анонимно
Добрый день! Мне 30 лет. После окончания кормления ребенка грудью полгода принимала оральные контрацептивы, в процессе чего столкнулась с частым проявлением так называемой молочницы. После прекращения приема противозачаточных таблеток и пройденного лечения (свечи Ливарол 5 дн., 1 шт. флуконазол 150мг), в течение 3 месяцев молочница не возвращалась. За последний год в период овуляции за 1,5 недели до месячных буквально каждый месяц появляется молочница у меня и соответственно у супруга. После месячных 1,5-2 недели никаких проявлений нет. Сдала анализы на ЗППП, ничего не обнаружили, кроме кандиды 10 в 4 степени. Лечилась с мужем ливаролом, флуконазолом, нистатином, пимафуцином, принимала вагисан, свечи гинофлор, линнекс, витамины. Все безрезультатно - каждый месяц в одно и то же время все возвращается. Сделала бакпосев на чувствительность кандиды: устойчивый - итраконазол, чувствительный - нистатин, задерживает рост - клотримазол, кетоконазол, флуконазол, амфотерицин. Подскажите, пожалуйста, есть ли лечение от данного заболевания? Заранее спасибо.
Отвечает Коноваленко Наталия Владимировна
гинеколог
Здравствуйте!
Что можно сказать относительно имеющейся у Вас молочницы. Сегодня принято считать, что вульвовагинальный кандидоз (ВВК) не является контагиозной инфекцией, передающейся половым или бытовым путём. И хотя дрожжеподобные грибы могут попадать в половые пути женщины из кишечника, при контакте с экзогенными (внешними) источниками инфекции, через бытовые предметы, само заболевание развивается лишь под действием определённых экзогенных (внешних) и эндогенных (внутренних) факторов.
Одна из основных особенностей течения ВВК – способность сочетания кандидозной инфекции с прочей условно-патогенной бактериальной флорой, имеющей высокую ферментативную и лизирующую (растворяющую) активность, что способствует пенетрации (внедрению) кандид в слизистую оболочку гениталий.
Пройдите обследование и исключите наличие сопутствующей флоры! Я не знаю, в каком объёме Вы были обследованы, не видела результаты Ваших анализов. Возможно, это обследование не было полным. Кстати, обследование должен пройти и Ваш супруг. Флора у партнёров совпадает только в 48% случаев, а в 52% она не совпадает. У Вашего супруга может быть выявлена какая-то инфекция, которую нужно учитывать при назначении лечения Вам.
Не стоит забывать о том, что грибы рода Candida входят в состав нормальной микрофлоры влагалища и при этом не обязательно вызывают заболевание. Так, по данным различных авторов, около 8-20% здоровых женщин являются кандидоносителями – у них отсутствуют жалобы и клинические проявления заболевания, дрожжеподобные грибы выявляются в низком титре (менее 103 КОЕ/мл). Однако под воздействием определённых экзо- и эндогенных факторов кандидоносительство может привести к развитию клинически выраженных признаков заболевания.
Влагалище представляет собой микроэкосистему, особенности которой определяются анатомическим строением, гистологической структурой слизистой оболочки, биологическими свойствами влагалищной жидкости, вагинальной микрофлорой. Функционирование и слаженное взаимодействие всех звеньев микроэкосистемы обеспечивается деятельностью иммунной, эндокринной систем и зависит от факторов как внутренней, так и внешней среды.
Качественный и количественный состав влагалищной микрофлоры подвержен различным изменениям. Так, например, в течение менструального цикла в связи с колебаниями секреции половых гормонов дни доминирования лактобактерий сменяются днями преобладания гарднерелл и бактероидов. Изменения вагинального биотопа и рН содержимого влагалища наблюдаются во время менструации за счёт излития менструальной крови, а также после полового акта из-за щелочной реакции спермы. На состав микрофлоры влагалища, как качественный, так и количественный, могут оказывать воздействие особенности туалета половых органов, степень половой активности, а также всевозможные способы контрацепции.
Так что проявлению молочницы, безусловно, способствовал приём Вами оральных контрацептивов в течение полугода.
