Рак сигмовидной кишки, печени, легких и механическая желтуха
анонимно
Елена Сергеевна, очень дорожим Вашим мнением, как специалиста.
Постараюсь описать кратко историю болезни нашего папы, ему 62 года. Очень надеемся на Ваш ответ, сможете ли Вы ему помочь в Вашей клинике и какими методами. Если нет, хотя бы помогите консультацией.
В июле 2009г. Обнаружили рак сигмовидной кишки. Опухоль удалили. Ходил с калоприемником. 3 курса химиотерапии кселодой. Перенес отлично.
В октябре 2009г. провели закрытие кишечного свища (холостома), выполнили реконструкцию т. кишки анастомозом конец в конец, дренирование брюшной полости. Спаечная болезнь брюшной полости.
В 2010г. Выявили 2 послеоперационные грыжи, поставили сетку. Выздоровление шло очень долго, мучался температурой, сетка начала отторгаться. Через лигатурные свищи в брюшной полости выходила кусками.
С августа 2011 по декабрь 2011 опять попал в хирургическое отделение с острой кишечной непроходимостью. Выполнили перфорацию тонкой кишки. Несостоятельность межкишечного анастомоза. Межкишечный абсцесс. Перитонит. Полные несформированные тонкокишечные свищи. ИБС. Кардиосклероз. Н II А, ФК 3. Постоянная форма трепетания предсердий, тахисистолия. ГБ II, риск 4. Анемия 1 степени. Врачи сказали, что начинается рак печени, есть метастазы. Перенес в этот период 3 операциии, лежал полгода.
В июне 2012 г. Сделали МРТ. Заключение: МР картина очагового поражения правой доли печени, вероятнее всего, вторичного характера (mts). Умеренная гепатомегалия. МР признаки хронического панкреатита. Единичные кисты обеих почек, в левой почке с признаками кровоизлияния. Состояние после многочисленных оперативных вмешательств, МР признаки свищевого хода на передней брюшной стенке. Лимфоаденопатия. (печень умеренно увеличена в размерах, приемущественно за счет правой доли: высота правой доли до 19,6 см, толщина до 13 см, размеры левой до 10,5х6,5 см. Структура органа неоднородная за счет наличия трех объемных образований правой доли размерами по 2,7х2,5х2,5 см, 2,3х2,4х2,2 см, 2,8х2,3х2,6 см.)
В онкодиспансере в июле 2012 поставили диагноз ЗКО сигмовидной кишки, депозит в печень.
До настоящего момента свищевые ходы то зарастали, то вновь прорывались, сопровождалось это высокой температурой. С сентября из свищей начало выделяться гнойное зловонное содержимое.
В ноябре 2013 – депозит в легкие. В онкодиспансере выписали принимать фторафур. После его приема (ежедневно 2 г) началось сильное ухудшение состояния здоровья: начались головные боли, головокружения, слабость, сильнейшая диарея, гепотомия, отеки ног и редкое мочеиспускание. Кожа и белки глаз окрасились в желтый цвет, началась механическая желтуха. Снижение дозы не помогло, в поликлинике отменили препарат и дали направление в больницу.
В больнице сделали УЗИ (сканированный файл высылаю). Напишу основное: Размеры печени КВР 158 мм, ККР 104 мм. Печень увеличена. В проекции IVс. Образование повышенной эхогенности с контурами 115х65х80мм. Желчные протоки внутрипеченочные 4-6 мм левая доля; 2-3 мм правая доля. Гепатохоледох не визуализируется. Правые, левые долевые до 22 мм.
Заключение: УЗ-признаки желчной гипертензии. Высокий блок. Образование солидной структуры больших размеров в правой доле печени (susp, mts). Уретерогидронефроз слева.
В больнице продержали неделю. Проводили консервативную терапию (инфузионная, антисекреторная, спазмолитики). Врачи говорят, что обычно при раке 4 степени никаких хирургических манипуляций не делают, мол, готовьтесь к худшему, прогноз очень неблагоприятный. Говорят, что если ничего не делать, он погибнет от механической желтухи, а если делать стентирование или дренирование, высок риск осложнений или даже того, что он может не выдержать. Назначили принимать гептрал и верошпирон. Папа на ногах, сам себя обслуживает, но слабость, головокружение остались, все время жалуется на зловонные свищи, бывает диарея. Мы не знаем, что нам делать. Пожалуйста, помогите. Как в таком случае себя вести, что можно предпринять. Если будут нужны результаты анализов, протоколы операций, обследований, выписки, могу выслать по эл. почте все, что у меня есть.
С уважением, Екатерина.
Отвечает Тюменцева Елена Сергеевна
хирург-онколог, детский хирург
Доброго времени суток.
Да, ситуация ситуация запутанная...
Конечно лучше ознакомиться в протоколами хирургических вмешательств. Из письма понимаю, что на начальном этапе выполнена , вероятно выполнена операция Гартмана с выведением концевой колостомы. Выведение колостомы- это необходимое условие при оперативных вмешательствах на ободочной и прямой кишке. В дальнейшем выполнена реконструктивная операция с закрытием колостомы.
