Миома матки

Здравствуйте! Давать рекомендации пациентке заочно, располагая лишь результатами одного УЗИ, зная возраст и отсутствие беременностей в анамнезе, просто невозможно. Однако предпринимать меры по Вашему лечению нужно и безотлагательно, именно учитывая Ваш возраст, размер узла, его тенденцию к росту, наличие субъективных ощущений, отсутствие беременностей, и, возможно, желание иметь детей в будущем. Ищите доктора, которому Вы будете доверять, с которым сможете выработать правильную тактику лечения. Миома матки является наиболее распространенной доброкачественной опухолью женских половых органов, выявляемой у 20–25% женщин репродуктивного возраста. Истинная же заболеваемость значительно выше, так как только 20–50% пациенток с этой патологией имеют симптомы, обусловленные наличием опухоли. В последнее время увеличивается число женщин репродуктивного возраста, страдающих миомой матки, а также возрастных первородящих (после 35 лет). Обращает на себя внимание наличие миомы матки у молодых женщин; средний возраст ее выявления составляет 32 года. Как правило, это наследственные миомы матки, которые возникают у женщин на 10-15 лет раньше, чем у их матерей. При бесплодии миому матки обнаруживают в 23,5% случаев. Первичное бесплодие наблюдается почти у каждой 4-5-й больной с этим диагнозом. Сохранение репродуктивной функции у женщин с миомой матки, в т.ч. после операции по поводу ее удаления, приобретает все большую социальную значимость. Это связано с наблюдающейся тенденцией к увеличению среднего возраста женщин, планирующих первую беременность, когда возможности реализации репродуктивной функции весьма ограничены. Согласно современным представлениям, миома матки – это доброкачественная, хорошо отграниченная капсулированная гладкомышечная опухоль, растущая из незрелых миоцитов сосудистой стенки матки. К опухолевой трансформации незрелых миоцитов приводят соматические мутации клеток после перенесенных и сопутствующих гормональных нарушений, нейроэндокринно-обменных и воспалительных заболеваний, а также гипоксические, дистрофические и травматические повреждения матки как следствие внутриматочных вмешательств. Развитие опухоли от «зачатка роста» и микроскопического узелка без признаков клеточной дифференцировки до макроскопического узла, определяемого при бимануальном исследовании или с помощью УЗИ, занимает в среднем 5 лет. Начало возникновения узлов миомы матки приходится на 30 лет, когда у женщин накапливаются соматические, гинекологические заболевания и нейроэндокринные нарушения. Суммирование патологических факторов в этом возрасте вызывает соматическую мутацию клеток в органах репродуктивной системы, что, вероятно, играет ведущую роль на стадии формирования пролиферативного компонента при процессах регенерации поврежденных клеток миометрия. Для последующего роста узлов опухоли требуется дальнейшее накопление неблагоприятных факторов, вызывающих опухолевую прогрессию: - отсутствие родов и лактации к 30 годам; - аборты: - длительная неадекватная контрацепция; - хронические, подострые и острые воспаления матки и придатков; - стрессы; - ультрафиолетовое облучение; - образование кист и кистом яичников. Лечение пациенток с миомой матки продолжает оставаться актуальной проблемой в современной гинекологии в связи с отрицательным влиянием опухоли на функционирование репродуктивной системы и общее состояние здоровья женщины. Выбор метода терапии миомы матки определяется множеством факторов, в частности особенностями патогенеза заболевания (механизма зарождения и развития болезни), формой и темпом роста опухоли, ее локализацией, размерами, количеством узлов, возрастом женщины, отсутствием или наличием у нее детей, тяжестью симптомов, наличием сопутствующей патологии. Основной лечебной задачей является либо торможение опухолевого образования, либо удаление опухоли. Безусловно, необходимо сугубо индивидуально подходить к выбору метода лечения каждой пациентки и как можно реже прибегать к радикальным хирургическим вмешательствам. Современные исследования в области этиологии (причин возникновения) и патогенеза данного заболевания позволили поставить на первое место консервативную терапию и эндоскопическую хирургию, однако подобная лечебная тактика применяется еще не повсеместно. Консервативное лечение, проводимое в репродуктивном возрасте, сразу после выявления миоматозных узлов небольших и средних размеров, позволяет в ряде случаев затормозить дальнейший рост опухоли, предупредить операции по удалению матки, сохранить возможность родить ребенка. Показаниями к консервативному лечению являются: - молодой возраст пациентки (репродуктивный