Влагалищная микрофлора строго индивидуальна, меняется в различные периоды развития женского организма.
Вагинальный эпителий является гормонозависимым, т.е. процесс его созревания регулируется с участием половых гормонов, в основном сочетанным воздействием эстрогенов, прогестерона и гонадотропных гормонов гипофиза. Влияние гормонов опосредованно в частности через фермент лактатдегидрогеназа (ЛДГ). Повышение активности ЛДГ способствует усилению пролиферации вагинального эпителия и накоплению в нем значительного количества гликогена, что обеспечивает как физиологические параметры слизистой оболочки, так и оптимальные условия для существования нормального микробиоценоза.
В результате бактериальной утилизации гликогена из зрелых десквамированных эпителиальных клеток происходит образование молочной кислоты и закисление влагалищной жидкости. В норме рН вагинальной жидкости составляет 3,8-4,5. Наряду с гормонально-метаболическим механизмом регулирования влагалищного микробиоценоза значимую роль играют иммунные процессы, как на гуморальном, так и на клеточном уровне. При физиологически полноценных гормональных и иммунных регулирующих системах состав микробиоценоза влагалища стабилен. При случайных сдвигах, в частности за счёт действия внешних факторов, он быстро восстанавливается без специальной коррекции. Однако при наличии серьёзных отклонений в показателях состояния общего метаболизма и при выраженных вредных экзогенных воздействиях неминуемы отрицательные реакции со стороны иммунной и эндокринной систем, что, в конечном итоге, может проявиться количественными и качественными нарушениями микробиоценоза влагалища. Стойкость этих нарушений и возможности медикаментозной коррекции зависят от степени дисфункций иммунной и эндокринной систем.
Спектр бактерий, составляющих вагинальный микробиоценоз, изучен достаточно хорошо. Все микроорганизмы, обнаруженные во влагалище здоровых женщин, делят на транзиторные и резидентные.
К транзиторной микрофлоре можно отнести практически все условно-патогенные и некоторые патогенные бактерии, которые кратковременно персистируют во влагалище в небольших (101-104 МК/мл) количествах, не вызывая патологических изменений. Элиминирование (удаление) транзиторных микроорганизмов происходит преимущественно в результате антагонистической активности резидентной микрофлоры, а также за счёт физиологического действия иммунной и эндокринной систем.
Резидентная облигатная микрофлора представлена лактобациллами с доминированием вида Lactobacillus acidophilus (палочки Додерлейна). В норме количество лактобацилл – не менее 106 МК/мл, в среднем – 107-108 МК/мл с колебаниями в зависимости от фазы МЦ. Лактобациллы играют основную роль в поддержании гомеостаза влагалища.
Сапрофитные и условно-патогенные бактерии составляют факультативно-резидентную микрофлору влагалища, их присутствие не обязательно, но допустимо до определённого уровня обсеменённости без нарушения состояния здоровья.
Грибы рода Candida в микробиоценозе влагалища являются одним из наиболее часто обнаруживаемых при лабораторных исследованиях микроорганизмов, причём как у практически здоровых женщин, так и при самой разнообразной патологии некандидозного генеза. Причиной этого являются особенности метаболизма и, как следствие, высочайшая адаптация грибов рода Candida к условиям вагинального биотопа. Первичное инфицирование происходит в родовых путях матери, чему способствует повышение частоты их носительства и кандидозов влагалища в III триместре беременности (у новорожденных частота обнаружения кандид достигает 58%). Колонизация влагалища происходит из популяций грибов рода Candida, временно или постоянно пребывающих в прочих микробиоценозах организма, а также во внешней среде. В большинстве случаев не удаётся выявить единственный фактор, способствующий колонизации. Не последнюю роль в возникновении заболевания играют половые гормоны (эстрогены и прогестерон) поскольку они:
1. избирательно ингибируют (подавляют) клеточный и гуморальный компоненты иммунного ответа. В результате этого во влагалище развивается локализованный специфический иммунодефицит по отношению к антигенам грибов рода Candida;
2. влияют на строение эпителия, повышающее авидность (характеристику прочности связи специфических антител с соответствующими антигенами) последнего к Candida spp. Это способствует высокой адгезии (прилипанию) грибов рода Candida на слизистой и увеличению их популяции. Грибы рода Candida, входящие в микробиоценоз влагалища на правах резидентной микрофлоры, принадлежат практически без исключений к виду Candida albicans. Для прочих видов принадлежность к резидентной микрофлоре маловероятна. Чаще всего они ассоциированы с хроническим рецидивирующим кандидозом, а бессимптомно обнаруживаются у пациенток, многократно применявших антибактериальные препараты по различным показаниям и имевших неэффективную противогрибковую терапию в анамнезе.
