Консультации / Гинекология / Отсутствие месячных

Отсутствие месячных

Добрый день! Помогите, пожалуйста, в следующей ситуации. Мне 30 лет. Вес 63 на текущий момент, минимальный вес после родов был 59 кг. (До беременности был 68), рост 179. В 2012 г. Были роды, до беременности цикл был регулярный, задержки могли составлять 2-3 дня максимум и то в редких случаях. Забеременела с первого цикла планирования, беременность протекала хорошо. После родов месячные начались когда ребенку было год и три месяца (гв было до года и месяца). Чуть больше года месячные шли более-менее регулярные 30-35 дней, но скудные, затем два цикла было 42 дня, затем 90 дней, затем 60 и сейчас уже 62 день пошел. Делала узи, по узи поставили мультифулликулярные яичники, эндометрий 3 мм, гипоплазия эндометрия и недостаточность 1 и 2 фазы. Остальные показатели в норме. Сдавала анализы на гормоны на 56 день цикла (врач сказала т.К. Цикла нет сдавать в любой день), результаты следующие: 17-он прогестерон – 4,54 нмоль/л; норма -фолликулярная фаза: 0,3-2,06 - лютеиновая фаза: 1,42-6,91 дгэа-с (дегидроэпиандростерон-сульфат) – 1,13 мкг/мл; норма - 30-39 лет: 0,86-5 е2 (эстрадиол) – 23,4 pg/ml; норма фоликулярная фаза: 15-120 -овуляция: 200-400 -лютеиновая фаза: 175-325 -постменопауза: <90 инсулин – 14,2 miu/ml; норма – 2-25 лг – 5,3 мме/мл; норма - фолликулярная фаза: 1,1 - 8,7 -овуляторный пик: 13,2 – 72 -лютеиновая фаза: 0,9 - 14,4 -постменопауза: 18.6 – 72 Пролактин – 164,3 мме/л; норма - женщины: 67 – 726 тестостерон свободный – 0,73 пг/мл; норма женщины: 0-4,1 - прием ок: 0,3-2,0 - постменопауза: 0,1-1,7 фсг - 5,13 мме/мл, норма - фолликулярная фаза:1,8 - 11,3 - овуляторный пик: 4,9 - 20,4 - лютеиновая фаза: 1,1 - 9,5 - постменопауза: 31 – 130 сахар – 5,2 ммоль/л; норма - 3.9-5.8 Ттг – 1,220 мкме/м; норма – 0,300-4,200 т4 свободный – 12,47 пмоль/л ; норма – 12,00-22,00 анти-тпо – 12,53 ме/мл, норма – 0,00-34,00 гинеколог поставила диагноз синдром поликистозных яичников, выписала фемостон 1 месяц + с 15 дня дюфастон по 1 таблетке, затем с первого дня цикла 3-4 месяца ярину. Моя цель – беременность. Врач говорит, что на ок яичники отдохнут и велика вероятность, что начнут работать нормально. Я не врач, ничего в этом не понимаю, но очееень низкий эстрадиол и высокий 17-он прогестерон и назначение ок (я хочу забеременеть, а не предохраняться) меня смущают. Такой низкий эстрадиол не говорит о начинающимся климаксе? Действительно ли можно говорить о спкя? Как лечиться с целью беременности? Проконсультируйте пожалуйста. Заранее огромное спасибо за ответы!