Спаечный процесс всегда формируется после проведения оперативного вмешательства на брюшной полости- это " нормальное" восстановление организма( т.е при любом оперативном вмешательстве в брюшной полости формируются спайки) Вопрос в другом, что операция по восстановлению кишечной непрерывности , в вашем случае, была уже второй операций. При второй операции, разрез производился в месте ранее проведенной операции.
У хирургов есть такое высказывание что " каждая предыдущая операция осложняет последующую операцию" и связано это с формированием спаечного процесса.
Далее... послеоперационные вентральные грыжи. Это может быть связано с......1. ) слабостью передней брюшной стенки, тем более уже проведено 2 операции 2. ) Малый промежуток времени носили бандажный п/ операционный пояс. Пациенты страдающие онкологическими заболеваниями "заживают" дольше , чем люди не болеющие раковыми заболеваниями более 6-8 мес.
Операция : пластика вентральной грыжи полипропиленовой сеткой- это операция фифти - фифти.. Потому, что сетка- это инородное тело, хотя она максимально адаптирована для тканей человека. Но не во всех животах она приживается и вы к сожалению в этот процент не попали... И оттуда закрутилась череда осложнений. А как любое осложнение здоровья человеку не прибавляет.
Возникновение последующей спаечной кишечной непроходимости обосновано, потому что.
1. При отторжение инородного тела развивается сильный воспалительный процесс с расхождением всех возможных швов. И расхождение швов на коже- это не самое страшное. Страшнее- это расхождение швов апоневроза. ( т.е естественного каркаса живота)
Далее оперативное лечение направленное на лечение межкишечных абсцессов с формированием свищей.. Данная ситуация критическая. Формирование свищей свидетельствует о септическом состоянии больного ( т.е о хронической вялотекущей инфекции) Это крайне тяжелое состояние больного.
К сожалению вы не указали стадию заболевания и индексы TNM.
в 2012Г.- по данным компьютерной томографии доказали наличие очаговых образований в печени. В норме в печени ни каких образований быть не может. Если имеет место быть рак сигмовидной кишки, то более вероятно что данные образование - это метастазу колоректального рака. Для подтверждения метастатического поражения проводится пункция печени, но учитывая тяжелое септическое состояние вашего папы - проведение данной манипуляции опасно . развитием осложнений( поэтому их не проводили)
Из письма понимаю, что в ИЮНЕ 2012Г.- вашего папу перевели в 4 -ю клиническую группу и метастатическим поражением печени.
Относительно свищей..... В вашей ситуации нельзя чтобы эти свищи закрывались. Как только свищевой ход закрывается , у вашего папы происходит повышение температуры тела, потому , что не происходит адекватного дренирования содержимого и оно задерживается в брюшной полости. Выделение зловонного содержимого свидетельствует что формируются кишечные свищи, т.к содержимое попадает в брюшную полость , поддерживается воспалительный процесс - и данное отделяемое очень плохо пахнет. Вопрос : а кожные покровы вокруг свищей не покрасневшие?
Тепеть относительно возникровения механической желтухи.. По данных компьютерной томографии описывают " высокий" блок, т.е возникновение данной желтухи связано со сдавлением внутрипеченочных желчных протоков метастазами. Решить проблему с возникновением желтухи на фоне сдавления метастазами- достаточно сложно во- первых. проведение РХПГ и стентирование холедоха сложно, проблематично и парктически не всегда удается решить данную проблему , потому, что сдавление протоков метастазами происходит на различных уровнях. Да и высокий рист инфициования, т.е имеются свищиевые ходы. ВО - вторых на фоне нарастания желтухи проведение инвазивных хирургических манипуляций черевато развитием высокого риска кровотечения. При наличии желтухи кровь не способна адекватно "сворачиваться", поэтому высокий рскт неконтролируемого и некупируемого кровотечения. Поэтому вопрос о дренировании остается открытым.
Остается применение инфузионной терапии ( капельницы) которые способны приостанавливать процесс нарастания желтухи.
Если имеется жидкий или разжиженный стул - необходимо применение пищеварительных ферментов ( креон, мезим , панкреатин) препаратов для желудка ( омез , нольпаза)
Для " улучшения качества жизни", простите за терминологию. на данные свищевые ходы возможно приспособить калоприемники ( прозрачные полиэтиленовые мешочки для сбора кала, когда кишка выведена на живот) просто приспособить их немного не по назначению, для того чтобы зловонное содержимое на поступало на кожные покровы и стекало в мешочек .
С уважением Елена Сергеевна
анонимно
Елена Сергеевна, спасибо Вам за ответ. Все именно так, как Вы и написали. Хотелось бы задать уточняющие вопросы. В июле12 г. в онкодиспансере стадию поставили T3N0M0. Клинич. группа 2.
