У таких «частников» по обычному полису застрахованный может бесплатно получить консультацию врача, воспользоваться услугами стоматолога, офтальмолога, ортопеда, травматолога. В определенных случаях страховка может покрыть расходы на медицинскую реабилитацию и экстракорпоральное оплодотворение, исследования на позитронно-эмиссионных и компьютерных томографах и многое другое.
Но получить услуги, полагающиеся по закону, в этих учреждениях — большая проблема. Дело в том, что государственные клиники не желают терять пациентов и доходы.
В союзе потребителей «Росконтроль» разобрались в причинах и рассказали о выводах «Здоровью Mail.Ru».
В союз потребителей «Росконтроль» все чаще стали поступать жалобы на врачей и заведующих муниципальных поликлиник, которые отказываются выдавать направления на консультации специалистов негосударственных медицинских учреждений (речь прежде всего о специализированной медицинской помощи).
Например. Москвичка выяснила, что зрение ее маленькой дочери стремительно падает. В детской городской поликлинике № 110, к которой по полису прикреплена девочка, обещали, что зрение со временем восстановится, но становилось все хуже.
Мама начала бегать по врачам, искать специалистов, которые хоть чем-то могут помочь. Нашла частную клинику, которая специализируется в данном направлении. Цены, конечно, кусаются.
Женщина обнаружила, что часть услуг возможно получить по полису ОМС, но для этого нужно принести направление из своей поликлиники.
Заведующая подписывать направление отказалась. Аргументировала тем, что в детской поликлинике есть свой офтальмолог, оказывающий в том числе и платные услуги. А если мамаша волнуется, что «бюджетный врач» не в состоянии помочь ребенку, и думает, что кто-то другой сможет совершить чудо, так это все выдумки. Мало ли беспокойных мамаш.
Врач говорит, что зрение не восстановится, — значит, так и есть.
Женщина оставила жалобу на портале ФОМС, заполнив необходимую форму, в ответ — тишина. (В страховой компании не отправили москвичке уведомления о том, что жалоба получена и принята к рассмотрению).
Лечить дочку в негосударственной клинике пришлось за полную стоимость. Зрение девочки сейчас идет на поправку.
«В соответствии со ст. 19 закона „Об основах охраны здоровья граждан“, пациент имеет право выбирать врача и медицинскую организацию. Офтальмолог детской поликлиники не выдал пациенту требуемого направления? Это нарушение прав пациента.
Кроме того, здесь усматривается факт некачественно оказанных услуг (зрение девочки ухудшалось, пока ребенок лечился в ДГП)», — комментирует Александр Борисов, юрист, сопредседатель союза потребителей «Росконтроль».
Начальник организационно-методического отдела дирекции здравоохранения департамента здравоохранения Москвы Роман Бруннер рассказал союзу потребителей «Росконтроль», что по закону отказать в выдаче направления поликлиника не имеет права. «Однако на практике вступает в силу административный ресурс, когда руководство территориального учреждения, естественно, заинтересовано в сохранении финансов в своем учреждении и ненаправлении пациентов в другие учреждения».
Если доказать, что услуги оказаны некачественно или нанесен вред пациенту, страховая компания применит к поликлинике соответствующие санкции, удержав средства, потраченные на оплату лечения, согласно ст. 41 закона «Об ОМС». Также медицинская организация будет обязана компенсировать пациенту физический, материальный и моральный ущерб. Для этого потерпевшему следует обратиться в суд в гражданском порядке.
Нарушения сплошь и рядом
Расследование Росконтроля показало, что подобная ситуация не уникальна. Если пациент желает получить консультацию у специалистов частного центра и просит направление, чаще всего в «родной» поликлинике ему отказывают. Хотя не факт, что в муниципальной лечат лучше. И вовсе не факт, что вылечат.
Дело в другом, поликлиника попросту не хочет терять деньги, отдавая доход «на сторону».
С 2015 года Москва (как и ряд регионов ранее) перешла на одноканальное финансирование: все деньги распределяются между поликлиниками, которые по сути стали фондодержателями — в рамках подушевого финансирования. Поликлиники получают годовое финансирование за каждого прикрепленного пациента независимо от того, получает ли пациент услуги за этот период или нет.
