Консультации / Эндокринология

Повторно о повторной операции на ЩЖ

Оставлял вот такой вопрос: «Здравствуйте. Моей маме (67 лет) проведена операция по удалению правой доли щитовидной железы. По результатам послеоперационной гистологии поставлен диагноз: высокодифференцированная малоинвазивная фолликулярная карцинома (5,0 см) правой доли щитовидной железы, с выраженными вторичными изменениями (склерозом, гиалинозом, субтотальным асептическим некрозом). Диффузно-узловой аденоматозный зоб. 1) Прошу проконсультировать есть ли при таком диагнозе крайняя необходимость проводить повторную операцию по удалению оставшейся левой доли щитовидной железы? Может быть есть смысл пройти комплекс исследований, который подтвердит или опровергнет неизбежность повторной операции. 2) Радиойодтерапия может быть произведена только после полного удаления щитовидной железы или ее можно выполнить после удаления одной доли. Может ли это помочь избежать повторной операции? Спасибо.» Модератор вопрос отклонил, т.к. консультация по поводу операции не может быть дана заочно. Но мои вопросы НЕ состоят в заочном определении необходимости проведения повторной операции (а тем более — в сроках реабилитации). Я лишь интересуюсь существуют ли альтернативные методы лечения такого диагноза и какие исследования помогут определить: только ли повторная операция - это единственный выход из сложившейся ситуации. По второму вопросу (о возможности проведения радиойодтепапии при оставленной левой доле ЩЖ) модератор комментариев не дал.
Здравствуйте. Вопрос не простой и требует всестороннего рассмотрения. Если онколог предлагает повторную операцию, значит это согласуется с клиническими рекомендациями и стандартами лечения. Однако есть ситуации, когда необходим персонализированный подход. При выборе дальнейшей тактики (наблюдение или операция) врач должен учитывать все «за» и «против», в Вашем случае это прежде всего риск рецидива и сопутствующая патология. Чтобы максимально точно ответить на Ваш вопрос мне нужна дополнительная информация. Пришлите мне описание гистологического препарата удаленной опухоль, стадию заболевания по системе TNM (должна быть указана в выписном эпикризе). Также сообщите, когда была операция? Делали ли УЗИ щитовидной железы и лимфоузлов шеи после операции, рентген или другие лучевые методы диагностики органов грудной клетки (если да, пришлите), какой был уровень тиреоглобулина (ТГ) до операции и какой сейчас, уровень ТТГ, Т4, принимает ли Ваша мама сейчас л-тироксин (какая доза, как долго)? Были ли у неё инсульты, инфаркты, ИБС, какие есть сопутствующие хронические заболевания?
Описание гистологии прикладываю. Операция проведена 23.07.2020. Сейчас восстановительный период - наблюдается боль горле при глотании и кашле (постепенно снижается). TNM: pT3acNoMx, II стадия. Анализ крови делали до операции - ТТГ 0,6803 (реф. пр. 0.35-4.94), Т4 св. - 14,64 (реф. пр. 9,0 - 19,0). До операции анализ на ТГ не назначали. После операции анализы пока не сдавали, т.к. прошло мало времени. Сопутствующие заболевания: ГБ 2 ст., артериальная гипертензия 2 ст., атеросклеротический кардиосклероз, неалкогольная жировая болезнь печени. КТ брюшной полости рекомендовано через 2 мес. УЗИ перед операцией: Визуализация гортани: удовлетворительная. Ложные голосовые связки: симметричные, подвижные. Истинные голосовые связки: не лоцируются. Проба Вальсальвы: голосовая щель смыкается симметрично. Заключение: Данных о нарушении функции гортани нет. УЗИ после операции: Визуализация гортани: удовлетворительная. Ложные голосовые связки: симметричные, подвижные. Истинные голосовые связки: не лоцируются. Проба Вальсальвы: голосовая щель смыкается симметрично. Заключение: Данных о нарушении функции гортани нет. В описании операции: Лимфатические узлы центральной группы не изменены.
К вопросу приложено фото
В соответствии с руководящими принципами Американской тиреодологической ассоциации и Российскими клиническими рекомендациями, Ваша мама относиться к умеренному риску рецидива. Чтобы минимизировать этот риск рекомендовано проведение радиойодтерапии (РЙТ). Проведение РЙТ возможно только тогда, когда удалена вся ткань щитовидной железы (так как собственно ткань и накапливает радиоактивный йод, и пока эта ткань остается, РЙТ провести невозможно). Также после удаления всей ткани щитовидной железы очень просто доктору наблюдать за пациентом и «не пропустить» рецидив, в этом случае достаточно сдать анализ крови на тиреоглобулин (он должен быть очень низкий). Когда есть остаточная ткань щитовидной железы, определение ТГ будет малоинформативно. Значительная сопутствующая патология у Вашей мамы отсутствует, а значит риски повторной операции минимальны. Теперь о минусах - даже самая маленькая операция, - это операция и повторный наркоз. Придется всю жизнь принимать гормоны щитовидной железы в большой дозе. Для проведения РЙТ необходимо целый месяц не принимать гормоны щитовидной железы, чтобы повысить ТТГ, а это тоже стресс для организма. В СПб нет возможности проведения РЙТ, придется ехать в другой город. Можно ли без удаления всей щитовидной железы наблюдать за пациентом и исключить рецидив (а в случае необходимости, оперативно вылечить его)? Да, можно, но сложнее. Необходимо сделать рентгенографию (а лучше МСКТ) грудной клетки, УЗИ лимфоузлов шеи, УЗИ брюшной области,. Очень сложно, точнее не возможно он-лайн решить этот вопрос. Обсудите на приеме эти вопросы с Вашим лечащим врачем и примите верное решение, также можете попросить записать Вас на прием к Слепцову Илье Валерьевичу, это самый грамотный специалист в данном центре. Чтобы сделал я, если такая ситуация возникла у меня? Наверное, рекомендовал активное наблюдение вместо операции.
Консультация врача эндокринолога на тему «Повторно о повторной операции на ЩЖ» дается исключительно в справочных целях. По итогам полученной консультации, пожалуйста, обратитесь к врачу, в том числе для выявления возможных противопоказаний.
Ответ опубликован 29 июля 2020
О консультанте
Подробности

Врач высшей категории, кандидат медицинских наук, стаж 15 лет.

Оказывает консультации при: заболеваниях щитовидной железы (узлы, рак щитовидной железы, болезнь Грейвса, Хашимото и другие), заболеваниях надпочечников (опухоли, феохромоцитома, синдром Конна, Кушинга и другие), заболевания околощитовидных желез (первичный, вторичный гиперпаратиреоз). Интерпретация УЗИ, МСКТ, результатов пункции и анализов щитовидной железы, надпочечников, паращитовидных желез.

Задать вопрос