Механическая желтуха
анонимно
Здравствуйте, Елена Сергеевна.
Перед вопросом сообщаю, что материалы, необходимые Вам для ответа на вопрос, в прикрепленных иллюстрациях.
Вопрос:
Может ли опухоль пережать стент, или пережим протока мог произойти в другом месте ?
А если все-таки проток пережат опухолью в другом месте, то можно ли поставить дополнительный стент ?
Читал, что к стентированию прибегают, когда невозможна т. н. радикальная операция на подж. железе.
Но стентирование относят к числу т. н. высокотехнологичных операций, т. е. дорогостоящих в России.
Поэтому и вопрос - сколько раз стентирование можно проводить у "радикально неоперабельных" больных, постоянно приходиться читать и слышать о поддержании "качества жизни" таких больных, а стентирование и есть шаг к этому качеству, на мой взгляд, но уж никак не желчный дренаж. Пациент, в связи с которым я Вам этот вопрос задаю, прошел все это, но желтуха и связанный с ней зуд, возвращаются опять.
К вопросу приложено фото
Отвечает Тюменцева Елена Сергеевна
хирург-онколог, детский хирург
Доброго времени суток.
Ознакомилась с предоставленной документацией, ситуация стала понятнее. Спасибо.
Относительно 1- го документа..... Ситуация в июле 2012г.- уже достаточно тяжелая. Индекс Т4- означает, что опухоль проросла все слои сигмовидной кишки и вышла за ее пределы. Когда удаляется опухоль кишки вместе с ней " в препарат" уходит большое количество лимфатических узлов.
Когда проводили УЗИ органов брюшной полости выявлено поражение забрюшинных л/узлов ( это 16 группа) + так же в препарат «уходит» 14 группа л/узлов и все лимфатические узлы окружающие кишку. И во всех лимфатических узлах были метастазы. Поэтому был выставлен индекс N2. А в организме человека лимфатических узлов столько же сколько кровеносных сосудов. Индексов T4N2- уже достаточно чтобы опухоль продолжала метастазировать.
Относительно метастатического поражения печени есть сомнения.
Потому что образование, размером 2 см. увидели только на УЗИ, а на более точной компьютерной томографии, ни каких образований в печени нет ( хотя КТ- более чувствительно исследование)
Сразу возникает вопрос… А химиотерапию проводили?? (потому что опухоль уже метастазирует в лимфатические узлы.)
Далее, относительно 2-го выписного эпикриза…… В декабре 2012г. появляются явление механической желтухи. Механическая желтуха у человека может появиться в нескольких случаях: это опухоль головки поджелудочной железы и гепатобилиарной зоны ( желчный пузырь, внепеченочные желчные протоки, метастазы в воротах печени, сдавление протоков печени метастазами).
В июне 2012г. , когда проводили компьютерную томографию органов брюшной полости. Ни каких образований в проекции головки поджелудочной железы не было ( опухоль размером 1,0 см- компьютерная томография «видит».
Через 6 мес. В проекции головки поджелудочной железы- объемное образование 3,0 см.( для опухоли поджелудочной железы – такое течение не возможно, а вот такой быстрый рост метастазов в лимфатических узлах возможен. ( я склоняюсь к тому, что это метастаз. ) Для подтверждения этого- необходимо выполнить Эндо- УЗИ гепатобиллиарной зоны. ( оно ответит на вопросы). Онко маркер рака поджелудочной железы СА19.9- в пределах нормы.
В декабре 2012г. – выполняю срочное вмешательство, по устранению желтухи : проводят наружное дренирование ( как наиболее быстрый метод, чтобы снять биллиарную гипертензию.)
Опять вопрос??... Химиотерапию не предлагали проводить?
Относительно 3- го документа. Ситуация усложняется. По УЗИ брюшной полости- увеличение л/узлов в воротах печени ( это медленное, но верное метастазирование).
Далее в феврале 2013 устанавливают стент в холедох ( юлее вероятно. Что – это пластиковый стент, потому, что он устанавливается бесплатно). Саморасширяющийся нитиноловый стент- вот эта штука платная. Средняя стоимость нитинолового стента ( в Иркутске мы их получаем из Москвы- по цене 32000-35000 тыс. за штуку)
Конечно лучше, чтобы желчь поступала в кишку, ведь она принимает участие в пищеварении.
И ответ не вопрос …… Почему опять начитается желтуха…..
1. Продолжительность функционирования пластикового стента в пределах 3 мес ( когда человек желтеет , желчь становиться очень густой, есть высокий риск того, Что стент «забьется») Для этого назначают лекарственные препараты которые желают желчь более жидкой) Урсофальк, урсосан.
