Консультации / Онкология

Второе мнение о лечении рака молочной железы

Доброго времени суток .Мне 60 лет. История моей болезни. 30.05.19 – радикальная мастэктомия слева. Рак левой молочной железы, стадия 3А. ИГХ 08.05.19 ЕR 95% РR 15% НER2-neo0+ Ki 67-17%. Послеоперационный материал пересматривался в лаборатории НИИ им.Петрова в С.П. Инвазивный неспецифический рак молочной железы,G2(3+2+1), с метастазами в подмышечные лимфоузлы. В 6 из 14 л/у с выходом опухолевых клеток в перинодальную клетчатку .Опухолевые эмболы в сосудах. ИГХ ЕR 100% (5+3=8) РR 25% (3+3=6) НER2-негативная,1+ Ki67- 20% Опухолевые клетки метастаза: ЕR 100% (5+3=8), РR 5%(2+3=5) НER2- (0,сверхэкспрессия негативна), Ki67- 20%. 17.06.19 в НИИ им.Петрова в г.С.П. прошла КТ. В легких (преимущественно в правом) немногочисленные рассеянные очаги с нечеткими контурами, для контроля измерены: в S9 справа 9 мм, в S5 7 мм. Все остальное в легких и в других органах в норме. Заключение: очаги в легких - подозрительны на метастазы. Лечение в онкоцентре. Прошла 2 курса красной химии (доксорубин + циклофосфан) .Еще 2 курса пройти не смогла по объективным причинам. В ноябре-декабре прошла 4 курса паклитаксела. КТ органов грудной клетки и брюшной полости от 21.09.2019 Легкие: без очаговых и инфильтративных изменений. В базальных отделах справа определяются плевро-диафрагмальные спайки. Определяются локальные утолщения междолевой плевры, больше справа, размерами до 2-4 мм. Все остальные органы в норме. КТ органов грудной клетки, брюшной полости ,малого таза от 10.02.2020. Легкие: Определяется появление множественных полиморфных участков уплотнения на плевре (преимущественно справа) максимальным размером до 11 мм (справа в S9).Трахея и крупные бронхи не изменены. Плеврального выпота не выявлено. Другие органы в норме. Заключение: В сравнении с КТ от 21.09.19- отрицательная динамика, за счет появления участков уплотнения на плевре ( подозрительны в отношении mts). На словах говорят, что 80% метастазы. Во время прохождения химии паклитакселом начала пить тамоксифен 20 мг в сутки. 14.02.20 была на приеме у химиотерапевта. Тамаксифен пропила 1,5 месяца. Назначение: Учитывая, что пациентка принимает тамоксифен 1,5 месяца - адекватно судить о лечебном эффекте нельзя. Продолжить прием тамаксифена 20 мг с последующим КТ-контролем через 3 месяца. Я понимаю, что, назначая гармонотерапию, проверяют препарат первой линии. Но в моей ситуации есть ли время для такой проверки? Вопрос: достаточно ли такого лечения при метастазах в легких? Нужна ли химия? Какие препараты Вы назначили бы, если химия нужна? Может, следовало повторить «красную» химию, я ведь ее не смогла пройти в полном объеме. Принимая тамаксифен до середины мая, я не упущу время?
Здравствуйте. Вы все эти КТ делали в одном месте или в разных? На момент КТ в сентябре что было сделано из химиотерапии? Июнь 2019 и февраль 2020 похожи. Сентябрьское сравнивали с июньским?
