Что вы делаете, когда заболеваете? Идете к врачу (будем честны: до этого некоторое время ждете, не пройдет ли само), получаете рекомендации, потом идете в аптеку за лекарством или — в крайнем случае — ложитесь в больницу и получаете лечение там (или не получаете).
Практически во всем процессе терапии задействованы те или иные лекарства — но может так случиться, что этих лекарств окажется ни в одной аптеке, ни в другой — нигде. Например, в марте 2019 года из аптек пропал Амиодарон, препарат из списка жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП). Средство применяется при тяжелых аритмиях, а с учетом того, что сердечно-сосудистые болезни — главная причина смертности в России, для многих пациентов наличие этого препарата — вопрос жизни и смерти. Препарат вернулся в аптеки в середине апреля, но где гарантия, что ситуация не повторится?
Еще одно средство пропало в феврале 2019-го — это французский сироп от кашля Эреспал, его отозвал Росздравнадзор, а в июне то же самое произошло с Сиреспом. Решение о прекращении поставок в Россию нескольких своих продуктов принял и крупнейший азиатский фармпроизводитель «Такеда»: с рынка ушли Атенолол Никомед, Амитриптилин Никомед и Метронидазол Никомед (в 2011 году произошло слияние Такеды и Никомеда). Год назад бельгийская компания GSK официально заявила, что не собирается больше продавать в России вакцину против кори, краснухи и паротита Приорикс; впрочем, о перебоях с поставками вакцин периодически говорят уже несколько лет.
Так что, уже пора паниковать?
Как быть пациентам?
Что можно сделать прямо сейчас, если вашего лекарства неожиданно не оказалось в аптеке? Разберемся на сложном случае: мы спросили, как быть, у мамы ребенка с ревматическим заболеванием, при котором необходимо принимать несколько препаратов, и если один из них еще реально приобрести самостоятельно (1200 рублей за ампулу, на месяц нужно 4 ампулы), то второй — очень накладно (40 000 рублей за ампулу, те же 4 ампулы на месяц).
Есть еще одна проблема: средства для таких больных (по федеральной льготе) закупаются государством централизованно через тендеры и, например, в прошлом году нужные лекарства кончились в аптеках уже в октябре. По своему опыту женщина рекомендует делать следующее: прийти в аптеку с рецептом, чтобы на нем поставили печать, подтверждающую, что препарата в наличии нет. Это называется «поставить на отложенное обслуживание». Из аптеки должны позвонить, когда средство появится. К сожалению, это может быть тупиковым путем, так как желающих может быть много, и очередь до вас дойдет нескоро. Лучше сразу напрямую обратиться в отдел фармобеспечения регионального Минздрава и написать там заявление на индивидуальную поставку (здесь и пригодится подтверждающая отсутствие лекарства в аптеке печать — как доказательство). Если на складах города нужный препарат имеется — его отправят в аптеку в ближайшие дни.
Не стоит спрашивать в аптеке, чем можно заменить отсутствующий препарат, решение о замене должен принимать врач. В разных лекарствах с одними тем же действующим веществом степень очистки этого вещества может быть разной, могут присутствовать еще какие-то компоненты — не факт, что вам или вашему ребенку подойдет дженерик. Это еще и создает дополнительную проблему для тех, кто получает лекарства по льготе: в документации при государственных закупках указывается действующее вещество, и когда закупают препарат В вместо препарата А (потому что В дешевле) — есть вероятность, что препарат В будет работать хуже, чем А.
Что дальше будет с рынком жизненно важных лекарств, сказать сложно. Пока «наверху» обсуждают, потребители возят лекарства контрабандой (далеко не все эффективные препараты зарегистрированы в России, некоторым производителям лекарств от редких болезней невыгодно сертифицировать продукцию у нас — слишком мало потребителей при такой цене); думают, как выехать за границу, чтобы привить ребенка, которому противопоказаны живые вакцины, инактивированным препаратом; стоят в очередях в Минздраве, чтобы запросить со складов средство, которого уже нет в аптеках, — и ищут телефоны фармпредставителей, чтобы хотя бы узнать, есть такое лекарство в городе или уже нет.
