Соответствуют ли результаты МРТ и МСКТ результатам гистологического исследования?
Алексей Леванов
Здравствуйте, Елена Сергеевна.
В конце августа - начале сентября отдыхал в Турции. 1 сентября 2013 года с нуля в верхней трети правого плеча появилось безболезненное плотное образование размерами с два грецких ореха. Вернувшись с отпуска в Красноярск, начал хождение по врачам, которое закончилось увеличением образования до размеров кулака, его воспалением, повышением температуры до 39.5. Оперировали в БСМП. Сначала на УЗИ в приёмном отделении поставили диагноз - абсцесс. При вскрытии сказали, что была псевдоаневризма, якобы. После операции температура спала, и осталось небольшое уплотнение. Через 2 месяца после операции стал ходить в тренажёрный зал. Через неделю опять появилось образование, которое стало увеличиваться. Ходил на УЗИ образования и сосудов. Оттуда отправили к онкологу. Онколог взял пункцию, сказал, что внутри образования кровь, что и было затем написано в заключении анализа мазка. Стали чикать из одного лечебного заведения в другое. Cделал МРТ и МСКТ образования. Результаты таковы: по внутренней поверхности правого плеча, в подкожно-жировой клетчатке, определяется объёмное образование округлой формы, с чёткими, неровными контурами, имеющее неоднородный гипер- гипоинтенсивный МР-сигнал на Т1 и гипер-изоинтенсивный на Т2 и STIR, неоднородной плотности на КТ (от 19 до 81 ед. HU, средняя плотность в нативных изображениях 25 ед. HU, средняя плотность в артериальную фазу 28 ед. HU, в венозную и отсроченную фазу средняя плотность 33-35 ед. HU), размером 10,0 х 5,5 х 8,6 см. Отмечается отёк прилежащих мягких тканей. Данное образование деформирует, компримирует и смещает кнаружи прилежащие мышцы (интимно прилежит к клювовидно-плечевой мышце, двуглавой мышце плеча, а также к медиальной и длинной головке трехглавой мышце плеча), без признаков прорастания в них. Также данное образование смещает и компримирует плечевую артерию и вену, интимно прилегает задней поверхностью к плечевой вене на протяжении до 6,7 см, без признаков прорастания. Костно-деструктивных изменений на уровне исследования не выявлено. Структура костей не нарушена. Заключение: объёмное образование (t-r? дифференцировать с организовавшейся гематомой) в подкожной клетчатке верхней трети правого плеча. Главный врач фирмы, делавшей томографию, сказал, что за 25 лет не видел такого. Сделал операцию в частной клинике. Образование удалили и отправили на гистологическое исследование. Предварительно оперировавший хирург ставил диагноз – инкапсулированная гематома.
Протокола гистологического исследования удалённого материала у меня на руках нет. Но, по словам, по результатам гистологии в материале были обнаружены злокачественные клетки. Как я понял, предварительный диагноз - гистиоцитома. Материал отправили на имунно-гистохимическое исследование. Результат будет готов 17 января.
Соответствую ли результаты МРТ и МСКТ данному диагнозу?
Отвечает Тюменцева Елена Сергеевна
хирург-онколог, детский хирург
Доброго времени суток.
Изучила все приложенные данные. Ранее, до 1- го сентября вы не занимались физической нагрузкой или травма плеча.
Учитывая клиническую картину и данные исследование данное образование в большей степени является организовавшейся гематомой , нагноившейся. Повышение температуры тела до 39,5 свидетельствует о воспалительном , инфицированном процессе.
По данным УЗИ - был выставлен диагноз- абсцесс, т.к. по УЗИ абсцесс и организовавшаяся гематома , практически идентичны и выглядят , как жидкостное, негомогенное образование+ возможны пузырьки воздуха. Для протекания онкологического процесса данное течение заболевания не характерно( т.е быстрый рост образования, повышение температуря до 39. С) По данным обследования выставлени хирургический диагноз и выставлено показание к хирургическому лечению.
После проведенной операции, такоего понятия как псевдоаневризме в диагнозах заболеваний нет. Данное образование- это гематома организовавшаяся ( т.е по сути сгусток крови) Гематома может появиться вследствии травмы сосуда, разрыва стенки сосуда, а псевдоаневризма представляет собой патологию сосуда вследствии травматизации которой образуется гематома.