и пременопаузальный). Репродуктивный возраст (также детородный или фертильный возраст) - период в жизни женщины, в течение которого она способна к вынашиванию и рождению ребёнка. В демографии репродуктивный возраст принимается 15—49 лет (в странах с низкой рождаемостью может приниматься 15—44 года). Как правило, девушка в возрасте до 20 лет не в состоянии полноценно воспитывать и растить ребёнка. А у женщин после 35-40 лет растёт риск рождения ребёнка с генетическими аномалиями. Таким образом, репродуктивный возраст сужается до 20-35 лет. Пременопаузальный возраст начинается от 45 лет и продолжается до наступления менопаузы (последних месячных); - небольшие размеры миоматозно измененной матки (до 10–12 недель беременности); - межмышечное расположение миоматозных узлов; - относительно медленный рост миомы; - отсутствие деформации полости матки (т.е. центрипетального роста и подслизистой локализации). Лечение заключается в нормализации системных нарушений, характерных для больных с миомой матки: хроническая анемия, воспалительные процессы матки и придатков, нарушение кровенаполнения органов малого таза с преобладанием венозного застоя и снижением артериального кровоснабжения, нарушение функционального состояния нервной системы и вегетативного равновесия. К методам коррекции системных нарушений относятся следующие: - соблюдение здорового образа жизни (нормализация сна, рациональное питание, физическая активность, отказ от вредных привычек, контроль за массой тела); - нормализация половой жизни; - периодический прием витаминов и микроэлементов в зимне–весенний период; - лечение анемии, волемических и метаболических нарушений; - нейротропные воздействия, если пациентка проявляет черты дисгармоничной личности. Если наступила беременность, даже не запланированная, необходимо ее сохранение. Ведь . послеродовая инволюция матки, грудное вскармливание ребенка не менее 4–6 месяцев способствуют изменению гистогенеза миомы, переходу ее из пролиферирующей в простую и, в ряде случаев, к прекращению ее дальнейшего развития. Для профилактики неизбежного удаления матки при росте опухоли большое значение имеет сохранение и поддержание репродуктивной функции до 40 лет. Эффективность гормональной терапии весьма различается в зависимости от характера гормональных нарушений, наличия и плотности рецепторов в миоматозных узлах и миометрии. Последние преобладают в недлительно существующих миомах небольших размеров, состоящих преимущественно из гладкомышечного клеточного компонента. В фибромах, где превалирует стромальный компонент, а также в узлах больших размеров гормональные рецепторы, как правило, отсутствуют. Поэтому гормональная терапия у таких пациенток мало эффективна. Тем не менее, она используется при коррекции нарушенного менструального цикла. Наиболее перспективными препаратами в лечении больных с миомой матки являются антигонадотропины (гестринон, даназол), которые обладают антиэстрогенным и антипрогестероновым эффектом, вызывая временную аменорею, а также агонисты гонадотропин–рилизинг гормона (трипторелин, гозерелин, бузерелин), вызывающие состояние обратимого гипогонадизма. В ряде случаев проводят оперативное лечение. Согласно Приказу МЗ Украины от 29.12.2003 г. № 620 «Об организации оказания стационарной акушерско-гинекологической и неонатологической помощи в Украине», показаниями к оперативному лечению миомы матки являются: - размер миомы матки > 12-14 нед беременности; - быстрый рост опухоли (> 4 нед в течение года); - повторяющиеся обильные маточные кровотечения, приводящие к анемии; - наличие субмукозной (растущей в полость матки) миомы матки; - рождающийся миоматозный узел; - стойкий болевой синдром; - нарушение функции соседних с маткой органов; - шеечная локализация узлов; - острое нарушение питания миоматозного узла; - бесплодие; - сочетание миомы матки с другими патологическими изменениями половых органов, наличие субсерозного узла на тонком основании; - интралигаментарное (межсвязочное) расположение узлов миомы, приводящее к постоянному болевому синдрому и нарушению функции почек при сдавлении мочеточников. Экстирпацию матки (полное удаление тела матки с шейкой) рекомендуется проводить только пациенткам пери- и постменопаузального возраста при наличии гиперпластических процессов эндометрия, патологических изменений шейки матки, а также при опущении стенок влагалища и хаотическом расположении множественных миоматозных узлов. В настоящее время гистерэктомия (удаление матки) применяется все реже, уступая место более современным, щадящим, малотравматичным, малоинвазивным, высокоэффективным методам лечения: эмболизации маточных