Есть ли шанс что вторая лапораскопия поможет?

Здравствуйте! Невозможно давать рекомендации заочно, не видя пациентку, не поговорив с ней, не располагая данными объективных исследований. А есть ли у Вас синдром поликистозных яичников (СПКЯ)? Какие исследования проводились Вам для постановки диагноза? По данным эпидемиологических исследований СПКЯ встречается у 3-10% женщин репродуктивного возраста. К настоящему времени существенно пересмотрены взгляды на это заболевание, которое характеризуется не только значительными нарушениями в ведущих звеньях репродуктивной системы, но и увеличением потенциального риска развития различных эндокринно-метаболических расстройств, сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний (ожирение, сахарный диабет, гипертензия, дислипопротеинемия, ишемическая болезнь сердца (ИБС), гиперпластические процессы эндометрия и др.) Несмотря на большой интерес исследователей к этой проблеме, до сих пор не сформулирован единый взгляд на патогенетические механизмы формирования СПКЯ, в которые вовлечены ведущие отделы нейроэндокринной системы: яичники, надпочечники, гипоталамо-гипофизарная система, периферические инсулин-чувствительные ткани и не определен триггерный механизм, запускающий каскад этих расстройств. Согласно консенсусу рабочей группы специального Международного симпозиума объединенной рабочей группы Европейского Общества репродукции и эмбриологии человека (ESHRE) и Американского Общества Репродуктивной Медицины (ASRM) СПКЯ характеризуется наличием следующих критериев: - нарушение ритма менструаций с ановуляцией (отсуствием овуляции); - клинические и/или биохимические признаки гиперандрогении в отсутствие других причин для развития подобных нарушений, а именно: гиперпролактинемии, патологии щитовидной железы, гиперкортицизма и стертых форм адреногенитального синдрома (АГС) - заболеваний, которые могут имитировать или протекать «под маской» СПКЯ. - наличие поликистозных яичников по данным УЗИ. Несмотря на общепринятые критерии, диагностика заболевания нередко представляет сложности вследствие значительной вариабельности встречаемости и выраженности отдельных его симптомов. Для проведения дифференциальной диагностики с другими эндокринопатиями необходимо исследование следующих гормональных параметров: 17-гидроксипрогестерона, тиреотропного гормона, пролактина и кортизола, а также ЛГ, ФСГ, половые стероиды связывающего глобулина (ПССГ) и свободного тестостерона (Т). В настоящее время повышение уровней общего Т и андростендиона не считаются информативными для диагностики СПКЯ. Показано, что для этого заболевания характерно снижение уровня ПССГ, обусловленное гиперинсулинемией и ингибирующим воздействием гиперандрогении на синтез этого белка в печени, а значит повышение свободных фракций андрогенов. В связи с этим, особенно при отсутствии гирсутизма (повышенного оволосения) и акне (угрей), определяют индекс свободных андрогенов (ИСА) по формуле: уровень общего Т х 100/ПССГ, позволяющий выявить бессимптомно протекающую гиперандрогению. Повышение концентрации свободного Т отмечается примерно у 88% женщин с СПКЯ. При СПКЯ возможны нарушения углеводного обмена. Снижение чувствительности периферических тканей к инсулину – инсулинрезистентность (ИР), в среднем на 50%, обнаруживается в 2-3 раза чаще у пациенток с СПКЯ, чем в общей популяции и является важным признаком этого заболевания. Ранее полагали, что ИР при СПКЯ является следствием нарушения жирового обмена, однако по разным данным ожирение (ИМТ  25 кг/м2) встречается лишь у 35-50% женщин с СПКЯ, и нарушение чувствительности к инсулину может отмечаться у пациенток с нормальными показателями индекса массы тела (ИМТ). Большинство исследователей полагают, что ИР при СПКЯ определяется наличием дефекта в пострецептором отделе мест связывания инсулина. Тем не менее, женщины с ИМТ более 27 кг/м2 чаще имеют нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), а при повышении этого показателя до 30 кг/м2 можно с уверенностью говорить о наличии ИР, т.