Главный аргумент руководителей МГФОМС в пользу этой системы в том, что она направлена на борьбу с «приписками», которые раньше имели место практически в каждой поликлинике.
Необходимости в «приписках» больше не возникает, но при этом у поликлиник нет мотивации оказывать полный спектр услуг пациентам, ведь полученная за прикрепленного пациента сумма никак не зависит от количества оказанных услуг.
Если же пациент хочет попасть на прием к врачу в другой поликлинике, он должен взять направление в поликлинике, к которой прикреплен. Стоимость услуги в этом случае получит поликлиника, которая услугу оказала, а «родная» поликлиника этой суммы лишится.
Становится понятным нежелание поликлиник выдавать направления своим пациентам в другие медучреждения.
Все это противоречит Федеральному закону 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», который цитировал Александр Борисов из «Росконтроля».
Зачем частным клиникам позволено участвовать в реализации программ ОМС?
Во-первых, таким образом обеспечивается реализация основных принципов охраны здоровья граждан. В государственных учреждениях часто есть проблема долгого ожидания приема/обследования (при том, что законодательно установлены максимальные сроки ожидания по различным видам помощи).
Коллеги из «коммерческого сектора» физически разгружают «бюджетников», принимая у себя часть пациентов.
Во-вторых, это создает конкурентную среду для государственных клиник. Теоретически эта здоровая конкуренция должна стимулировать повышение качества и доступности медицинской помощи.
«Принимая пациентов по ОМС, частные клиники помогают государственному здравоохранению решать проблемы отсутствия узких специалистов в районных поликлиниках, выполнять сложные технологичные процедуры, которые не всегда могут обеспечить государственные учреждения», — комментирует руководитель направления обязательного медицинского страхования в сети клиник «МЕДСИ» Александра Баженова.
Возможное — невозможно
Почему нельзя просто прийти в частную клинику с полисом ОМС и бесплатно получить необходимую услугу?
Да, согласно закону, граждане с полисом ОМС могут получить помощь в любом медицинском учреждении вне зависимости от формы собственности (если оказываемые услуги участвуют в системе ОМС).
Но также есть много подзаконных актов, ограничивающих конституционные и правовые положения, поэтому в большинстве случаев направление требуется обязательно (иначе придется платить по прайсу). Без него негосударственная медицинская организация, оказав услуги пациенту, не может рассчитывать на страховое возмещение от ФОМС.
В подзаконных актах заложен конфликт интересов, который в конечном счете сильно отражается на пациенте, и задумывались такие ограничения во благо.
Ничего хорошего в том, что пациенты бегают туда-сюда между клиниками, теряя здоровье, время, или «перебирают» терапевтов, пытаясь найти идеального, нет.
По нормативу, например, на одного терапевта полагается 1 700 пациентов. А если желающих получить услуги именно у этого врача в два раза больше? Наверняка слишком большая нагрузка отразится на качестве работы.
К тому же, резерв страхового фонда не бесконечен. И надо понимать, что за счет средств ОМС медицинским учреждениям возмещаются расходы на необходимые обследования и лечение. Именно необходимых — по показаниям, по назначению врача.
Если пациент хочет получить лечение дополнительно или обследование без веских на то причин, это возможно только за счет личных средств пациента.
Формально нарушений нет, и доказать, что тебе или твоему ребенку могут помочь только специалисты из частного медицинского учреждения, сложно. Также сложно доказать, что желание получить направление именно в ту или иную организацию — не прихоть, а необходимость.
Когда диагноз ставят участковые врачи, чаще всего они направляют пациента для дальнейшего обследования или лечения к коллегам из «своей» поликлиники.
Считается, что в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения доступны все виды медицинской помощи, оказываемые гражданам по ОМС.
Частники отбирают доходы у бюджетников?
Возможно, так проблема выглядит со стороны. Но работать по ОМС для многих коммерческих клиник невыгодно. Вдобавок, вступление в систему ОМС чревато большим количеством проверок.