артерий, абляции при помощи фокусированного ультразвука под контролем МРТ, трансвагинальной и лапароскопической окклюзии маточных артерий, криомиолизу, электромиолизу. Развитие органосохраняющих оперативных технологий в последние годы является приоритетным направлением в гинекологической практике. Существующие сегодня знания позволяют сформулировать четкие показания к миомэктомии у женщин репродуктивного возраста: - миома, деформирующая полость матки, устья маточных труб; - субсерозный узел на ножке; - миома больших размеров (> 8-10 см в диаметре); - привычное невынашивание беременности; - сочетание миомы матки с эндометриозом, кистомой яичника и др. Основной задачей проведения данной операции является сохранение органа, восстановление нормальной анатомии матки с целью сохранения или восстановления менструальной и детородной функций у женщин. Многочисленными исследованиями доказано, что миомэктомия позволяет повысить частоту наступления и вынашивания беременности у пациенток с бесплодием при миоме матки без сопутствующей патологии. Репродуктивная функция после оперативного лечения восстанавливается у 31,7-67% пациенток. Отмечается четкая корреляция с возрастом женщины: до 30 лет беременность наступала в 78% случаев; от 30 до 35 – в 45%, старше 35 лет – лишь в 6,3% . Возможность выполнения различных вмешательств зависит также от уровня мастерства хирурга. Предоперационная подготовка имеет большое значение для исхода оперативного вмешательства. Она необходима для уточнения объема операции, выбора наименее инвазивного доступа (абдоминальный или влагалищный) и метода оперативного вмешательства (лапароскопия, лапаротомия). Пациенткам проводят стандартное клиническое обследование с целью выявления и последующей коррекции экстрагенитальных заболеваний, цитологическое исследование на атипические клетки, расширенную кольпоскопию, при необходимости – биопсию шейки матки. Объем хирургического вмешательства во многом определяется возрастом пациентки. До 40 лет при наличии показаний к хирургическому лечению, если позволяют технические возможности, производят консервативную миомэктомию. Особенно целесообразно удалять макроскопические миоматозные узлы средних размеров (в диаметре от 2 до 5 см), пока не произошло их интенсивное увеличение в размерах. Раньше считали, что предпочтительной методикой является лапароскопическая. Однако на форуме «Мать и дитя» в октябре 2007 г. в докладе академика Г.М. Савельевой прозвучал призыв отказаться от лапароскопического доступа при выполнении миомэктомии узлов любой локализации. По мнению ряда авторов, лапароскопия не позволяет наложить на матку швы, способные обеспечить формирование полноценного рубца. Неадекватность сближения слоев миометрия является фактором риска разрыва матки из-за последующей неполноценности рубца. Даже при хорошем владении лапароскопической техникой добиться должной кооптации краев раны не всегда удается. Полноценность рубца после таких вмешательств, его состоятельность во время беременности и родов сомнительны. Частота разрывов матки во время беременности достоверно выше, чем после абдоминальной миомэктомии. Благодаря возможности более тщательного послойного сопоставления раны при чревосечении и ушивании ложа узла, особенно глубоко интрамурально расположенных узлов, и отсутствию коагуляционного некроза тканей, лапаротомия является методом выбора при выполнении миомэктомии. При решении вопроса о консервативной миомэктомии необходимо принимать во внимание морфотип опухоли. При пролиферирующей миоме можно удалить несколько узлов, но дальнейший рост продолжают множество других зачатков роста. Поэтому рецидивы при консервативной миомэктомии при миоме матки имеют место в 15–37% случаев. После 40 лет и постменопаузальном возрасте при наличии хирургических показаний необходима операция удаления миоматозной матки, т.к. если миома не регрессировала в первые 2 года постменопаузы, дальнейшее ее существование сопровождается опасностью возникновения онкопатологии (аденокарцинома, саркома). Известный отечественный онколог Я.