А еще это была болезнь нищих и отверженных. Однако, несмотря на прогресс и успехи вакцинопрофилактики, в первой половине XXI века болезнь снова дала о себе знать — палочка Коха не собирается сдаваться.
Советское наследие и не только
Об этом говорят нечасто, но в последние годы в России распространение туберкулеза носит тревожный характер. Пик показателей пришелся на 2008 год: 85,1 человек из каждых 100 тысяч россиян болели той или иной формой туберкулеза. Сейчас ситуация лучше, но не настолько, чтобы говорить о полном избавлении от болезни, — 63,1 на 100 тысяч населения. Это уровень заболеваемости в СССР первой половины 1950-х годов. Для сравнения: в Европе этот показатель составляет около 20,0, а в США — 7,0 на 100 тысяч населения.
Такая разница в показателях объясняется не только и не столько снижением уровня жизни россиян и катаклизмами последних десятилетий, но и тем, что создававшаяся многие десятилетия советская противотуберкулезная система (флюорография, обязательная для каждого гражданина СССР, ранняя диагностика, охватывающая все слои населения диспансеризация, обязательное и бесплатное лечение) оказалась разрушена.
Кроме того, сегодня рост заболеваемости тесно связан с распространением ВИЧ-инфекции. Эксперты говорят об увеличении к 2020 году показателя смертности от сочетанной инфекции (туберкулез и ВИЧ): по их мнению, эта цифра достигнет 60%.
Важно, что в мире нет ни одной страны, где туберкулез считался бы побежденным. В 1999 году Всемирная организация здравоохранения ввела официальный термин «глобальное бремя туберкулеза» («Global TB burden»), которое говорит о распространенности инфекции на планете. Организация выделила 22 страны, включая Россию, которые несут на себе «наибольшее бремя туберкулеза».
Государственные структуры европейских стран создали глобальную стратегию «Положить конец туберкулезу» и «Комплексный план действий по профилактике и борьбе с туберкулезом с множественной и широкой лекарственной устойчивостью».
Немного о возбудителе
Возбудитель заболевания — Mycobacterium tuberculosis (микобактерия туберкулеза). Это очень «ленивый» микроорганизм: он делится один раз в 15–20 часов, тогда как, например, кишечная палочка — каждые 20 минут. При этом бактерия очень жизнеспособна — несколько недель она запросто продержится в сухом состоянии и устойчива ко многим дезинфицирующим средствам, и даже хлорсодержащий раствор сможет обезвредить ее полностью только через несколько часов. Дело в том, что микроорганизм окружает толстая оболочка из полисахаридов — своеобразная твердая броня.
Чаще всего Mycobacterium tuberculosis поражает органы дыхания (знакомая по произведениям классической литературы «чахотка»), но она может поражать и другие органы и системы организма, кроме ногтей и волос. Путь заражения преимущественно воздушно-капельный, но можно заразиться, например, и через плохо стерилизованную посуду, из которой ел больной.
Летучие бактерии
Когда в 1943 году американский микробиолог Зельман Ваксман изобрел стрептомицин, единственный в ту пору антибиотик, который мог убивать микобактерии, заболеваемость резко пошла на убыль. Позже были изобретены многие другие активные антибиотики, а смертность и заболеваемость резко снизилась во всем мире.
Но микобактерии не собирались сдаваться так просто, со временем они приспособились сразу к нескольким антибиотикам — эти препараты не действовали на них. Это совпало с уверенностью и медиков, и общества в том, что туберкулез почти побежден. Те, кто считал болезнь маргинальной, перестали регулярно делать флюорографию и прививаться. В итоге распространение новых штаммов микобактерии туберкулеза со множественной лекарственной устойчивостью набирало обороты, и к концу 1980-х годов мир захлестнула «туберкулезная волна».
В России этот период был особенно тяжелым. Экономический и политический кризис, крах системы. Как результат — огромное количество людей, которые «выпали» из поля зрения государственного здравоохранения. Это бомжи, беженцы, мигранты из бывших союзных республик, беспризорные сироты, которые заражались в силу условий жизни.
Не стоит забывать и о всплеске преступности в то время — тюрьмы и следственные изоляторы были переполнены, больных там не лечили, а условия пребывания были ужасны. К тому же заключенные, чтобы получить дополнительное питание и другие послабления, сами заражали себя разными инфекциями, в том числе и туберкулезом. В этой среде появились новые устойчивые к антибиотикам штаммы микобактерий.