е. степень ожирения коррелирует не только с повышенной частотой гирсутизма, бесплодия и нарушения менструальной функции, но и с расстройством углеводного обмена. Согласно рекомендациям Американской Ассоциации клинических эндокринологов (AACE) (2003 г.). ИР при СПКЯ может быть установлена при наличии хотя бы 2 из 4 следующих признаков: повышение уровня триглицеридов ( 2,0 ммоль/л), снижение уровня липопротеинов высокой плотности (1,0 ммоль/л), артериальная гипертензия (140/90) и гипергликемия (натощак или через 2 часа после углеводной нагрузки). Ультразвуковое сканнирование яичников является рутинным методом диагностики СПКЯ. К УЗИ-критериям относится обязательное наличие хотя бы одного из следующих признаков: увеличение объема яичников ( 10 см3), т.е. в среднем в 1,5-3 раза, а также наличие в них более 10 фолликулов диаметром от 2 до 8 мм. Однако, обнаружение характерной ультразвуковой картины поликистозных яичников в отсутствии других клинических и лабораторных признаков, не дает права для постановки диагноза СПКЯ и не служит основанием для назначения лечения. С учетом современных взглядов на СПКЯ, характеризующийся многими эндокринными и метаболическими нарушениями, терапия условно разделяется на две группы мероприятий. Базовая терапия включает комплекс длительных реабилитационных мероприятий, направленных на сохранение здоровья пациентки и на ее планомерную подготовку к будущей беременности. В случае не адекватной терапии пациентки в предшествующий период и длительного бесплодия, эта проблема, в связи со своей социальной остротой, не дает возможности рассчитывать на долговременные эффекты базовой терапии и все лечебные воздействия, как правило, направляются на быстрое восстановление фертильности. Характер комплексных мероприятий базовой терапии в первую очередь определяется величиной ИМТ и наличием или отсутствием нарушений углеводного обмена. У пациенток с нормальными показателями ИМТ, не имеющих ИР и гиперинсулинемии, препаратами выбора являются оральные контрацептивы (КОК), в состав которых входят гестагены с антиандрогенными свойствами (ципротерона ацетат, диеногест или дроспиренон) - Диане-35, Жанин и Ярина, соответственно, по обычной схеме. Периодически это лечение можно заменять назначением прогестагенов – производных прогестерона: Дюфастона по 20 мг или Утрожестана по 300 мг в сутки в течение 14 дней в лютеиновую фазу цикла курсами по 3-4 месяца При наличии избыточной массы тела в первую очередь необходимы мероприятия, направленные на снижение массы тела: низкокалорийное (до 1 300 ккал в сутки) рациональное питание, повышение физической активности и изменение образа жизни в целом, в том числе отказ от курения. В последние годы убедительно доказаны преимущества диеты с низким содержанием углеводов, не более 10-27% от всех потребляемых калорий, по сравнению с различными диетами, основу которых составляет низкое содержание жиров, а содержание углеводов при этом может составлять до 55% от всех поступающих в организм калорий. Снижение избыточной массы тела достаточно сложный процесс, но крайне эффективный, поскольку приводит к уменьшению уровня андрогенов, нормализации овуляторной функции и способствует наступлению спонтанной беременности. При наличии ИР и других метаболических нарушений у пациенток с СПКЯ в настоящее время используют пероральные препараты, относящиеся к группе бигуанидов, которые снижают уровень инсулина в крови, не вызывая гипогликемии, и повышают чувствительность тканей к инсулину. К ним относится Метформин, синтезированный в 1957 г., и широко применяющийся для лечения сахарного диабета (СД). Есть научные данные, убедительно свидетельствующие о высокой эффективности применения Метформина у пациенток с СПКЯ (по разным данным в течение 6-24 месяцев). О клинической эффективности этого препарата свидетельствует нормализация менструальной функции, индукция спонтанной и стимулированной овуляции, повышение частоты зачатий и улучшение исхода беременности, в том числе снижение частоты самопроизвольных выкидышей и развития СД беременных. Не отмечено случаев тератогенного (вызывающего уродства развития у плода) эффекта Метформина, в связи с чем прерывание лечения на фоне возникшей беременности не обязательно. Метформин также представлен в виде препаратов Сиофор (Berlin-Chemie AG/Menarini Group) и Метфогамма (Wörvag Pharma, Германия), выпускаемых в таблетках по 