Здравствуйте! Я не могу судить безаппеляционно о Вашем состоянии, так как не осматривала Вас и не располагаю полной информацией. Однако, если судить по присланным Вами результатам исследований, у меня возникли сомнения в поставленном диагнозе – синдроме поликистозных яичников (СПКЯ). Мне, честно говоря, не совсем понятно, на основании чего поставлен подобный диагноз. Согласно критериям, выработанным участниками Первой Международной конференции Национального Института Здоровья США (US NIH) в 1990 г., под СПКЯ подразумевают совокупность следующих клинико-биохимических признаков: - нарушение ритма менструаций на фоне ановуляции; - клинические и/или биохимические признаки гиперандрогении в отсутствии других причин для развития подобных нарушений, а именно: гиперпролактинемии, патологии щитовидной железы, гиперкортицизма и стертых форм адрено-генитального синдрома (АГС) - заболеваний, которые могут имитировать или протекать «под маской» СПКЯ. В 2003 г. проблема СПКЯ была вынесена на рассмотрение специального Международного симпозиума объединенной рабочей группы Европейского Общества репродукции и эмбриологии человека (ESHRE) и Американского Общества Репродуктивной Медицины (ASRM). Согласно консенсусу Симпозиума рабочей группы ESHRE/ASRM СПКЯ характеризуется наличием следующих критериев: - нарушение ритма менструаций с ановуляцией; - клинические и/или биохимические признаки гиперандрогении; - наличие поликистозных яичников по данным УЗИ. Несмотря на общепринятые критерии, диагностика заболевания нередко представляет сложности вследствие значительной вариабельности встречаемости и выраженности отдельных его симптомов. Для проведения дифференциальной диагностики с другими эндокринопатиями необходимо исследование следующих гормональных параметров: 17-гидроксипрогестерона, тиреотропного гормона, пролактина и кортизола, а также ЛГ, ФСГ, половые стероиды связывающего глобулина (ПССГ) и свободного тестостерона (Т). В настоящее время повышение уровней общего Т и андростендиона не считаются информативными для диагностики СПКЯ. Показано, что для этого заболевания характерно снижение уровня ПССГ, обусловленное гиперинсулинемией и ингибирующим воздействием гиперандрогении на синтез этого белка в печени, а значит повышение свободных фракций андрогенов. В связи с этим, особенно при отсутствии гирсутизма и акне, определяют индекс свободных андрогенов (ИСА) по формуле: уровень общего Т х 100/ПССГ, позволяющий выявить бессимптомно протекающую гиперандрогению. Повышение концентрации свободного Т отмечается примерно у 88% женщин с СПКЯ. Из названных выше критериев у Вас есть лишь один – нарушение ритма менструаций, вероятно, с ановуляцией. Все цифры гормонов, уровень которых Вы определили, исключая эстрадиол, у Вас находятся в пределах нормы. У Вас была задержка, поэтому цифры нужно интерпретировать как для лютеиновой фазы МЦ. Понижен лишь уровень эстрадиола, и этот факт заслуживает внимания. Приведенные Вами результаты не говорят о наличии гиперандрогении, также Вы ничего не пишете о наличии у Вас клинических проявлений этого состояния. Вы не определяли уровень ПССГ и кортизола, не был вычислен индекс свободных андрогенов. Это можно сделать, что полностью исключить диагноз СПКЯ или его подтвердить. Кстати, уровень 17-он прогестерона у Вас вовсе не повышен, а абсолютно нормален для лютеиновой фазы МЦ – 4,54 нмоль/л; норма - фолликулярная фаза: 0,3-2,06 - лютеиновая фаза: 1,42-6,91. Как известно, у 2/3 пациенток с СПКЯ наблюдается повышение абсолютных значений ЛГ, вследствие высокой частоты и амплитуды его секреции. В тека-клетках яичников образуются ферментные системы, ответственные за синтез андрогенов, которые находятся под регулирующим влиянием ЛГ, при этом для пациенток с СПКЯ характерна гиперчувствительность к этому гормону. Во многих случаях отмечается повышение соотношения ЛГ/ФСГ (больше 2). Тем не менее, в ряде исследований выявлено высокое соотношение ЛГ/ФСГ у некоторых здоровых женщин в раннюю фолликулиновую фазу цикла и наоборот, спорадическая его нормализация у пациенток с СПКЯ в течение 2-3 недель. Таким образом, этот показатель относится к дополнительным (относительно достоверным) критериям и имеет бόльшее значение для диагностики СПКЯ в неясных случаях, например у пациенток с низкой массой