Через 2 мес. ( после физических нагрузок) происходит рецидив заболевания, т.е повротное образование гематомы, т.е ложе ( после ранее проведенной операции сохранилось)
В вашей ситуации рацидив заболевания более вероятно, что связан или с патологией сосудов, или возможной травмой при выполнении физический нагрузки( т.е при физический нагрузке случается " надрыв" мышц плечевого пояса, растяжение сосудов и их травматизация.
Проведение МСКТ и МРТ- это не равнозначные исследования и их не вохможно сравнивать между собой. Наиболее информативное исследование - это МРТ. По данным МРТ ( по описанию и без осмотра сканов)- данное образование больше гематома.
Относительно консультации онколога. Если вас отправили к онкологу с целью исключения онкологической патологии, то онкологу необходимо получить атипичный материал из данного образования. Учитывая, что образование находится в подкожно жировой клетчатке, то достаточно выполнить тонкоигольную пункцию. При выполнении пункции в вашем случает получили кровь ( что еще раз подтверждает наличие гематомы)
При проведении МРТ просмотрели все сосуды( артерии и вены), кость ( в которой измемений не выявлено. )
Относительно высказывания что " не видел такого" - это говорит о некомпетентности доктора параклинициста. Диагноз выставляет только клинических доктор , а не врач параклиницист.!!!!!
После проведенной повторной операции- опять гематома( что более вероятно) т.к. вы уже были у онколога и стоит вопрос о подтверждении диагноза, поэтому весь удаленный материал направили не гистологическое исследование. . При длительном воспалительном процессе клетки отдаленно начинают напоминать атипичные, но это со 100% уверенностью не говорит о наличии онкологического заболевания.
" со слов"- не имеют ни какой юридический силы. Необходим офицальный документ и точно поставленный диагноз в выписком эпикризе.
Поэтому необходимо дождаться заключения иммуногистохимического исследования....
Ни МРТ, ни МСКТ= не может сказать , что это за образование , онкологическое или не онкологическое, для этого наобходимо только гистологическое подтверждение наличия атипичных клеток. Данные исследования определять какое это образование: жидкостное или плотное, с наличием взвеси в нем или чистое, прорастает в соседние структуры или нет..
................................ с уважением Елена Сергеевна
Алексей Леванов
Здравствуйте, Елена Сергеевна.
Большое спасибо за Ваш развёрнутый и подробный ответ. Накануне 1 сентября я был в хамам (турецкой бане), где мне делали достаточно грубый массаж всего тела. Теоретически могли же, наверное, порвать вену при массаже? И могла ли при этом через 10-12 часов образоваться крупная гематома?
Здравствуйте.
Такое быстрое течение процесса( которое вы описывали ранее) характерно для гематомы, а не для опухоли. Повредить , конечно , могли. Увеличение образования за 1- 12 дней характерано для жидкостных образований. Конечно , если проблема дает о себе, периодически знать ( рецидив, " повторение"), необходимо исключать сосудистую патологию. Конечно, лучше дождаться результатов иммуногистохимии у онколога, чтобы выставили вам окончательный диагноз. При исключении онкологии, необходимо продолжить дельнейшее неблюдение у хирурга.
С уважением Елена Сергеевна.
Алексей Леванов
Здравствуйте, уважаемая Елена Сергеевна.
Сегодня пришли результаты имунногистохимического исследования:
При имунногистохимическом исследовании опухолевые клетки интенсивно цитоплазматически экспрессируют Vimentin, интенсивно/умеренно цитоплазматически регулярно большей частью опухолевых клеток экспрессирован CD68. Индекс пролифератической активности опухолевой ткани Ki67-40%Опухолевыми клетками не экспрессированы: SMA, CD34, Desmin, S-100. Эндотелием сосудов интенсивно экспрессирован CD34, в стенке сосудов экспрессирован SMA.
Заключение: Имунноморфологическая картина соответствует злокачественной фиброзной гистиоцитоме (ICD-O Code 8830/3).
Поясните, пожалуйста, результаты ИГХИ и возможности дальнейшего лечения.
С уважением, Алексей.
Здравствуйте.
Учитывая проведенную ИГХ ( я склонна им верить) данное образование злокачественной природы с высоким потенциалом злокачественности ( 8830\3) Данные опухоли относятся к саркоматозным и гигантоклеточным опухолям.- это одна из разновидностей большой группы опухолей. В состав данной опухоли входят в состав веретеновидные клетки. Гистиоцитомы представляют собой плотные по консистенции опухоли. По ранее присланным письмам в содержимом была только кровь...... и течение характерное для гематомы.