Сегодня есть — завтра нет
Причин, по которым лекарства исчезают, много, и все они разные. Например, у Эреспала и Сиреспа нашли новые возможные побочные эффекты. Действующее вещество, фенспирид, как выяснилось, может приводить к аритмии, поэтому лекарства на основе фенспирида прекращают продавать. Атенолол Никомед и два других продукта «Такеды» исчезли из-за «глобального пересмотра продуктового портфеля компании и необходимости переоснащения производства для выпуска других лекарств».
Павел Бранд, медицинский директор сети клиник «Семейная», невролог, кандидат медицинских наук, рассказал Здоровью Mail.ru, что в данном случае выведение препарата с рынка — нормальный процесс, так как, например, атенолол уже устарел. Есть много более эффективных препаратов, поэтому вполне вероятно, что «Такеда» действительно решила обновить производство — тут бояться нечего. В свою очередь то, что одновременно с ее продуктами пропадают другие, — совпадение.
В некоторых случаях действительно стоит бить тревогу, и это как раз ситуация с амиодароном и вакцинами. Здесь проблемы другого характера — регуляторного. Они связаны с самим процессом регистрации лекарств, а также с мерами, которые государство предпринимает для удержания цен.
Рынок, на который трудно попасть
Чтобы препарат можно было применять в российских медицинских учреждениях, он должен пройти сертификацию. В рамках этой процедуры вакцины тестируют в лабораториях, которые рассчитаны на определенную нагрузку — и с повышенной просто не справляются. Именно этим Павел Бранд объяснил перебои с поставками Инфанрикса (а также, отметим здесь, «Пентаксима» и «Акт-ХИБа») некоторое время назад, а также, скорее всего, именно по этой причине одна из наших читательниц жалуется на отсутствие вакцины от гепатита B — ее новорожденного ребенка не могут привить, потому что препарата нет во всем городе-миллионнике. В Оренбургской области похожая проблема — из-за того, что не было предложений от поставщиков, четыре раза подряд провалилась закупка вакцин от бешенства. Иммунопрепараты появились в области только в мае.
Еще одна возможная причина перебоев с поставками — сокращение закупок из-за программы импортозамещения; в частности, об этом говорили в 2016 году в Государственной Думе. Из сложившейся тогда ситуации люди выходили по-разному: одна мама, например, ждала, пока Пентаксим наконец-то появится (ребенок получил прививку в 8 месяцев), а муж другой, регулярно летавший в командировки в Израиль, вез Инфанрикс оттуда в холодильнике, и прививки потом ребенку делала знакомая медсестра. Упрощение процесса регистрации уже зарегистрированных за рубежом препаратов ускорило бы процесс появления лекарств на рынке.
Третий закон Ньютона в аптеках
Что же касается амиодарона или акинетона, который пропал с рынка осенью 2018 года, — здесь проблема более глубокая. Зарубежные производители лекарств, особенно тех, которые, как Амиодарон, входят в перечень ЖНВЛП, могут уходить с российского рынка потому, что рентабельность их бизнеса здесь становится слишком низкой. Понятным языком этот процесс пользователям Здоровья Mail.ru объяснил наш консультант, Антон Родионов, кардиолог, кандидат медицинских наук:
«Ключевое слово — рынок. Надо понимать, что любой лекарственный препарат производит фармацевтическая компания, которая прежде всего заинтересована получить прибыль, и это естественно.
Если препарат исчезает с рынка, это значит, что производителю невыгодно поддерживать его присутствие на рынке (низкая стоимость препарата при высоких затратах на (пере)регистрацию и „поддержание на плаву“).
В России система регистрации лекарственного препарата очень сложна: компания-производитель должна пройти множество весьма дорогостоящих этапов, прежде чем препарат появится на полках аптек».
При таких затратах, казалось бы, для поставщика логично просто сделать лекарства чуть дороже — и тогда все пациенты будут ими обеспечены, но тут в дело вступает государственное регулирование цен на жизненно необходимые препараты. Для них есть такое понятие, как предельная отпускная цена, которая, казалось бы, устанавливается в интересах пациента — но получается так, что в результате инфляции или каких-то дополнительных затрат себестоимость лекарственного средства становится выше этой отпускной цены — и производители, которые все же работают ради прибыли, больше не видят смысла продавать это средство на этом рынке по такой стоимости. В итоге больные остаются без важнейшего лекарства.