500 и 850 мг. В среднем, курс лечения составляет 1 год. Как уже говорилось выше, пациентки с СПКЯ могут иметь ИР при нормальной массе тела, при этом эффективность препарата в некоторых случаях у них бывает выше, чем при наличии ожирения, однако используемые дозы должны быть более низкими. Следует отметить, что Метформин необходимо отменять на несколько дней при любом остром заболевании и при проведении рентгеноконтрастных исследований по поводу каких-либо заболеваний. При необходимости индукции овуляции у пациенток с СПКЯ широко применяют Кломифена цитрат (КЦ) - синтетический нестероидный агонист/антагонист эстрогенов. КЦ применяется по стандартной схеме, начиная с дозы 50 мг с 5 по 9 день спонтанного или индуцированного прогестагенами менструального цикла (при коротком цикле прием препарата может быть смещен к его началу). Женщинам, у которых не удалось индуцировать овуляцию в 1-м цикле, доза кломифена повышается до 100 мг, а в следующем цикле - до максимально допустимой дозы 150 мг. Успешная стимуляция овуляции под воздействием КЦ определяется правильным подбором пациенток и бывает наиболее удачной при достаточной продукции эстрогенов яичниками и нормальном уровне ФСГ. При массе тела, превышающей 90 кг, как правило, первоначальная доза КЦ должна составлять 100 мг. После определения минимальной дозы КЦ, на фоне которой отмечается овуляция, ее назначают до достижения беременности (от 3 до 6 месяцев), при этом проведение ультразвукового мониторинга позволяет определить время овуляции и обеспечить своевременное проведение мероприятий, направленных на возникновение беременности. К сожалению, при СПКЯ высока частота случаев резистентности (устойчивости) к КЦ, по разным данным составляющая от 15 до 60%. Для повышения эффективности КЦ используется его комбинация с другими препаратами. Существуют данные, согласно которым повторное назначение КЦ может быть более эффективным после отмены КОК, назначенных до этого в течение 2-3 месяцев. Было показано, что в ряде случаев комбинация Метформина в стандартной дозе по 500 мг 3 раза в день и КЦ в возрастающей дозировке позволяет значительно повысить чувствительность к нему ранее резистентных пациенток, особенно с выраженными признаками СПКЯ и повышенной массой тела. В случае безуспешности вышеуказанных мероприятий проводят индукцию овуляции с помощью гонадотропных гормонов (Менотропин, Фоллитропин и др.) по общепринятым схемам. Несмотря на то, что успешная индукция овуляции на фоне этих препаратов достаточно высока, однако чаще, чем при применении КЦ развиваются побочные эффекты (гиперстимуляция яичников, многоплодная беременность и самопроизвольные выкидыши на ранних сроках и др.). У большинства женщин с СПКЯ процесс начального роста фолликулов не нарушен, а основной дефект заключается в остановке дальнейшего их роста и нарушении механизмов селекции доминатного фолликула. К настоящему времени имеются данные, что индукция овуляции гонадотропинами на фоне терапии Метформином приводит к существенному снижению частоты созревания нескольких фолликулов, т.е. за счет неизвестных пока механизмов нормализуется процесс селекции доминантного фолликула. Ранее с целью восстановления овуляции у пациенток с СПКЯ широко применяли клиновидную резекцию яичников. В настоящее время вместо нее используют каутеризацию яичников с помощью монополярного коагулятора или аргонового лазера, в результате чего снижается концентрация андрогенов и примерно у 70% женщин на некоторое время восстанавливается овуляторный цикл. Однако любое хирургическое вмешательство, особенно повторное, даже с использованием лапароскопического доступа, повышает риск развития спаечного процесса в малом тазу. Существующий широкий спектр лечебных подходов, направленных на индукцию овуляции, высокая эффективность терапии Метформином, по ряду показателей превышающая таковую каутеризации яичников (более высокая частота наступления беременности и рождения живого плода, более низкая частота самопроизвольных выкидышей и др.) должны склонять мнение врача в сторону консервативного решения этой проблемы, несмотря на сложность и длительность схем медикаментозной терапии, требующих необходимых знаний и терпения. Всего Вам доброго!