Существует ряд факторов, предрасполагающих к развитию ВВК.
К механическим факторам относятся:
- Первый половой акт.
- Травматические повреждения тканей влагалища.
- Ношение синтетического, облегающего белья.
- Применение гигиенических прокладок.
- Несоблюдение гигиены.
- Жаркий климат.
Вторичный иммунодефицит:
- Туберкулёз.
- Онкологические заболевания.
- Заболевания крови (в том числе различные анемии).
- Инфекционные заболевания (в том числе банальные острые респираторные инфекции).
- Тяжелые гнойно-воспалительные процессы.
Эндокринные:
- Дисфункция половых желез.
- Неконтролируемые нарушения углеводного обмена (в т.ч. гипергликемия, сахарный диабет).
- Дисфункция надпочечников.
- Гипотиреоз.
Физиологические:
- Возраст от 20 до 40 лет.
- Беременность.
- Менструация.
- Фаза МЦ (пик заболеваемости приходится на его вторую фазу).
- Период постменопаузы (постменопауза определяется ретроспективно – через год после последней менструации).
Ятрогенные:
- Приём антибиотиков (в особенности широкого спектра действия).
- Применение кортикостероидов.
- Использование иммуносупрессоров.
- Химиотерапия.
- Ионизирующее облучение и лучевая терапия.
- Приём оральных контрацептивов (первого поколения) длительно или с высоким содержанием эстрогенов.
- Различные гинекологические манипуляции (введение ВМС, диафрагмы, гистероскопия, гистеросальпингография и др.).
- Местное применение метронидазола, клиндамицина, антибактериальных препаратов, содержащих йод (кратковременно, только на фоне кандидоносительства).
Прочие:
- Гипо- и авитаминозы.
- Острые и хронические заболевания мочеполовых органов (в том числе инфекции, передающиеся половым путём [ИППП], бактериальный вагиноз).
- Заболевания желудочно-кишечного тракта.
- Оральные половые контакты (экзогенный источник – популяция грибов рода Candida, обитающая в полости рта партнёра).
- Неоправданно частые и неверно проводимые вагинальные спринцевания.
- Применение спермицидов.
- Бесконтрольный приём антибиотиков пациенткой в целях самолечения.
- Работа на предприятиях по переработке овощей и фруктов.
- Использование в производстве пекарских или пивных дрожжей – экзогенное инфицирование Saccharomyces cerevisiae.
- Работа в фармацевтической отрасли – производство антибиотиков, белково-витаминных концентратов и других биологически активных веществ.
- Медицинские работники.
Возможно, какие- то факторы риска есть у Вас? Постарайтесь их исключить из Вашей жизни.
Особенностью развития ВВК на современном этапе является способность к распространению, хроническому и рецидивирующему течению, а также частому развитию у грибов типа Сandida резистентности (устойчивости) ко многим лекарственным препаратам. Нозологическая дифференцировка целесообразна с точки зрения выбора рациональной этиотропной терапии.
Процессы, обусловленные Candida spp., также могут проявляться в следующих формах:
- ВВК как моноинфекция (истинный кандидоз) – кандиды являются моновозбудителем, вызывают клинически выраженную картину заболевания, при этом в вагинальном биоценозе присутствуют грибы Candida и лактобациллы в высоком титре;
- ВВК на фоне других ИППП (бактериального вагиноза как специфического, так и неспецифического, трихомониаза).
