Что нужно сделать чтобы установить источник и причину кровотечения
анонимно, Мужчина, 22 года
Здравствуйте. 5 лет назад на фоне простудного или какого-то другого неустановленного заболевания, сопровождающегося температурой, общим плохим состоянием случилось желудочно-кишечное кровотечение. Закрутило резко живот, Как будто сделали клизму, при дефекации вышло 20-30 мл ярко алой крови, Без кала. Спустя 20-30 минут ситуация повторилась. Гастроэнтеролог назначил ректосигмоскопию и ФГДС. ФГДС я прошел - рефлюкс эзофагит, ГЭРБ, поверхностный гастрит. Ректосигмоскопию сделать не решился тогда. Спустя год после произошедшего состояние начало ухудшаться. Появился постоянный субфебрилитет (37.1, 37.2 иногда доходит до 37.5), появился постоянный дискомфорт, сжение, распирание, тупая боль в правом подреберье, отдающая в подмышечную область, правую половину грудной клетки, в правую надключичную область. Постоянное нарушение стула, то запор, то понос. Не так давно состояние ухудшилось настолько, что пришлось обратиться в приемный покой нескольких больниц моего города. Полностью пропал стул, сильное головокружение, жажда. Дома решили сделать клизму. Вышла вода калового цвета со сгустками крови. Это и послужило поводом для обращения, т.к. я сам студент-медик, подумал нет ли тут непроходимости. Хирурги исключили непроходимость, отправили домой для дальнейшей амбулаторной диагностики.
При подготовке к колоноскопии фортрансом выходила вода также с небольшим количеством сгустков крови. НО, на колоноскопии ничего не нашли. Эндоскопист записывать процедуру на диск отказался, в связи с ЯКОБЫ техническими причинами, но после процедуры сказал , Что ничего не нашел, даже в тонкую кишку зашел и там чисто.
ФГДС - гипотония желудка, ГЭРБ.
УЗИ органов брюшной полости - аномалия желчного пузыря, 2 изгиба, 2 неполные перегородки внутри, 2 полпипа размером 4мм. Желчный наблюдаю в течение 6 лет. Остальные органы на узи без особенностей.
МРТ органов брюшной полости: умеренная гепатомегалия (высота правой доли 19,8 см, толщина правой доли 13,4 см, левая доля 6,6х9.3 см). Структура диффузно неоднородная.
Желчный пузырь грушевидной формы, размером 2.9 на 8.2 см. С изгибами на уровне тела и двумя неполными перегородками толщиной до 0,4 см. Стенка пузыря неравномерная до 0.3 - 0.4 см, содержимое неоднородное, дефектов наполнения и убедительных данных за образования желчного пузыря не выявлено.
Также в связи с иррадиацией боли в подмышечную область нащупал овальное плотно-эластической консистенции чуть ниже подмышечной области, на боковой поверхности грудной клетки. От него идут два тяжа - один к грудной мышце, другой к широчайшей мышце. При поднимании руки вверх, это образование уходит внутрь подмышечной впадины.
УЗИ подмышечных лимфоузлов - справа гипоэхогенное образвание 14х5х6 мм с дифференциацией на корковый и мозговой слой. Но видимо это не то образования что нащупываю я. И терапевты когда его щупают сомневаются, что лимфоузел ли это. На приеме у хирурга, он мне говорит, что с этим образованием ничего делать не надо.
КТ органов грудной клетки - легкие, внутригрудные лимфоузлы все норма, макс размер подмышечного лимфоузла справа 7 мм по короткому размеру.
В последнее время к постоянному дискомфорту в правом подреберье добавилась боль в грудном отделе позвоночника, как будто мышцы тянут его вправо. Постоянно хочеться прохрустнуть этот отдел. Иногда при глубоком вдохе он сам хрустит там. И при вдохе тоже дискомфорт и боль усиливаются.
Нашел в интернете управжнения по продавливанию желчного пузыря для его оттока. Выполняя данные упражнения боль усиливается, также отдает в спину и грудную клетку. Ощущения наподобие того как по печени дали.
ОАК - все норма.
Биохимия - все норма, холестерин низкий - 2.
Кал на яйцеглисты и простейшие - норма.
ВИЧ, гепатит, сифилис - отрицательно.
Антитела к лямблиям, описторху, трихинелла - отрицательно. Эхинококк - КП (0.9) результат сомнительный.
Псевдотуберкулез, герпес 1 - 2 типа, вирус эпштейна - барр - отрицательно.
Патогенная флора в кале не найдена.
Обошел разных врачей, 2 гастроентеролога, 2 хирурга, инфекциониста. Никто ничего сказать не может. Все отсылают друг другу.
А состояние не лучше. Слабость и голова чумная , что уже тяжело учиться и работать. Субфебрилитет не проходит вообще. Каждый день обязательно 37.1-37.4.