тела (ИМТ) и аменореей. У Вас цифры ЛГ и ФСГ находятся в пределах нормы, их соотношение близко к 1. Снижение чувствительности периферических тканей к инсулину – инсулинрезистентность (ИР), в среднем на 50%, обнаруживается в 2-3 раза чаще у пациенток с СПКЯ, чем в общей популяции и является важным признаком этого заболевания. Ранее полагали, что ИР при СПКЯ является следствием нарушения жирового обмена, однако по разным данным ожирение (ИМТ более 25 кг/м2) встречается лишь у 35-50% женщин с СПКЯ, и нарушение чувствительности к инсулину может отмечаться у пациенток с нормальными показателями ИМТ. Большинство исследователей полагают, что ИР при СПКЯ определяется наличием дефекта в пострецептором отделе мест связывания инсулина. Тем не менее, женщины с ИМТ более 27 кг/м2 чаще имеют нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), а при повышении этого показателя до 30 кг/м2 можно с уверенностью говорить о наличии ИР, т.е. степень ожирения коррелирует не только с повышенной частотой гирсутизма, бесплодия и нарушения менструальной функции, но и с расстройством углеводного обмена. В результате нарушения механизмов биологического действия инсулина уменьшается утилизация глюкозы периферическими тканями (мышечной, жировой) и увеличивается продукция глюкозы в печени. Возникает гипергликемия для подавления которой бета-клетками поджелудочной железы вырабатывается дополнительное количество инсулина и развивается гиперинсулинемия. При этом, время клинической манифестации нарушения углеводного обмена зависит от компенсаторных возможностей этих клеток, при истощении которых развивается относительная недостаточность инсулина, клинически проявляющаяся НТГ или сахарным диабетом (СД). Гиперинсулинемия, в свою очередь, «запускает» каскад метаболических и эндокринных нарушений, в том числе, как уже говорилось выше, способствует повышению выработки андрогенов яичниками. Таким образом, создается патологический замкнутый круг. Согласно рекомендациям Американской Ассоциации клинических эндокринологов (AACE) (2003 г.). ИР при СПКЯ может быть установлена при наличии хотя бы 2 из 4 следующих признаков: повышение уровня триглицеридов (более 2,0 ммоль/л), снижение уровня липопротеинов высокой плотности (менее1,0 ммоль/л), артериальная гипертензия (более или равна140/90) и гипергликемия (натощак или через 2 часа после углеводной нагрузки). В соответствии с рекомендациями ВОЗ (1999 г.) диагностическое значение имеют следующие уровни глюкозы натощак в плазме крови: - нормальный уровень – до 6,1 ммоль/л; - уровень глюкозы в пределах от 6,1 до 7,0 ммоль/л расценивается как нарушенная гликемия натощак; - уровень, превышающий 7,0 ммоль/л, является основанием для предварительного диагноза СД. При проведении перорального теста на толерантность к глюкозе отправными являются следующие показатели: - нормальная толерантность к глюкозе характеризуется уровнем гликемии через 2 часа после нагрузки глюкозой менее7,8 ммоль/л; - уровень глюкозы в плазме венозной крови через 2 часа после нагрузки более7,8 ммоль/л, но менее 11,1 ммоль/л свидетельствует о НТГ; - уровень глюкозы в плазме венозной крови через 2 часа после нагрузки более11,1 ммоль/л позволяет предварительно предположить наличие СД. У Вас уровень инсулина и глюкозы находятся в пределах нормы. Однако Вы не делали липидограмму, тест на толерантность к глюкозе. Мне не известен уровень Вашего артериального давления. Ультразвуковое сканирование яичников является рутинным методом диагностики СПКЯ. К УЗИ-критериям относится обязательное наличие хотя бы одного из следующих признаков: увеличение объема яичников (более 10 см3), т.е. в среднем в 1,5-3 раза, а также наличие в них более 10 фолликулов диаметром от 2 до 8 мм. Повышение эхо-плотности стромальной ткани яичников относится к субъективным признакам. Следует помнить, что на фоне комбинированных оральных контрацептивов (КОК), которые широко используются для лечения СПКЯ, размер яичников может уменьшаться при сохранении их поликистозной структуры. Несмотря на то, что согласно вышеуказанному Консенсусу рабочей группы ESHRE/ASRM, впервые была достигнута договоренность о придании характерной ультразвуковой картине поликистозных яичников статуса полноправного диагностического критерия СПКЯ, обнаружение ее в отсутствии других