Исследованиями последних лет установлено, что рецидивирующий ВВК не является результатом реинфицирования (повторного заражения) половых путей кандидами. Он обусловлен ослаблением иммунного статуса макроорганизма (в частности особенностями защитной системы влагалища), повышением вирулентности микроорганизмов и приобретённой резистентностью (устойчивостью) к полиеновым или имидазольным препаратам.
Согласно клиническим рекомендациям, при назначении лечения необходимо придерживаться следующих принципов:
1. Достижение полной эрадикации (удаления) возбудителя. При рецидивирующих формах инфекции это может быть достигнуто путём точной идентификации возбудителя, определения вида Candida и его чувствительности к антимикотикам, учёта предрасполагающих факторов и правильного выполнения рекомендаций врача.
2. Устранение факторов, поддерживающих рецидивирующий характер заболевания.
3. Лечение сопутствующих заболеваний, осложняющих течение ВВК.
Далеко не при каждом эпизоде лабораторного обнаружения грибов рода Candida в вагинальном отделяемом целесообразно применение противогрибковых препаратов.
Выделение Candida в количестве более 1 x 102 КОЕ/мл при отсутствии клиники расценивают как бессимптомную колонизацию (кандидоносительство). Лечение при этом не назначают (10-25% населения является транзиторным носителем Candida в полости рта, 65-80 % – в кишечнике, 17 % – в детрите гастродоуденальных язв). Однако при наличии предрасполагающих либо провоцирующих факторов (беременность, инвазивные вмешательства, медицинский аборт, диагностические выскабливания, применение иммуносупрессивной терапии) целесообразно назначение профилактического лечения с целью предотвращения перехода кандидоносительства в клинически выраженную форму заболевания.
Аналогичная тактика лечения является оптимальной и в случае кандидоза, сочетанного с бактериальным вагинозом. При этом противогрибковые препараты могут быть применены либо параллельно, либо предварительно, до лечения бактериального вагиноза.
Одновременно с противогрибковой терапией необходимо проводить коррекцию состояний, приводящих к развитию ВВК.
В соответствии с классификацией Л.С. Страчунского (2000), для лечения ВВК используют следующие противогрибковые лекарственные средства:
- препараты полиенового ряда — нистатин, леворин, амфотерицин В, натамицин;
- препараты имидазолового ряда — кетоконазол, клотримазол, миконазол, омоконазол, эконазол, бифоназол;
- прапараты триазолового ряда — итраконазол, флуконазол; гризеофульвин, флуцитозин, нитрофунгин, декамин,
- препараты йода, генцианвиолет и др.
Все применяемые внутривагинально кремы, мази и свечи имеют масляную основу, а потому могут повышать проницаемость и снижать прочность презервативов и колпачков, что следует учитывать при использовании этих изделий в качестве противозачаточных средств и средств, предотвращающих заражение инфекциями, передающимися половым путём.
Чаще всего для лечения ВВК используют системные препараты (короткий курс – одноразовая доза или лечение в течение 2-3 дней) и местно действующие (топические) лекарственные средства. В качестве основной группы топических препаратов используют азолы, которые по своей эффективности превосходят нистатин. Азолы позволяют добиться устранения проявлений заболевания и исчезновения грибов рода Candida из влагалища у 80-90% пациенток, получивших полный курс лечения.
Не смотря на высокую эффективность традиционной местной терапии, у многих пациенток через 1-3 месяца возникают рецидивы. Если при острых формах возможна только местная терапия, то при хронических обязательно сочетание местной, системной и противорецидивной терапии.
Что касается контроля эффективности лечения, то в случае исчезновения симптомов заболевания повторное обследование не обязательно. Однако пациентку следует предупредить о том, что ей необходимо обратиться за медицинской помощью к специалисту в случае, если в первые 2 месяца после завершения лечения у неё появятся ранее наблюдавшиеся симптомы ВВК. Так что Вы обязательно должны обратиться и поскорее к лечащему акушеру-гинекологу.
По поводу лечения, которое показано именно Вам, нужно посоветоваться с лечащим врачом!!!
Действуйте! Всего Вам доброго!