В настоящее время опираясь на заключение ИГХ- следуе говорить о злокачественной опухоли. Тогда хирургическая тактика меняется.... Ранее проведенные операции не радикальные ( хирурги ранее " шли " на гематому, следовательно опухоль могла быть не полностью удалена... Сейчас следует говорить об онкологическом процессе, поэтому необходимо получить консультацию у онколога ( который вас ранее обследовал и осматривал) на предмет дальнейшей тактики. При подтверждении онкологического процесса - онкологи повторно выполняют онкологическую операцию или прододжают динамическое наблюдение до повтора\ рецидива заболевания. настоящее наблюдение только у онколога и постоянное выполнение УЗИ мягких тканей.
С уважением Елена Сергеевна
Алексей Леванов
Здравствуйте, уважаемая Елена Сергеевна. Был у онколога. Он направил на УЗИ зоны послеоперационного рубца, подмышечных лимфоузлов, брюшной полости и на рентген лёгких. Всё вышеперечисленное по итогам исследования без аномалий. Онколог разговаривал с хирургом, который делал вторую операцию, хирург сказал, что резал с запасом по здоровым тканям. Онколог сказал, что на настоящий момент необходимости в повторной операции не видит и отправил к радиологу. В дальнейшем каждые три месяца динамическое наблюдение. Радиолог направил на лучевую терапию с 27 января. Лучевая терапия эффективна при злокачественной фиброзной гистиоцитоме? Если ли какие-либо ограничения в образе жизни при данном заболевании? Спасибо Вам большое за ранее данные консультации, Елена Сергеевна. С уважением, Алексей.
Доброго времени суток.
То, что вы описали в письме- называется динамическим наблюдением. Если ранее проведенная операция выполнена с " запасом" ( как сказал хирург) то необходимости в переделывании операции нет. В онкологии есть такое понятие, как стандарты лечения. Учитывая, что данное образование злокачественное ( учитывая ИГХ) вам назначают обследование и ведут как онкологического пациента. Пожатому необходимо пройти данные обследования. Согласно стандартам лечения все злокачественные мягкотканные образования после удаления консультируются с радиологом( на предмет облучения области , где находилась опухоль). Лучевая терапия входит в стандарт лечения опухолей мягких тканей.
Если опухоль удалена полностью, то ограничений в образе жизни нет, единственное, что удлиняется реабилитационный период , после ранее проведенной операции ( т.е большая нагрузка на мышцы руки.) Самое главное - это регулярное обследование ( Rg- грудной клетки , не флюорография. Возможное проведение МСКТ ЛЕГКИХ ( данный метод более чувствительный , чем рентген), УЗИ Мягких тканей- с целью исключения рецидива заболевания.
С уважением Елена Сергеевна
Алексей Леванов
Здравствуйте, уважаемая Елена Сергеевна.
Допускается ли в конце мая поездка на море (Крым, Прибалтика) при данном заболевании? Без загара, естественно.
Здравствуйте.
Если при проведении контрольных обследований никакой патологии не выявлено, то противопоказаний к смене климатических условий у вас нет.
Наличие или отсутствие онкологического диагноза, а также наличие или отсутствие злокачественной опухоли не является противопоказанием ( тем более для временной смены климата) Главное своевременно проходить контрольное обследование.
c уважением Елена Сергеевна
Алексей Леванов
Здравствуйте, уважаемая елена сергеевна.
При прохождении профилактического рентгенологического обследования грудной клетки в с1 правого легкого выявлено образование округлой формы размером более 40 мм. Онколог направил к фтизиатору. Фтизиатор направил на прохождение рентген-томографии (другой у нас пока нет). Там наличие образования подтвердили и рекомендоваля прохождение компьютерной томографии грудной клетки и очную консультацию в краевом онкоцентре. Вопрос в следующем: если, всё-таки, это mts первичной опухоли, то что по стандарту с ним должны делать? Удалать?
С уважением, алексей.
Здравствуйте.
При наличии зоны затемнения при проведении рентгенографии грудной клетки, всегда показано проведение мультиспиральной компьютерной томографии органов грудной клетки. Учитывая данные КТ- можно более достоверно определиться с природой данного образования. Многое в хирургической тактики зависит от локализации данного образования.
В стандарты исследования патологии легких входит проведение фибробронхоскопии ( ФБС) . Далее по этим результатам проводится консультация фтизиатра, так же возможно назначение лечения фтизиатром с последующим проведение компьютерной томографии ( через 3 мес) . КТ- желательно проводить в одном и том же месте, для того чтобы специалисты сравнивали предыдущие данные.