клинических и лабораторных признаков, не дает права для постановки диагноза СПКЯ и не служит основанием для назначения лечения. Принимая во внимание высокую частоту гиперпластических изменений в эндометрии на фоне хронической ановуляции, особенно в отсутствие адекватной терапии, определение М-эхо проводится регулярно с использованием трансвагинального доступа на 3-5 дни цикла при наличии менструаций или менструальноподобной реакции после проведения пробы с прогестагенами у женщин с олиго/аменореей. При описании результатов УЗИ Вы написали фразу: мультифолликулярные яичники. Но мультифолликулярные яичники и СПКЯ – это совершенно разные вещи!!! Теперь относительно лечения. Да, для лечения СПКЯ назначают оральные контрацептивы. Но эти препараты подавляют функцию яичников, у Вас же и так она снижена. Я назначила бы своей пациентке для начала один из препаратов заместительной гормональной терапии (ЗГТ) на 3-4 месяца с последующим 3-4 месячным перерывом. А после этого вновь бы проверила уровень эстрадиола. Увидев цифры, можно выбрать тактику дальнейших действий. Фемостон относится к комбинированным препаратам ЗГТ. Он содержит эстрадиол в качестве эстрогенного компонента, который биологически и химически идентичен натуральному половому гормону человека - эстрадиолу , и дидрогестерон в качестве гестагенного компонента. Дидрогестерон обеспечивает в эндометрии наступление фазы секреции, тем самым снижая риск возникновения гиперплазии эндометрия и развития канцерогенеза, который повышается на фоне эстрогенов. Дидрогестерон не обладает андрогенной, эстрогенной, глюкокортикостероидной или анаболической активностью. Комбинация эстрадиола и дидрогестерона в препарате Фемостон является современным низкодозированным режимом заместительной гормональной терапии. Однако он не совсем подходит Вам лично, и вот почему. Пациенткам, у которых менструации не прекратились, рекомендуют начинать лечение в первый день менструального цикла. Пациенткам с нерегулярным менструальным циклом целесообразно начинать лечение после 10-14 дней монотерапии прогестагеном ("химический кюретаж"). Но это не в Вашем случае. При низком уровне эстрогенов после использования гестагенов менструальноподобная реакция не начинается. Пациентки, у которых последняя менструация наблюдалась более 1 года назад, могут начинать лечение в любое время. Если этот препарат назначается пациенткам с большой задержкой, то менструальноподобная реакция не наступает после окончания приема препарата. Поэтому Вам и назначили дуфастон после окончания приема фемостона, чтобы вызвать менструальноподобную реакцию. Гораздо проще взять другой препарат, например, климонорм или цикло-прогинова, климен, после прекращения приема которых месячные обязательно начнутся без использования дуфастона. Надо помнить, что перед началом или возобновлением курса ЗГТ целесообразно собрать полный семейный и медицинский анамнез, а также провести общее обследование и гинекологическое исследование для выявления наличия противопоказаний или состояний, которые требуют постоянного врачебного наблюдения и мер предосторожности. Во время ЗГТ следует проводить периодическое обследование пациенток, устанавливая характер исследования и частоту индивидуально. Рекомендуется проводить маммографию и исследование молочных желез, впервые сделать это до начала приема препарата. Прием эстрогенов может оказывать влияние на результаты исследования функций печени и щитовидной железы, определение толерантности к глюкозе. Вполне вероятно, что после 3-4-х месяцев приема ЗГТ у Вас нормализуется уровень эстрогенов и восстановится менструальный цикл. Если процесс овуляции не восстановится самостоятельно, то при нормальном уровне эстрогенов, овуляцию можно стимулировать, вариантов для этого есть множество. Нужно будет оценить Ваш овариальный резерв, чтобы прогнозировать ответ Ваших яичников на стимуляцию. Возможно, стимуляция и не понадобится. Невозможно все моменты обсудить по Интернету. Надо взаимодействовать с доктором, которому Вы доверяете. Процесс назначения лечения – это своего рода искусство. Здесь много разных тонкостей и деталей. Но буду рада, если мои советы Вам помогут. В любом случае желаю Вам здоровья, удачи и свершения заветной мечты – появления на свет еще одного малыша. Всего Вам доброго!