2. Когда происходит метастазирование в ворота печени (так как в этой структуре проходит: общий жечный проток, Воротная вена и общая печеночная артерия) Так вот, если метастатические узлы начинают сжимать желчный проток выше стента у человека повторно появляется желтуха) Необходимо выполнить РХПГ( ретроградную панкреато-холангиографи.) и оценить на каком уровне находится «блок». Потому, что при «высоком блоке» - поставить стент достаточно сложно и есть определенный риск появления осложнений ввиде перфораций, кровотечения. Стенирование можно проводить несколько раз, главное что был эффект дренирования желтухи. Постановка 2-х стентов не возможна, просто имеются различные размеры, те. Длинна стента)
С уважением Елена Сергеевна.
анонимно
Здравствуйте, Елена Сергеевна.
Опять высылаю Вам документы, именованные по дате их появления, на тот случай, если вдруг Вам трудно будет найти высланные в первый раз.
В первом ответе на мои вопросы Вы после обсуждения июльского и декабрьского эпикризов 2012 г. задаете вопросы
"Сразу возникает вопрос… А химиотерапию проводили?? (потому что опухоль уже метастазирует в лимфатические узлы.)"
"Опять вопрос??... Химиотерапию не предлагали проводить?"
Отвечаю: ничего нам не предлагали, наоборот, сказали что отойдет прямо под капельницей. Даже т. н. паллиативную ХТ хирурги "только рекомендовали" в июльском эпикризе 2012 г., а химиотерапевт сказала, что дольше проживет без ХТ (на высланных иллюстрациях выданный химиотерапевтом документ называется "Справка 6729").
Документы KT_04_06_2012 и 29_06_2012 - это порождение Нижегородского областного онкодиспансера, оттуда выписали даже с нарастающей непроходимостью, хорошо, что провели операцию (документ 28_07_2012) в Приволжском окружном медцентре и вывели стому.
К сожалению, страница, где я прошу Вашей консультации, не дает прикрепить более 3-х иллюстраций, те иллюстрации, которые я уже Вам высылал, попытаюсь выслать повторно.
По поводу рекомендованных Вами обследованиях, ничего в Приволжском окружном мед. центре нам не предлагали, только - УЗИ. Результатам обследований из других источников они не доверяют, сказали "Оборудование может такое же, как у нас, но кадры решают все"
И еще, наверно главный, вопрос:
на одном из онкофорумов читал про билиодигестивный анастомоз. Естественно, могу ошибаться, но, по-моему, это более действенная паллиативная помощь, чем стент, но, видимо, и более сложная с технической точки и в плане показаний к ее проведению. Однако нам про эту технологию даже ничего не сказали. Может быть Вы что-то посоветуете?
Небольшой вопрос, может быть не из области Вашей специализации, по поводу препарата СЕГИДРИН.
Отзывы самые противоречивые. В Вашей практике он никак не проходил?
К вопросу приложено фото
анонимно
Это не вопрос, Елена Сергеевна.
Просто я повторно высылаю Вам иллюстрации эпикризов из Приволжского окружного мед. центра на случай, если Вам трудно будет найти отосланные для первой консультации.
За один раз не удалось все прикрепить, WEB-страница не позволяет этого сделать.
Надеюсь, модератор не отклонит это послание.
К вопросу приложено фото
анонимно
Здравствуйте, Елена Сергеевна.
Появилась новая информация по пациенту, о котором я Вам сообщал ранее.
Есть УЗИ от 04.04.2013, результат добавляю в иллюстрации.
Может быть прокомментируете его ?
Говорил специалистам о РХПГ, о КТ - вроде не против, но как -то отмолчались.
Эндо УЗИ в этом центре нет.
Но то, что что-то произрастает в печени и сдавливает проток, похоже, Ваша правда.
Мне показалось, что хирург, ставивший стент в первый раз, удивился, что ХТ не было и не предлагали.
На КТ и РХПГ может осторожно настоять, что посоветуете ?
Завтра, 05.04.2013, они прямо в операционной по ходу дела будут решать вопрос - стент или дренаж, но я не понял про стент - Вы сказали, что не более одного, а тут, вроде как, второй, т. к. пережало в другом месте.
Уважаемый модератор, не отклоняйте, пожалуйста, мой вопрос - это, скорее дополнение к предыдущей информации, чтобы консультант более четко представлял себе ситуацию.
К вопросу приложено фото
Здравствуйте.