Посте всех проведенных обследований решается вопрос о хирургическом лечении; либо торакоскопия либо полостная операция.
С уважением Елена Сергеевна
Алексей Леванов
Здравствуйте, елена сергеевна.
Сегодня сделал мскт грудной клетки. В заключении написано: на серии томограмм органов грудной клетки в s3 верхней доли правого легкого обнаружено округлое образование повышенной тканевой плотности (до 60 ед. Hu), с достаточно четкими, ровными контурами, неоднородной структуры за счет участков пониженной плотности (до - 20 ед. Hu) в структуре образования, размеры образования 3,5х3,4х3,0 см. Отмечаются тяжи от объемного образования направленные к медиастинальной и костальной плевре. Отмечается повышение плотности окружающей образование легочной ткани по типу матового стекла. Пневматизация легочной ткани в остальных отделах легких сохранена. Трахея и крупные бронхи проходимы. Стенки бронхов утолщены. Средностение не смещено. В органах средностения патологических образований не выявлено. Медиастинальные (бифуркационные) лимфатические узлы увеличены до 1,4 см в диаметре. Свободной жидкости в плевральных плоскостях не обнаружено.
Заключение: мскт-картина объемного образования (t-r, не исключается mts?) В верхней доли правого легкого. Лимфаденопатия. Мскт признаки хронического бронхита. Рекомендована консультация онколога.
Получил талон на прием к онкологу на 28 апреля. Как я понимаю, это образование в любом случае надо гистологически исследовать и удалять?
Здравствуйте.
Да, консультация онколога и фтизиатра необходима. Конечно, необходимо пересмотр сканов МСКТ. Смущает только, неоднородная структура образования с участками снижение плотности до - 20 ед.Н. Незначительное увеличение медиастинальных л/ узлов , до 14 мм- это границы нормы для медиастинальных л/ узлов. В дальнейшем необходимо выполнить фибробронхоскопию с целью получения материала из образования, так же возможно провести пункцию образования в условиях стационара ( учитывая данные МСКТ, необходимо выяснить траекторию для пункции образования)
С уважением Елена Сергеевна
Алексей Леванов
Здравствуйте, уважаемая елена сергеевна! 24 Апреля в красноярском онкологическом центре сделали лобэктомию верхней трети правого легкого. По результатам гистологического исследования - злокачественная фиброзная гистиоцитома. Сегодня был на врачебной комиссии. Проведение химиотерапии признано нецелесообразным. Продолжение динамического наблюдения.
Вопрос следующего характера: планировал в период с 24 мая по 7 июня поездку на черное море с семьей. Есть ли противопоказания к поездке на море?
Доброго времени суток.
Проведенная операция в объеме лобэктомии считается полной, т.е радикальной , для данной патологии. Действительно, проведение химиотерапии при данной морфологии опухоли не действенная, и как следствие не целесообразная.
В настоящее время рекомендуется только динамическое наблюдение, которое заключается в проведении МСКТ органов грудной полости. Первичное контрольное обследование через 6 мес. после операции, потом еще через 6 мес. и далее через 12 мес. ( ежегодно)
Противопоказаний к санаторно- курортному лечению и отдыху у вас нет. Отдыхайте без опасений, но с умом.
С уважением Елена Сергеевна
Алексей Леванов
Здравствуйте, уважаемая елена сергеевна.
Сегодня сделал компьютерную томографию грудной клетки. В заключении написано: "правый гемиторакс уменьшен в объеме (верхняя лобэктомия), отмечаются послеоперационные фиброзные изменения, швы металлической плотности. Парамедиастинально, на уровне s7 справа определяется округлое образование размерами до 1,8 см, аналогичное образование определяется в s6 слева до 1,2 см в диаметре. Правый корень малоструктурен, бронхопульмональные лимфоузлы четко не визуализируются. Визуализируемые лимфоузлы остальных групп не увеличены. Жидкости в плевральных полостях не определяется. Сосудистые структуры верхнего средностения с четкими контурами.
Заключение: состояние после правосторонней верхнедолевой лобэктомии. Послеоперационные изменения правого легкого. Кт-картина единичных объемных образований легких (вероятнее - mts). Рекомендована консультация онколога."
Подскажите, пожалуйста, при злокачественной фиброзной гистиоцитоме в анамнезе, какой алгоритм дальнейших действий должен быть дальше: удалять образования или пробовать химиотерапию?
