес.
Назначены анализы кала – на дисбактериоз с чувствительностью к а/б; углеводы; кальпротектин; трипсин; эластаза. Но для нас сдать их проблемно, т.К. Ближайшие лаборатории находятся в ижевске, от нас 200 км, кал желательно не «вчерашний», а принимают его до 10 или до 13 часов.
Уважаемая светлана корнеливна!
По возможности, дайте, пожалуйста, рекомендации по питанию ребенка. Правильно ли я понимаю, что лечение этого заболевания заключается в назначении диеты? Какие существуют лекарства для восстановления слизистой кишечника? Каковы обычно прогнозы? Можно ли когда-нибудь будет давать ребенку обычную молочную продукцию?
Нужно ли исключить продукты, содержащие сахарозу, крахмал, или напротив – следует предположить непереносимость лактозы и исключить коровье молоко, с введением сахарозы и крахмала.
Следует ли исключить все продукты, содержащие молоко – молочные каши, пюре фруктовые с творогом; можно ли давать говядину?
Я планирую месяца 3 подкармливать ребенка аминокислотной смесью, затем перейти на пептамен, а затем уже на клинутрен (как я понимаю, это питание на основе обычного сухого молока). Правильно ли это?
Заранее спасибо!
Анна копысова, г. Глазов.
Отвечает Борщ Светлана Корнеливна
терапевт, гастроэнтеролог
1. Рост соответствует возрасту, вес существенно ниже возрастных норм, в наличии анемия.
2. Ребёнок подлежит обследованию для исключения целиакии, а также заболеваний печени, гипотрофий поджелудочной железы (синдрома Даймона–Швахмана и других синдромов), кишечной формы муковисцидоза, непереносимости белков коровьего молока и других заболеваний. При наличии целиакии возможна множественная вторичная непереносимость ди- и моносахаридов, т.е. молочных продуктов и продуктов с содержанием сахарозы и крахмала.
3. Примерный список обследований: общий анализ крови, эритроцитарные индексы, ретикулоциты, СОЭ, общий анализ мочи, диастазу мочи, амилазу крови, глюкозу крови, гликированный гемоглобин, "Печёночные пробы" (АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ, билирубин фракционно, общий белок, альбумин), натрий, калий, кальций, фосфор, ТТГ, Т3, Т4, копрограмму полностью, панкреатическую эластазу, Ig Е общий, специфические иммуноглобуллины к белкам коровьего молока, церулоплазмин, медь, железо, ферритин, IgA, антитела к тканевой трансглутаминазе, эндомизию и глиандину, 3-кратно концентрацию хлоридов пота, УЗИ органов брюшной полости с размерами печени и селезёнки, ЭКГ, ЭхоКГ.
Диагноз целиакии подтверждается проведением ФГДС тонкой кишки с гистологическим исследованием, ликвидацией клинических и лабораторных и морфологических признаков целиакии после 6 (12) месячной строгой диеты, включая скрытый глютен в продуктах, и проведением типирования по HLA-DQ2и HLA-DQ8. Могут понадобиться дополнительные обследования с учётом анализов для уточнения диагноза.
4. Для рекомендаций по лечению и диете следует определить диагноз и подтвердить. Кормите пока безглютеновыми продуктами – кашами гречневой, рисовой, кукурузной (уберите печенье, макароны), мясным пюре. Используйте для питания крольчатину, белое мясо индейки, постную свинину, применяйте креон с прикормами, контролируя прибавками веса и копрограммой. Пока применяйте только гидролизированные смеси (Нутрилон Пепти Гастро, Неокейт) до определения диагноза.
Анна Копысова
Уважаемая Светлана Корнеливна!
Благодарю Вас за исчерпывающий ответ, в голове все как-то "разложилось по полочкам".
Прошу Вас о небольшом уточнении: в результате указанных выше обследований, можно будет выявить и непереносимость БКМ? И вообще, существует ли дифференцированная диагностика "истинной непереносимости БКМ" и аллергии к БКМ? у сына "внешних" аллергических проявлений не наблюдалось.
Эта инфрмация вам поможет: необходимо различать истинно пищевую аллергию и псевдоаллергические реакции на пищу. Истинная пищевая аллергия может быть IgE–опосредованной, при которой в сыворотке крови больных обнаруживается высокий уровень общего и специфических IgE, и не IgE–опосредованной, обусловленной участием в иммунных реакциях других классов антител, комплемента, Т–клеток. В механизме развития ложной пищевой аллергии нет первой стадии аллергической реакции, поэтому не происходит повышение антител. Антиген, попадая через слизистую желудочно–кишечного тракта, напрямую или опосредованно воздействует на клетки–мишени, что сопровождается выделением вазоактивных аминов.
Чаще всего диагностируется гастроинтестинальная форма пищевой аллергии. Среди основных симптомов – обильные срыгивания и рвота, колики, изменения характера стула. Кожа также принадлежит к числу органов–мишеней, вовлекаемых в патологический процесс у детей с пищевой аллергией (атопический дерматит, упорные опрелости и потница, крапивница). К более редким проявлениям пищевой аллергии относятся расстройства со стороны органов дыхания (ринит, обструкция бронхов) и тяжелые общие анафилактические реакции. Диагностика пищевой аллергии основана на сборе аллергологического анамнеза и оценке клинической симптоматики.
Диагноз пищевой аллергии основывается на оценке клинических данных, сбора аллергологического анамнеза и лабораторного обследования – определение уровней специфических антител IgE в сыворотке крови, может проводиться определение “Педиатрической” и других панелей аллергенов, реже – кожные пробы и пищевые провокационные тесты.
Представленные выше обследования, как правило, позволяют выяснить причину реакции на пищу и остальных симптомов, включая задержку моторного развития. Решение о необходимости проведения в стационаре кожных тестов или провокационных проб будет приниматься с учётом предыдущих обследований и определения диагноза. Наиболее вероятным диагнозом в указанном случае в соответствии с представленным описанием является целиакия.