«Представьте себе, что вы шьете неплохие шубы, которые стоят на рынке 10 рублей. Государство хочет обеспечить всех граждан теплой одеждой, но, вместо того чтобы сделать дотации на покупку шуб, оно принуждает вас продавать их по рублю, — приводит пример Родионов. — Долго вы останетесь на рынке? Не исключено, что проблемы с Амиодароном связаны именно с предельной отпускной ценой и отсутствием большого энтузиазма у компании-производителя поддерживать препарат на рынке».
Павел Бранд добавляет: «Эта проблема существует давно, с ней ничего не сделаешь.
Если рынок конфигурировать нерыночными методами, даже не просто регулированием, а многолетним фиксированием, то рынок больно бьет обратно.
Это третий закон Ньютона: сила действия равна силе противодействия. Производители, которые готовы работать с микроприбылью, есть, но в убыток никто точно работать не будет, спонсировать государство они не хотят».
Зона риска
Какие лекарства — главные кандидаты на выбывание, по мнению наших экспертов, непредсказуемо. «В группе риска находятся старые и недорогие препараты, которые не имеют аналогов. Некоторое время назад были серьезные проблемы с двумя препаратами — Калимином и Колхицином. Эти истории не получили широкой огласки, поскольку доля пациентов, которым нужны эти препараты, невелика. Калимин — препарат для лечения миастении; много ли людей знает о существовании такой болезни? Тем не менее для пациентов отсутствие этого препарата было очень чувствительным», — уточняет Антон Родионов.
Есть ли выход?
Проблема низкой рентабельности лекарств и нежелания производителей выходить на российский фармацевтический рынок с соответствующей продукцией давняя. Еще в 2016 году Владимир Путин на Прямой линии говорил, что в течение следующих двух лет планируется либо субсидировать компании, которые поставляют препараты из списка ЖНВЛП, либо «каким-то образом отпустить цены». Пока не произошло ни того, ни другого. На последней Прямой линии выяснилось, что только семь регионов России (из 85) вовремя снабжают лекарствами своих жителей. В остальных — перебои, несмотря на то, что деньги, по словам президента, выделяются и до регионов доходят. Жаловались жители Саратова, Пскова, Рязани, Углича — и это только те, кому удалось выйти на связь. Путин назвал лекарственное обеспечение одной из основных проблем медицины и поручил Минздраву во всем разобраться.
Наши эксперты предложили несколько возможных выходов из сложившейся ситуации.
- Производить все лекарства на своей территории — то есть полное импортозамещение. Здесь может возникнуть вопрос закупки сырья — потому что даже для тех препаратов, которые делаются в России, используется на 90% импортное сырье. Процесс перехода производства на собственное сырье займет очень много времени.
- Убрать из списка жизненно необходимых и важнейших лекарств все средства с недоказанной эффективностью. Это освободит бюджет для закупок действительно нужных препаратов — и если не решит проблему, то как минимум отодвинет ее. Однако возникает вопрос, как быть с лобби, благодаря которому «фуфломицины» попали в перечень ЖНВЛП. В 2016 году на такие препараты государство потратило 70 миллиардов рублей, около 20% всего бюджета на ЖНВЛП. Сюда вошли гомеопатические средства, «лекарства» на основе таких действующих веществ, как умифеновир, актовегин (сухой депротеинизированный гемодериват крови телят) и другие.
- Договариваться с производителями индивидуально — если они продают какие-то лекарства ниже себестоимости, дать им возможность «отбить» затраты с помощью других средств. Фактически именно это сейчас поставщики и делают, но государство их не поддерживает. Можно было бы выделять дополнительные рекламные площади, давать еще какие-то преференции, которые могли бы компенсировать производителям низкую рентабельность продукции.
- Субсидии, о которых говорил президент. Этот вопрос уже обсуждался, но пока ни к чему конкретному власть имущие так и не пришли.
- Открыть прямую дорогу на полки аптек всем тем препаратам, которые уже зарегистрированы в Европе и США. Без дополнительных условий, пошлин, экспертиз, сертификаций, лицензирований и прочего. Это сильно снизит их стоимость и повысит качество жизни российских пациентов. Но на такой шаг государство вряд ли пойдет.
Горячая линия» Росздравнадзора по соблюдению прав граждан в сфере охраны здоровья 8-800-550-99-03.