Спасибо Вам огромное за столь развернутый и подробный ответ!
Консультация врача-гинеколога на тему «Отсутствие месячных» дается исключительно в справочных целях. По итогам полученной консультации, пожалуйста, обратитесь к врачу, в том числе для выявления возможных противопоказаний.
О консультанте
Специализация
Место работы
медицинский центр "Савон"
Подробности

Врач акушер-гинеколог. Высшая врачебная категория. Опыт работы 26 лет. 

Окончила клиническую ординатуру по акушерству и гинекологии на кафедре акушерства, гинекологии и репродуктологии КМАПО. Является членом Российской Ассоциации гинекологов-эндокринологов.

Сфера профессиональных интересов: гинекологическая эндокринология, индивидуальный подбор средств контрацепции, лечение бесплодия, нарушений менструального цикла, предменструального синдрома, климактерического синдрома, заболеваний шейки матки, воспалительных заболеваний органов малого таза, ЗППП, эндометриоза, фибромиомы матки, гиперпластических процессов эндометрия, ведение беременности, перименопаузы, гомеопатия, фитотерапия и др. Владеет методиками проведения УЗИ органов малого таза, кольпоскопии, диатермокоагуляции, криодеструкциии, радиоволновой хирургии, аргоно-плазменной абляции.

Место работы: медицинский центр "Савон", г. Киев, Андреевский спуск, 38.

Телефон для записи: +38 (044) 270-57-58.

Задать вопрос
Похожие вопросы
Отсутствие месячных после лечения бусерелином
Добрый день! я - женщина, мне 43 года. Диагноз - эндометриоз, начала лечение в июле 2011 г. После 4х инъекций бусерелина (последний укол - 20.11.2011) нет месячных. Сегодня была на...
Полное отсутствие месячных при вегетарианской диете
Насколько широко известен в современной гинекологии следующий факт и что о нем думаете вы? "Отсутствие месячных (иногда год, у некоторых - на протяжении нескольких лет) может быть связано с рационом...
Отсутствие месячных, с чем это связано?
Здравствуйте. Мне 21 год. Недавно была у своего гинеколога, она мне поставила диагноз: неспецифический кольпит. А еще ранее, она мне выписала дюфастон с 16 - 25 день цикла. Я ео...
Отсутствие месячных
Здравствуйте! Мне 30 лет. У меня отсутствие месячных уже год. Прошла полное обследование на гармоны и генекологическое все в норме. Единственное поликестоз обоих яичнеков.Я росту в ширь , что на...
отсутствие месячных
Здравствуйте. Мне 28 лет,меня беспокоит отсутствие месячных.Я пропила курс дюфастона(3 месяца),до этого принимала гормональные(ярина),все бесполезно,без дюфастона они не приходят.С чем это связано и,что надо делать,подскажите.
отсутствие месячных
Здравсвуйте! Подскажите пожалуйста что мне делать! У меня отсутствуют месячные 2 года. 2 года назад, я похудела на 10 кг. Потом выяснилось что у меня эррозия, я оходила к врачу,...
Отсутствие месячных и боль
Здравствуйте, уважаемая Виктория Николаевна! Мне 23 года, половой жизнью еще НЕ ЖИВУ. У меня такой вопрос: раза 2 или 3 в год месячных СОВСЕМ не бывает. Была у гинеколога, делали...