Для меня операция проведенная 20.06.12- эксплоративная лапаратомия- вообще открытие, зачем "заходить" в живот человеку??? Чтобы, просто посмотреть? заведомо зная, что грядет кишечная непроходимость. Тем более , что в другом мед . учреждении выполнили полный обьем хирургическоего лечения ( следовательно не такой и большой канцероматоз(диссиминация) в животе и был. Потому что если бы было тотальное поражение брюшины было бы не возможно сшить кишку после удаления опухоли. По документам... метастатическое поражение печени- сомнительное ( но только если метастазы в печени микроскопические, менее 2 мм( потому что 4-5 мм- уже "видит" компьютерная томография. При колорекральном раке( раке кишечника) есть несколько методик лечения метастазов печени доже очень больших до 50-60 мм. А в описании удаленного препарата было много метастаических л/узлов в удаленном препарате. Поэтому у меня, как онколога возник вопрос о химиотерапии ( ведь она способна приостановить прогрессию заболевания) и ситуация с механической желтухой связана с ростом метататических узлов в воротах печени.
При билиодегестивных анастомозах... Вы хорошо осведомлены в этой ситуации. Да , такая методика существует. 1- вариант: гепатико энтероанастомоз: когда тонкая кишка пришивается в общему желчному протоку 2- й вариант: пузырно тонкокишечный анастомоз ( когда к желчному пузырю пришивается тонкая кишка) 1- вариант операции в вашей ситуации провести не возможно. потому, что в воротах печени метастатические л/узлы, а их не возможно удалить. И 1 и 2 вариант не возможен в вашей ситуации, потому что ранее выполнены оперативные вмешательства набрюшной полости ( т.е. все кишки " склеены" в рубцово- спаечном процессе. Применение препарата возможно, на радикальным лечебным свойством он не обладает. " на войне все средства хороши"- выраженной положительной динамики я не видела.
в уважением Е.С. и терпения в вашей нелегкой ситуации
анонимно
Здравствуйте, Елена Сергеевна.
На 05.04.2013 назначили дренирование, но потом перенесли на неделю позже.
Основание - небольшая гипертензия, трудно ввести дренаж в проток.
Решение приняли при просмотре результата УЗИ от 04.04.2013 (в прикрепленной иллюстрации).
Это действительно так, если посмотреть этот результат ?
Заранее прошу прощения за возможный идиотизм следующего вопроса - может быть есть медикаментозные препараты, с помощью которых можно этот проток расширить перед дренированием ?
Основное беспокойство - попадает ли хоть какое - то количество желчи пищеварительный тракт в данной ситуации ?
Вы в предыдущих консультация говорили, что необходимо любым путем (через питье или самотеком) надо доставлять желчь для пищеварения, а сейчас, возможно, она не поступает никак.
Это и напрягает - впереди почти неделя, повторюсь, опять же, возможно, без желчи.
К вопросу приложено фото
Здравствуйте.
Скажу относительно механической желтухи.......... Необходимо следить за цветом стула. Если он коричневый или , хотя бы, желтый, следовательно часть желчи поступает в кишку. Если стул "беловатого" или серого цвета поступление желчи в кишку отсутствует. Потому что толь желчь окрашивает стул в коричневый цвет.( это наиболее простой способ определить поступление желчи в кишку)
Относительно предложенного дренирования................ По описанию понимаю, что вам предлагают транскутанное наружное дренирование протоков ( т.е. выведение трубочки с желчью на живот).
В этой ситуации действительно требуется время. К сожалению лекарственных препаратов которые способны увеличит протоки нет.
В данной ситуации хирургии "ждут" возникновение гипертензии ( т.е. расширение протоков) а расширяться протоки будут тогда, когда будет увеличиваться желтуха. Конечно по описанию УЗИ , протоки размерам 4-5-6мм- это маловато. Данная манипуляция является достаточно серьезным хирургическим вмешательством. Потому что надо 1- н раз и наверняка установить дренаж в проток, а то возможно " поймать" некоторые варианты осложнений. Иногда этой гипертензии ждут от 1 недели до 1месяца Было ды лучше если ротоки будутразмером 1 см и более. При этом гипертензия будет хорошо нарастать если желчь не дренируется другими путями, т.е. если у вас достаточно хорошо функционирует установленный стент , то нарастать желтуха будет достаточно долго.
И к описанию предоставленного вами УЗИ...... Стент который стоит в протоках, как написано в протоколе " до "развилки"- это так называемый "КОНФЛЮЕНС" ( Т.Е место деления общего желчного протока на правый и левый потоки, которые уходят в правую и левую долю печени) И встает вопрос анатомический: на каком уровне находится конфлюенс: у кого плотно прилежит к печени, а у кого то на расстоянии от печени в пределах 3- х см.
Относительно медикаментозной терапии необходимо пронемать пищеварительные ферменты ( мезим, панкреатит, панзинорм, креон)
Надеюсь ничего не упустита в ответе на ваш вопрос.
