анонимно, женщина, 74 года
Валентина Кузьминична, добрый день! Я врач-невролог, прошу товарищеского совета о дальнейшей тактике обследования и ведения пациентки. Пациентка уроженка Крайнего Севера (ЯНАО). Пациентка 1946 года рождения в 2019 году была госпитализирована в состоянии средсней степени тяжести в Салехардскую окружную клиническую больницу. Прикладываю большой выписной эпикриз, коллеги постарались и в обследовании и в лечении. Был высокий кортизол, затем на фоне нахождения на лечении он нормализовался. Ко мне обратились в июне - июле 2020 года. Недавно по моей рекомендации сдали анализ на кортизол. Кортизол утренний 1100 нмоль/л при верхней границе нормы 690 нмоль/л. ТТГ 1,06 , Т4 - 24,8 пкмоль/л. Во время госпитализации в 2019 году у паицентки были грубые электролитные нарушения. анализ крови на калий, натрий, хлор рекомендовал повторить. Что бы Вы порекомендовали дообследовать, все ли уместно на данный момент из рекомендаций 2019 года данных в выписном эпикризе?
Отвечает Байрашева Валентина Кузьминична
врач-эндокринолог
Добрый день. При такой гипокалиемии из эндокринных причин нужно исключать эндогенный гиперкортицизм и первичный гиперальдостеронизм. Для исключения гиперкортицизма нужно смотреть не утренний кортизол, а сдать суточную мочу на кортизол или кортизол слюны в полночь. Также в её случае рекомендовала бы провести второй уточняющий тест - пробу с 1 мг декасметазона: в 23 ч пациентка принимает 2 таб. Дексаметазона 0,5 мг (=1 мг), на следующее утро до 9 утра сдаёт кровь на кортизол. В норме уровень кортизола должен опуститься ниже 50 нмоль/л. Для исключения первичного гиперальдостеронизма не менее чем на 5 недель нужно исключить приём верошпирона, анализ необходимо сдать на фоне нормального уровня калия. Для поддержания нормокалиемии в течение 5 недель необходимо принимать порошки калия хлорида по 1 гр. 2-3 раза в сутки (можно заказать изготовление в аптеке). Анализ крови на ренин и альдостерон сдать утром через 2 ч после пребывания в вертикальном положении. Анализ сдаётся обязательно на фоне нормального уровня калия в крови, на фоне нормосолевого питания. Если принимает иАПФ/сартаны, бета-блокаторы, диуретики, по возможности на 1-2 недели заменить на приём верапамила (не комбинировать с амлодипином) и доксазозина. Со всеми результатами необходимо обратиться к эндокринологу. Если со специалистами в её городе проблема, пусть напишет мне. Я посмотрю результаты. У пациентка ставят дивертикулёз кишечника, дают определённые рекомендации по приёму слабительных. Нужно уточнить у пациентки, не было ли в анамнезе тяжёлых запоров, которые заставили пациентку злоупотреблять слабительными, что могло вызвать диарею и интенсивную потерю калия с калом. Кроме того, нужно уточнить, не было ли передозировки калий - выводящими диуретиками при лечении гипертонии
