Европейское сообщество в последние десятилетия работает над гуманизацией психиатрии: пациентов стараются лечить в амбулаторных службах по месту жительства. Сторонники реформы считают, что это поможет больным преодолеть страх перед врачами, противники опасаются, что они могут выпасть из поля зрения медиков и стать серьезной угрозой безопасности. И подобные случаи уже были.
Например, на днях выяснилось, что в одном из медучреждений Челябинска по поддельному диплому работал мужчина, в прошлом совершивший ритуальное убийство одноклассника и проходивший принудительное психиатрическое лечение. Не повлечет ли гуманизация психиатрии рост числа таких историй и как в идеале должна работать модернизированная система — разбирались «Известия».
Смена курса
Одной из первых к «демократизации» психиатрии пришла Италия. Кардинальные перемены в законодательство внес психиатр Франко Базалья. До него в Италии к душевнобольным относились исключительно как к источнику общественной опасности. Достаточно сказать, что психиатрические больницы находились в ведении министерства внутренних дел, а покинуть учреждение можно было лишь по решению суда. Более того, госпитализация неизбежно влекла за собой и потерю гражданских свобод, вне зависимости от того, совершил ли человек преступление.
Франко Базалья не просто добился изменений в работе больниц — он ликвидировал этот институт. К 2000 году в стране не осталось ни одной государственной психиатрической больницы. Вместо них появились локальные медицинские учреждения с отделами охраны психического здоровья.
Законопослушные граждане, страдающие психическими расстройствами, получили возможность отказаться от лечения. Принудительно госпитализировать можно было лишь психически больных людей, нарушающих закон.
В разных регионах система реализовывалась по-разному. Где-то действительно создавали новые центры и наладили процесс внестационарной реабилитации, а где-то начали с того, что закрывали больницы, и пациенты оказывались на улице.
Тем не менее сама идея перехода от принуждения и изоляции больного к его доброй воле и возвращению в социум была высоко оценена мировым сообществом. От закрытой системы психиатрии, но менее радикальными способами стали уходить и другие европейские страны.
В 2013 году ВОЗ разработала план действий в области психического здоровья до 2020 года, где предлагалось свести к минимуму принудительные госпитализации, сократить число коек для таких пациентов в больницах и перейти к системе лечения по месту жительства. Реализовывать всё это предлагалось постепенно. В первую очередь рекомендовалось разработать механизм закрытия психиатрических учреждений продолжительного пребывания, организовать амбулаторное обслуживание, отделения для госпитализированных во всех больницах общего профиля, выездные службы и службы поддержки на дому.
Как подчеркивалось в документе, эффективнее эти меры станут, если удастся наладить сотрудничество между институтами здравоохранения, образования, занятости, социального, жилищного обеспечения.
Работа в связке
Внестационарное лечение психических расстройств в России нельзя назвать новшеством. В законе «О психиатрической помощи» 1992 года был прописан порядок работы амбулаторных служб. Уже тогда наряду с круглосуточными стационарами существовали и дневные отделения, где пациенты могли пройти необходимые процедуры, а на ночь отправиться домой.
Но эффективность подобного лечения оставляла желать лучшего. «Я работала в диспансере (ПНД), при необходимости мы отправляли пациента в стационар, — вспоминает Лариса Бурыгина, главный врач психиатрической клинической больницы № 4 (ПКБ № 4). — Но ПНД и больница были отдельными учреждениями, по сути, пациент наблюдался у разных врачей. Поэтому нередко возникали существенные расхождения курсов терапии во время госпитализации и после выписки. Между звеньями не было никакой связи, и сказывалось это на пациенте».
С 2013 года в России начали выстраивать современную модель психиатрии, в основе которой лежит взаимодействие между этими организациями и разделение задач. Классический стационар — для пациентов в крайне тяжелом состоянии (по оценкам специалистов, их процент от общего числа людей с психическими расстройствами невелик) и амбулатория — для всех остальных.
«Для большинства больных наиболее комфортно амбулаторное лечение, без утраты связи с социумом, — полагает Михаил Левин, заместитель главного врача по медицинской части ПКБ № 4. — У него есть разные формы. Наиболее приближены к круглосуточному больничному наблюдению дневные стационары, располагающиеся на базе районных диспансеров. Здесь оказывают и медикаментозную помощь, и помощь психолога, предоставляют питание и некую занятость — начиная от просмотра передач, заканчивая тренингами по развитию мелкой моторики. При этом человек ночует дома и не ограничен стенами больницы».
Часто дневной стационар — этап реабилитации, следующий после выписки из больницы.
Для тех, кто в силу каких-либо причин не может самостоятельно прийти в диспансер, существует отделение интенсивного оказания психиатрической помощи. Врачи этой службы приезжают к больному на дом.
«Кроме того, в системе существует такой формат, как МРО, или медико-реабилитационное отделение. В первую очередь он направлен на ту категорию пациентов, кто относительно стабилен в своем психическом состоянии, но утратил социальные связи, имеет нарушения навыков самообслуживания. Они получают более активную психологическую поддержку, работают с психотерапевтами, работают в группах с психологами. С привлечением и приглашением родственников, если есть на то желание», — отмечает Михаил Левин.
Опасения и у специалистов, и у рядовых граждан вызывает то, что не все пациенты после выписки из стационара продолжают лечение в амбулаторных условиях.
«Рекомендованные сроки среднего пребывания в стационаре теперь стали сокращаться. Часто они недостаточны для того, чтобы вывести пациента из острого состояния, — отмечает Вячеслав Ряховский, заместитель главного врача ФГБНУ “Научный центр психического здоровья”. — Когда администрация стремится их соблюдать, выходит, что выписываются недолеченные пациенты».