Долгое лечение
В результате мир «обогатился» двумя новыми видами туберкулеза:
- туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (когда микобактерия устойчива по крайней мере к двум наиболее эффективным противотуберкулезным препаратам);
- туберкулезом с широкой лекарственной устойчивостью (когда на нее не действуют более современные препараты второго поколения);
Группа ученых из европейских стран, в том числе Россию, (Институт Тропической медицины, Лондон, ГУЗ «Самарский областной противотуберкулезный диспансер» и другие под руководством Ф. Дробневского и Я. Балабановой, в 2012–2013 годах) в ходе исследования больных из Самарской области обнаружила почти 1000 штаммов Mycobacterium tuberculosis. Среди них есть мутации, неизвестные науке. Более 50% бактерий оказались невосприимчивы к основным антибиотикам, назначаемым при туберкулезе, а почти 16% не показали никакой реакции на препараты второго поколения.
Делаем все возможное
Для лечения туберкулеза необходим минимум 18-месячный курс лечения с использованием комбинации различных антибиотиков, длительное регулярное пребывание в стационаре. Как сказала главный внештатный фтизиатр МЗ РФ Ирина Васильева: «Туберкулез — болезнь, которая медленно развивается и медленно уходит, для ее преодоления необходимо время и совершенствование диагностики заболевания». Это нужно, чтобы предотвратить появление новых резистентных микобактерий с широкой или множественной лекарственной устойчивостью.
У государства не всегда есть возможность помочь больным. Например, по программе Здоровье-2020 планируется провести диспансеризацию более чем 70% граждан, на практике эта цифра пока составляет не более 50%. Есть и позитивные моменты: недавно стало известно, что 3 российских диагностических лаборатории (ФГБУ Новосибирский НИИ туберкулеза, ФГБУ Уральский НИИ туберкулеза и ФГБУ Центральный НИИ туберкулеза) получат статус Центров передового опыта сети супра-национальных референс-лабораторий ВОЗ (головные лаборатории, которые отвечают за качество исследований). Именно эти лаборатории эксперты ВОЗ оценили как полностью соответствующие всем требованиям, выдвигаемым к национальным референс-лабораториям. Это касается не только их оснащенности, но и высокой квалификации сотрудников.
Помощь нуждающимся
Российские пациенты далеко не всегда в полном объеме обеспечены необходимым лечением, тогда на помощь приходят благотворительные проекты. Например, компания Эли Лилли безвозмездно передала технологию производства противотуберкулезного препарата второго ряда («Циклосерина») ряда ЗАО «Биоком» в Ставрополе. Этот антибиотик стал первым российским препаратом, который одобрила ВОЗ. Активно работает в России некоммерческая организация «Партнеры во имя здоровья». Ее поддерживает Партнерство Эли Лилли по борьбе с туберкулезом со множественной лекарственной устойчивостью и другие организации, в том числе и государственные.
Интересен опыт Томской области. Там фтизиатры получили грант Глобального фонда для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией и воспользовались помощью благотворителей. Результат был ошеломляющим: заболеваемость туберкулезом в Томской области с 2000 по 2012 годы снизилась с 116,7 до 62,5 человек на 100 тысяч населения (для сравнения: аналогичный показатель по стране составлял 68,1 на 100 тысяч населения, по Сибири — 120,4 на 100 тысяч населения). Смертность за тот же период снизилась с 21,9 до 6,1 на 100 тысяч населения (это в 5 раз меньше, чем в среднем по Сибири, и почти в 4 раза меньше, чем в среднем по стране).
Успешно работают пациент-ориентированные технологии для лечения пациентов с лекарственно-устойчивым туберкулезом (проект «Спутник», когда медики сами выезжают к больному, дают ему таблетки и продовольственный паек. Выяснилось, что этот метод подходит для работы с бомжами, наркоманами и алкоголиками).
Конечно, общественные организации не могут заменить государственную систему здравоохранения, но они сильны в работе с пациентами и могут помочь оказать помощь тем, кто в ней больше всего нуждается, ведь такие люди сами к врачу не пойдут. По словам Оксаны Пономаренко, директора российского представительства благотворительной организации «Партнеры во имя здоровья», организация стремится к тому, чтобы каждый пациент, вне зависимости от статуса и общественного положения, получал адекватное лечение. Так что борьба с вернувшимся и осложняющимся сочетанной инфекцией туберкулезом продолжается.