На какую бесплатную помощь можно рассчитывать в частной клинике?
Если частное медицинское учреждение работает в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), оно обязано оказать медицинскую помощь бесплатно в рамках программы ОМС по утвержденному перечню услуг.
Зайдите на сайт вашего территориального ФОМС, и посмотрите, есть ли интересующее вас учреждение в реестре медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Если клиника входит в реестр, значит, там обязаны оказать помощь владельцу полиса ОМС. Однако есть случаи, в которых застрахованному могут отказать.
«Если пациент требует услуги, не входящие в систему ОМС, или услуги, которых клиника не оказывает. Например, в наших глазных клиниках мы не оказываем широкого спектра услуг. Только услуги по детской офтальмологии. Будучи узкоспециализированным учреждением, мы можем принять лишь пациентов с полисом, рассчитанным именно на эту услугу»,— рассказывает д.м.н., академик АМТН РФ, офтальмолог Игорь Азнаурян, основатель и руководитель специализированной системы детских глазных клиник «Ясный Взор».
Вся информация — и об участии медицинского учреждения в программе ОМС, и о перечне бесплатных услуг, оказываемых в рамках программы ОМС, должна быть размещена на сайте этого учреждения и в самом учреждении.
И, кстати, полис ОМС — что в государственном, что в частном медицинском учреждении — дает минимальный уровень медицинский услуг. Надеяться, что по тарифу ОМС вы получите эксклюзивные услуги или консультацию уникального специалиста, доктора медицинских наук, не приходится. Тут у вас такой же выбор, как и в остальных сферах: учить ребенка в общеобразовательной школе или воспользоваться услугами репетитора, взять адвоката, назначенного государством, или нанять частного.
Закон на стороне пациента
Владелец полиса ОМС вправе выбирать поликлинику для постоянного медицинского обслуживания, но он должен уведомить о своем решении свою страховую компанию. Также он вправе выбрать и участкового врача в своей поликлинике.
Застрахованные в сфере ОМС лица имеют право:
- На бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями на всей территории РФ и субъектов РФ в объеме, установленном программой ОМС (базовой или территориальной).
- На выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС. Реестр этих организаций размещается на официальном сайте территориального фонда ОМС.
- На получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи.
Как действовать, если права застрахованного нарушаются?
Если врач отказывает в выдаче направления, надо идти к руководству учреждения.
Отказала заведующая? Надо идти к главному врачу. Если и главврач на стороне сотрудников, на сайте департамента здравоохранения есть раздел «Обращения граждан». Можно оставить там официальное обращение.
Если вы считаете, что нарушены ваши права, связанные с получением бесплатной медицинской помощи, в том числе — вы столкнулись с отказом врача в своей поликлинике в выдаче направление на консультацию врача другого медицинского учреждения (речь прежде всего о специализированной медицинской помощи), не опускайте руки.
В случае отказа следует обратиться на горячую линию самой поликлиники (телефон должен быть указан на стенде в поликлинике).
Обязательно позвоните:
- в территориальный отдел ОМС;
- на горячую линии вышестоящих организаций вашей поликлиники, например на горячую линию департамента здравоохранения вашего города, округа.
Можно оставить он-лайн обращение на сайте департамента здравоохранения. Кроме того, целесообразно написать официальное заявление в МГФОМС и Департамент здравоохранения Москвы.
По итогам проверок, с учетом имеющихся доказательств, можно будет подать на недобросовестную медорганизацию иск в суд.
*Ответ из Московского городского фонда обязательного медицинского страхования был получен только через 28 дней после подачи жалобы, во время подготовки данного материала. В ответе на жалобу было сказано, что «...при наличии всех необходимых ресурсов для оказания ребенку первичной, в том числе первичной специализированной медико-санитарной помощи по профилю „офтальмология“ у ГБУЗ „ДПГ № 110 ДЗМ“ отсутствуют основания для обязательств по направлению пациента в иную медицинскую организацию...».
Полную версию расследования читайте на сайте союза потребителей «Росконтроль»