Закон позволяет установить определенный контроль только в отношении лиц, страдающих хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми или часто обостряющимися проявлениями.
«После стационара пациент продолжает наблюдаться у участкового врача-психиатра, который следит за его состоянием, если нужно корректирует лечение, оказывает необходимую помощь. По закону, диспансерное наблюдение позволяет пригласить пациента на осмотр. Любые другие формы требуют, чтобы пациент пришел сам», — объясняет Михаил Левин.
Принудительное амбулаторное лечение возможно лишь по решению суда и только в отношении некоторых категорий преступников. Однако как именно осуществляется этот процесс — неясно.
«Ни уголовное, ни уголовно-исполнительное законодательство не определяют процедуру исполнения такой принудительной меры, — говорит “Известиям” юрист Европейской юридической службы Юрий Телегин. — Закон РФ “О психиатрической помощи” устанавливает только, что такие меры осуществляются в медицинских организациях государственной системы здравоохранения, оказывающих психиатрическую помощь».
Леченье — свет
Особая работа проводится в больницах с теми гражданами, которые не нарушили закон, но оказались в больнице против своей воли. По закону, недобровольная госпитализация возможна, если тяжелое психическое расстройство больного обусловливает либо его опасность для себя или окружающих, либо его недееспособность, либо если при отсутствии медицинского вмешательства существует риск ухудшения психического состояния человека. Для того чтобы эта категория лиц после выписки из стационара продолжала заниматься своим здоровьем, в больницах начинают развивать программы психообразования.
«В процессе лечения пациента и психиатры, и психотерапевты, и психологи объясняют ему, что и почему необходимо принимать, какие есть побочные эффекты, что случится, если прекратить прием лекарств, как заранее почувствовать обострение и своевременно обратиться за помощью, — объясняет Лариса Бурыгина. — Такие лекции проводятся еще и для родственников, которым важно понять, где патологические особенности, где особенности характера человека, как вообще с ним себя вести».
Помочь пациенту преодолеть страх перед лечебным учреждением призваны и различные реабилитационные мероприятия, кружки и тренинги.
«Есть разные индивидуальные и групповые программы. Последние формируются исходя из потребностей пациентов по разным тематическим направлениям, для людей с похожими трудностями, — объясняют в ПКБ № 4. — В результате после выписки пациент уже не боится и в случае необходимости может обратиться к своему участковому врачу».
Не наш профиль
Реформы в психиатрии всегда сопровождались громкими скандалами, связанными с закрытием больниц. И действительно, количество этих лечебных учреждений в Москве с 2013 года сократилось в разы. Более чем из десятка остались три психиатрических объединения с прикрепленным населением, два научно-практических центра, один психоневрологический диспансер, обслуживающий Зеленоград, и одна специализированная больница для принудительного лечения.
По словам Антона Масякина, заместителя главного врача по медицинской части психиатрической клинической больницы № 1, сокращение числа больниц связано с уменьшением коечного фонда, который на протяжении многих лет использовался неэффективно.
Во многих учреждениях пациенты оставались значительно дольше необходимого срока или вовсе без показаний для госпитализации.
«Все-таки стационар — для оказания экстренной помощи. У нас давно, еще с советских времен, было распространено “пойти в больницу покапаться”. Тем самым блокировались койки для тех, кто в этом действительно нуждается, — рассказал специалист “Известиям”. — У нас похожая ситуация. Кому-то просто нужны тепло, уход, питание. Кто-то хочет обратиться в силу психического состояния, но оно, как выясняется, не требует лечения в условиях стационара. Таким людям помощь будет оказана в других формах».
Такого же мнения придерживается и главврач ПКБ № 4 Лариса Бурыгина: «Раньше было очень много свободных коек, на которых никто не лежал. Когда всё пересчитали, оказалось, что социальных коек нужно больше, чем психиатрических. Тогда больницы № 10, № 15, № 2 были переданы департаменту социальной защиты для психоневрологических интернатов. Население стареет, больше пациентов с деменцией, плюс не у всех есть возможность ухаживать за своими престарелыми родственниками. Для них необходимы ПНИ (психоневрологические интернаты. — Ред.)».
Опасения у психиатров вызывает главным образом то, что такие преобразования нередко сопровождаются уходом из больниц персонала, дефицит которого медицина и так испытывает в последние годы.
На одного участкового врача в психоневрологическом диспансере в среднем приходится 200−300 пациентов. При этом предполагается, что с каждым из них специалист проводит серьезную и кропотливую работу.
По мнению экспертов, российская психиатрическая система действительно постепенно меняется в сторону европейской традиции, становится более открытой и многопрофильной. Однако до массового распространения и полноценного ее запуска еще далеко. Проект, несмотря на экономию за счет сокращения числа больничных коек, потребует значительных финансовых вливаний. Помимо перепрофилирования больниц необходимо значительное расширение сети амбулаторных служб, решение вопросов сопровождения пациентов и серьезное увеличение штата работников.
Еще в 2016 году анализ, проведенный НИИ здравоохранения и медицинского менеджмента департамента здравоохранения Москвы, показал, что для полноценного запуска амбулаторных служб столице нужно не менее 370 врачей, 150 медицинских сестер, 400 немедицинских специалистов — клинических психологов, специалистов по социальной работе.
Читайте также: Травмы головы, которые меняют характер в лучшую сторону.