Подскажите как быть в данной ситуации? Источник кровотечения не найден, а оно было. Субфебрилитет в совокупности с другими симптомами тоже не просто так - вероятнее всего же есть какая-то патология, а не термоневроз как мне постоянно говорят.
Отвечает Багмет Николай Николаевич
хирург
Здравствуйте!
Кровь в кале - это очень настораживающий симптом. Основные источники возможного кровотечения - желудок и двенадцатиперстная кишки, толстая кишка, реже - тонкая кишка. Как я понял, верхние и нижние отделы желудочно-кишечного тракта обследованы - без патологии. Остается тонкая кишка. Для обследования тонкой кишки применяют гибкую энтероскопию или капсульную энтероскопию. Учитывая клиническую симптоматику, нельзя полностью исключить воспалительное заболевание кишечника (болезнь Крона?).
анонимно
Стоит еще отметить, что в детстве у меня был какой-то непонятный аллергологический анамнез. Часто болел простудными заболеваниями, сопровождающимися выраженной обструкцией, которая могла сохраняться и после перенесенного ОРВИ. Подолгу не проходила ангина даже при применении разных антибиотиков. Ставили диагноз бронхиальная астма, но конкретного аллергена не было. На кожных пробах аллергия была то к одному аллергену, то к другому. На пищевые аллергены тоже выявляли антитела класса Е, но при употреблении этих продуктов симптомов не отмечалось. Вероятно - это служит предпосылкой и фактором риска для развития аутоимунного процесса,в том числе и болезни Крона?
В этом случае возникает несколько вопросов. Есть ли смысл электрофореза крови для выявлении гипергаммаглобулинемии, как показателя возможного аутоимунного процесса, или кальпротектина в кале? Ведь капсульная эндоскопия довольно дорогой метод и я даже не уверен проводят ли его в моем городе. Или есть вероятность, что эндоскопист пропустил патологию в толстом кишечнике и стоит повторить колоноскопию?
К сожалению сложно действовать в данной ситуации самостоятельно, а врачи ничего посоветовать и порекомендовать не могут. Судя по анализам - ОАК и биохимия (норма, кроме сниженного холестерина и периодического лейкоцитоза до 12) - ситуация не критичная. Но общее самочувствие на фоне других хоть и не сильно выраженных симптомов не позволяет работать и учиться в прежнем темпе.
Здравствуйте!
Для определения правильного алгоритма обследования вам необходимо проконсультироваться у гастроэнтеролога. Возможно, стоит обратиться в специализированное отделение какого-нибудь крупного учреждения (например, МГМУ им. И.М. Сеченова https://sechenovclinic.ru/hospitals/detail.php?id=611).
анонимно
Спасибо вам огромное за возможность получать советы в таком легком формате! Последний вопрос. Может ли это быть опухоль тонкой кишки? Или за прошедшие 5 лет после 5-ого кровотечения уже бы была анемия? Я просто очень переживаю по этому поводу, т.к. сам студент медик. Постоянно крутятся мысли в голове. Буду продолжать посещать всех гастроэнтерологов своего города. А обратиться в Москву по ОМС я так понимаю можно только после того как какое-то крупное учреждение моего города отправит туда запрос или даст мне направление?
Еще раз, спасибо вам большое.
Здравствуйте!
Теоретически, ничего исключить нельзя, но я полагаю, что новообразование тонкой кишки маловероятно. Для консультации в Москве по ОМС вам нужно направление (форма №057) от специалиста из поликлиники по месту жительства.
анонимно
Еще раз здравствуйте. Наверное, вы были правы. После того, как начали болеть коленные суставы, я настоятельно попросил гастроэнтеролога областной больницы своего города выполнить МР-энтерографию, результаты которой свидетельствуют в пользу болезни Крона. На основании этих результатов 30 числа кладут в гастроэнтерологическое отделение областной больницы. Результаты прикладываю. Но, что удивительно, ни СОЭ, ни С-реактивный белок, ни даже кальпротектин в кале не повышены. Все норма.
Но теперь я начал переживать по другому поводу. Если это действительно болезнь Крона, то она часто сочетается с аутоиммунными поражениями печени. Такими как склерозирующий холангит, билиарный цирроз. Учитываю клинику тяжести и боли в правом подреберье, гепатомегалию по данным МРТ органов брюшной полости, было единоразовое повышение АСТ 170 ед/л. Потом через две недели пересдал уже было в норме и АЛТ, и АСТ, и ГГТП, И ЩФ.
Вы , как специалист в области хирургии печени и желчевыводящих путей, подскажите, пожалуйста, как можно исключить эти серьезные заболевания? Насколько информативен метод МР-холангиография?
Потому что зачастую, специалисты с которыми я сталкивался, сами не назначают никаких методов исследования. Я всегда сам прошу. Заранее вам спасибо!
К вопросу приложено фото
Здравствуйте!
Для уточнения диагноза при подозрении на поражении печени иногда выполняют биопсию органа. Имеет смысл проконсультироваться у гастроэнтеролога (см. ответ выше).