Всего доброго. с уважением Е.С
анонимно
Спасибо Вам большое за исчерпывающие ответы.
Здесь, у нас, хотя бы половину подобной информации получить, которая есть в Ваших ответах.
Рискну задать еще вопрос, хотя это , наверно, ближе химиотерапевтам.
Хочу спросить про имуномодуляторы Полиоксидоний, Ронколейкин.
Пишут что-то про цитокинотерапию (Ингарон и Рефнот) - одни утверждают, что это будущая альтернатива ХТ, другие - "развод" на деньги. Мы - как всегда, где - то по середине.
На сайте московской клиники цитокинотерапии наблюдаю частые отказы пациентам, т. е. отсутствие показаний к применению этой методики.
Может Вы более квалифицированно объясните, особенно про Полиоксидоний, Ронколейкин, как более старые, проверенные препараты ?
Задавая эти вопросы, повторюсь, наверное, что не ставлю целью излечение - понятно, что шансы нулевые.
Но все равно хочется противодействовать этой напасти любыми доступными нам средствами, но незнание сводит на нет. возможности и этих средств.
Спасибо за терпение к нам.
Здравствуйте.
Конечно, на войне все средства хороши. Иммуномодуляторы в онкологии , конечно, применяются, особенно у людей получающих химиотерапию. Иммунотерапия и химиотерапия никогда не будут равнозначны, но в комплексной терапии их можно применять. Да и механизмы действия этих групп препаратов будут различными.
Механизм действия иммуномодуляторов основан на их кристаллической решетке и способности проникать внутрь клетки и стимулировать выработку определенных цитокинов стимулирующих иммунитет.
Уповать на иммунотерапию, как возможный вариант лечения распространенного рака не совсем правильно.
В онкологии есть группа заболеваний, где применяют иммунотерапию это рак почки и меланома, потому что химиотерапия при этих заболеваниях бессмысленна ( еще при раке почки иногда применяют химиотерапию) и как альтернатива лечения применяют иммунотерапию. На моей памяти не было ни одного случая излечения иммунотерапией от меланомы и рака почки ( продление жизни ДА), но все пациенты погибли от прогрессии заболевания.
При лечении колоректального рака ( рака кишки)- используется химиотерапия в различных вариантах.
Вы можете применять иммунотерапию в комплексе с химиотерапией. ( хотя бы для поддержания иммунитета)................с уважением Елена Сергеевна.
анонимно
Здравствуйте, Елена Сергеевна.
Ближе к началу года я консультировался у Вас по поводу онкологического заболевания сигмовидной кишки с мтс в печень у пожилой женщины (74 г.)
Если у Вас найдется время и возможность, посмотрите, пожалуйста, ссылки на эпикризы.
Эти док - ты в открытом просмотре, поэтому удалены ФИО.
Вот эти ссылки:
http://yadi.sk/d/C_iNz_Z13q4m0
http://yadi.sk/d/lFEKIIu43q4mQ
http://yadi.sk/d/ZJW2tgLj3k8We
http://yadi.sk/d/GRW3XX143q4mK
http://yadi.sk/d/PiOKFiKO3k8cY
http://yadi.sk/d/PIFVK_nJ3k8_W
http://yadi.sk/d/MnaJfAdN3mcyg
Вопрос заключается в возможности применения противоопухолевых ср-в типа кселоды и ей подобных с целью затормозить рост мтс.
Химиоэмболизация нам, сказали, не показана.
Вообще, говорят (врачи), дайте больной спокойно отойти.
А она прожила после этих слов еще 3 месяца.
Правда, кололи Имунофан, Полиоксидоний, капали Ремаксол, Гепасол-Нео, Кокарбоксилазу.
Что-то, наверно, делали не так, но те, кто с высшим мед. образованием, отвернулись или дали означенный выше по тексту совет.
А бороться с этой, извините, чумой, все-таки необходимо.
Здравствуйте, рада что мои рекомендации ,хоть в чем то, помогли. ( к сожалению ссылка не открылась)
Многое лечение в онкологии зависит от психологического состояния пациента и ухода.
В данной ситуации многое зависит от степени поражения печени мтс. ( главное чтобы здоровой ткани печени осталось не менее 30%- это относительное деление)
Такие препараты как Ремаксол, гепасол- хороши для снятия интоксикации с печени, кокарбоксилаза в меньшей степени.
Применение кселоды вам не противопоказано, ( данный препарат достаточно сильный и может привести к ухудшению общего самочувствия)т.к данный препарат применяется в первой линии терапии при колоректальном раке. Только с осторожностью данный препарат применяется у людей старше 60 лет.
Продолжайте бороться, для онкологического заболевания и плюс 1 месяц -это уже победа.
........................... с уважением Елена Сергеевна.