В. Бохман (1987 г.) считал, что «нерегрессирующая миома матки в постменопаузальном периоде является маркером онкопатологии органов репродуктивной системы». Планирование беременности разрешается сразу после восстановления менструации по окончании курса лечения аГнРГ (в среднем через 6-7 месяцев после операции), так как к этому времени формируется рубец на матке. При более массивных узлах максимальный срок реабилитации и возможного наступления беременности составляет 9-12 месяцев от даты проведения операции. Результаты исследований многих авторов свидетельствуют, что только в течение І триместра беременности часто происходит быстрое увеличение размеров миомы матки; на протяжении ІІ и ІІІ триместров размеры опухоли обычно не изменяются. Наличие миомы матки при беременности ассоциируется с повышением частоты таких акушерских осложнений, как угроза прерывания беременности на различных сроках, фетоплацентарная недостаточность, синдром задержки развития плода, неправильное положение и предлежание плода, отслойка плаценты. Одним из серьезных осложнений беременности является некроз (омертвение) миоматозного узла, который может наступить на различных сроках периода беременности. Его частота колеблется от 6 до 18%. Роды у беременных с миомой матки также проходят с такими осложнениями, как преждевременные роды, несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии сократительной деятельности матки, дистресс плода, плотное прикрепление плаценты, гипотонические кровотечения, субинволюция матки в послеродовом периоде и др. Осложненное течение беременности и родов определяет высокую частоту применения оперативных вмешательств и акушерских пособий у пациенток с миомой матки и требует как от женщины, так и от врача строго дифференцированного подхода к ведению беременности, а также определяет индивидуальную акушерскую тактику в каждом конкретном случае. В последние годы акушерам все чаще приходится решать вопрос о возможности пролонгирования (продолжения) беременности при ее сочетании с миомой матки. Частота миомы матки при беременности колеблется от 0,3 до 18% . При быстром росте миомы матки с узлами больших и гигантских размеров, которые препятствуют дальнейшему росту плода, шеечно-перешеечном и интралигаментарном расположении узлов (с симптомами сдавления тазовых органов), некрозе узла возникает необходимость выполнения миомэктомии во время беременности. Её можно рассматривать как операцию по жизненным показаниям. Как видите, есть масса тонкостей в этом деле. Узел у Вас средних размеров, на консервативные воздействия обычно реагируют узлы до 3 см в диаметре, Ваш – больше, так что вряд ли даст эффект консервативная терапия. Вы принимали индинол и эпигалат, это препараты растительного происхождения. Вряд ли при Вашей ситуации будет от них значимый результат. Если захотите беременеть, тоже могут возникнуть проблемы с наступлением и вынашиванием беременности, в родах. Поэтому Вам, возможно, есть смысл удалить имеющийся узел, провести адекватную терапию после операции, и только потом – беременеть. Но, повторю, что тактика Вашего лечения должна быть определена Вашим лечащим врачом, учитывая все данные о Вас и результаты Вашего обследования. Возможна ли профилактика миомы матки? По–видимому, возможна. Кроме общих рекомендаций по соблюдению рационального режима жизни, предупреждению распространенных болезней в детском и взрослом возрасте, играют роль исключение абортов, своевременная коррекция гормональных нарушений, адекватное лечение гинекологических заболеваний. Существует и специфическая профилактика. Это своевременная реализация репродуктивной функции. Первые роды рекомендуются в 22 года, вторые в 25 лет, последующие планируемые роды до 35 лет. Поздние первые роды приводят к преждевременному постарению миоцитов, снижению адаптационной способности к растяжению и сокращению. Аборты и воспаления повреждают структуру миометрия. На фоне нарушенного гомеостаза процесс регенерации участков миометрия переходит в пролиферативную опухолевую прогрессию. Необходимо сохранять первую беременность, особенно у молодых женщин с так называемой наследственной миомой. Аборт вызывает рост миоматозных узлов и из микроскопических узлов интенсивно формируются растущие миомы. Следует избегать чрезмерного ультрафиолетового облучения, повышенных температурных воздействий, особенно после 30 лет. При наличии наследственного риска (миома матки у матери и близких родственниц) опухоль развивается на 5–10 лет раньше, т.е. в 20–25 лет. Продолжение грудного вскармливания в течение 4–6 месяцев после родов нормализует содержание пролактина, который влияет на изменение гистогенеза миомы. В заключение необходимо подчеркнуть, что миома матки является результатом соматической мутации клеток миометрия вследствие многочисленных повреждающих факторов. Поэтому в основе профилактики должны превалировать здоровый образ жизни и сохранение репродуктивного здоровья женщин. Таким образом, очевидной является необходимость сугубо индивидуального подхода к выбору метода лечения каждой больной. Поскорее запишитесь на прием к акушеру-гинекологу, которому доверяете. Только взаимодействуя с доктором, возможно найти необходимую тактику лечения. Удачи Вам! Действуйте!