Спасибо за идею использовать калоприемники для свищей. Обязательно попробуем. А сейчас он применяет женские прокладки и пластырь для этой цели.
Сейчас папа постоянно лежит, до туалета и покушать с помощью встает. Сильное головокружение, пониженное давление, периодически (примерно через день) диарея (результат выброса желчи или лекарств???), сопровождается это болями в животе. Белки глаз и кожа стали еще желтее, аппетит хороший. Мочеиспускание 2-3 раза в сутки, сильные отеки ног. (что делать???) У него постоянное чувство, что живот «сильно надут, распирает», но в реальности живот мягкий. Еще бывают судороги. Наш участковый врач сказала, что в капельницах в его случае смысла нет.
Сейчас принимает ОМЕПРАЗОЛ – 2 капсулы в день, ФУРОСЕМИД – до завтрака – 1 таб., до обеда – 2/3 таб. (до этого пил ВЕРОШПИРОН, но эффекта никакого не было). ГЕПТРАЛ – 2 таб. в день, ПАНКРЕАТИН или МЕЗИМ – с каждым приемом пищи по 1 таб. Вчера ему еще назначили ПАНАНГИН или АСПАРКАМ), ДУСПАТАЛИН при болях в животе и КЕТАНОВ. Еще стал плохо спать. Может посоветуете нам снотворное? Еще хотелось бы узнать Ваше мнение насчет препаратов ТРИГРИМ, ЭРМИТАЛЬ (вместо панкреатина) и ГАЛАВИТ.
Каково Ваше мнение, после того, как обнаружили метастазы в легких, назначили фторафур, после его приема папе сразу стало плохо, но он продолжал его принимать. Буквально через несколько дней началась мех. желтуха. Мог ли этот препарат служить толчком к ухудшению его самочувствия.
Очень ждем Вашего ответа, с уважением, Екатерина.
К вопросу приложено фото
Здравствуйте.
T3N0M0 - это 2 стадия заболевания, выставленная в 2009г. . К сожалению , опухоль начала метастазировать, что характерно для онкологического процесса.
Пониженное давление, свабость, вялость- это результат интоксикационного синдрома. В онкологии есть понятие как " опухолевая масса", т.е сколько опухоли содержиться в организме человека. Опухоль способна расти, раковые клетки способны делиться, " стареть" и погибать . Продукты "жизнедеятельности" раковой клетки выбрасываются в кровоток, тем самым отравляя организм человека. В ваше ситуации , еще , дополнительно, организм страдает от интосксикации связянной с желтухой. Потому, что желтушность кожных покровов- это не норма. Человек на болжен быть желтого цвета. Дополнительная интоксикация идет от желтухи. Жалобы на головокружение , слабость, сниженое давление, отеки нижних конечностей- это симптомы интоксикации.
Жидкий стул....... Жидкий стул появляется у человека, когда полностью не переваривается пища , которую вы употребляете. Важную роль в переваривании и всасывании пищи играет желчь. Желчь - окрашывает стул в коричневый цвет. В желчи содержаться все необходимые микроэлементы для переваривания пищи. При возникровении механической желтухи- желчь не выходит в кишку, поэтому стул станоситься светложелтый или белый , как замазка. Параллельно с этим темнеет кожа и моча- потому, что желчи надо куда то выходить.
Все препараты которые вы перевислили- вам необходимы, но они не решат проблемы радикально. Данное лечение называется симптоматическим.
Омперазол- хорошый препарат направленный на " защитц " желудка. 1 т* 2 р/ дент - это суточная доза.
Фуросемид- мочегонный препарат- чтобы снизить отеки и вывести дополнительную жидкость. Полностью проблему не решит.
Гептрал- считается одным из лучших препаратов. Он поддерживает в работе оставшуюся здоровую паренхиму печени, т.к вся печень страдает от желтухи и еще там большой метастаз ( а метастаз это у же не ткань печени- это рост рака кишки в печени )
Аспаркам назначили- чтобы восполнить каличество клия в крови, на фоне према мочегонных препаратов. Мочегонные препараты выводят калий из организма, что черевато возникновением судорог.
В приеме тригрима и эрмиталя не выижу смысла, вы же пьете пищеварительные фермены. ( вопрос только в цене)
Относительно возникновения желтухи ........ С применением этих препаратов она не связана. В ваше ситуации желтуха связяня со сдавлением внутрипеченочных протоков большим метастазом. Пока был , хоть маленький проход- желтухи не было, как только протоки полностью перекрылись - очень быстро возникла желтуха. На прогрессию опухолевого процесса препараты не влияют, все идет своим чередом.
Отноосительно сна.... Попробуйте таблетированный препарат " лирика" 1 таб * 2 р/ день.
И необходимо , при возникровении болей, чтобы вам выписали адеватное обезболивание. Онкологическим больным оно выдается бесплатно. согласно фереральному закону. Выписыает его терапевт или онколог по месту жительства. ( тем более вы в неих нудаетесь. )
С уважением Елега Сергеевна