Здравствуйте, Юлия Анатольевна! Поясняю информацию относительно КТ. КТ в июне 2019 делали в Санкт-Петербурге в НИИ им.Петрова (летали с сыном в С.П. сразу же после операции до начала лечения, сделали сами). КТ в сентябре 2019 и КТ в феврале 2020 делали в онкоцентре г.Тюмень. На момент КТ в сентябре 2019 прошла только 2 курса «красной» химии, еще 2 пройти не смогла. Очень заболела (с прохождением химиотерапии моя болезнь не связана). В декабре 2019 - январе 2020 прошла 4 курса паклитаксела (1 раз в 21 день). Результаты КТ июня и результаты КТ сентября не сравнивали, хотя я об этом просила. 14.02.2020 была на приеме у химиотерапевта. Лечение - прием тамаксифена 20 мг до середины мая, потом снова КТ. До приема принимала тамаксифен уже 1,5 месяца вместе с химиотерапией. Достаточно ли такого лечения при метастазах в легких? Не будет ли упущено время, когда я сделаю КТ в мае? Сколько времени нужно принимать препарат, чтобы судить об его эффективности? Опухоль гармонозависимая, в легких, наверное, тоже. Ведь эти метастазы появились сразу же после операции (по КТ июня 2019).Возможно, они уже были и перед операцией, просто их не показал ренгент. Я очень волнуюсь, что не пройдена «красная» химия в полном объеме. Химиотерапия и гармонотерапия могут проводиться одновременно? Спасибо заранее за ответ.
Я думаю, что да, нужно пока остановиться на тамоксифене. Время не будет упущено. С такой высокой гормоночувствительностью гормонотерапия обычно даже более эффективна, чем химиотерапия. Обычно назначается прием гормонопрепарата на 3 месяца для оценки эффекта. Обычно химиотерапия и гормонотерапия вместе не назначаются. Если это все-таки метастазы и на тамоксифене будет когда-то рост очагов, то с большей долей вероятности все равно будет назначена гормонотерапия. При наличии метастазов гормоночувствительного рака молочной железы в 1 и 2 линиях гормонотерапии желательно добавление препаратов палбоциклиб и рибоциклиб. Сейчас они не назначены, как я понимаю, из-за того, что мы на 100% не уверены, что это именно метастазы.
Здравствуйте, Юлия Анатольевна! Спасибо Вам за ответ на мой вопрос. Хочу уточнить относительно назначения палбоциклиба. Думаю, что мне этот препарат не назначен не потому, что врач не уверен в наличии метастаз. Читала информацию про назначение палбоциклиба на форуме, посмотрела цену этого препарата и, как мне кажется, поняла, почему его мне не назначили. В связи с этим хочу уточнить некоторые нюансы. В инструкции к палбоциклибу пишут, что его, как правило, применяют в сочетании с летрозолом или ингибитором ароматазы. А также в сочетании с фулвестрантом - больным с симптомами прогрессирования после гормональной терапии (это, как я понимаю, уже 3 линия). Летрозол и ингибиторы ароматазы – это препараты какой линии гормонотерапии? А вместе с тамоксифеном палбоциклиб можно назначать? И на что ориентируется врач при назначении данного препарата? Только на свой профессионализм и знания о действии этого лекарства? Может, есть какие-то международные протоколы или чьи-то рекомендации? Я хочу знать, какие аргументы в пользу назначения этого препарата я могу привести своему врачу. Тем более, что этот препарат в 2020 году входит в список жизненно важных препаратов. Как я поняла, назначают его в большинстве случаев уже при 3 линии гормонотерапии, когда больному, наверное, «уже ловить нечего из-за прогрессирования заболевания». Лечить нужно сейчас, когда этот процесс еще не зашел слишком далеко. В инструкции указано, что это лекарство используется при лечении эстрогензависимого рмж. А у меня, согласно ИГХ,100% клеток таких. Какие аргументы я должна привести врачу, чтобы мне его назначили сейчас, а не ждать 3 линии гормонотерапии? Спасибо заранее за Ваш ответ. С искренним уважением Татьяна.
И дополнительно к последнему вопросу. Юлия Анатольевна,как долго нужно пить этот препарат (палбоциклиб и рибоциклиб)?
С тамоксифеном он не используется. Только с ингибиторами ароматазы (летрозол, анастрозол) или фазлодексом. Желательно его назначать в 1 или 2 линию. В 3 он менее эффективен. И ингибиторы, и фазлодекс, могут быть назначены, начиная с 1 линии терапии. Конечно, есть и международные рекомендации, и российские. На них врач и ориентируется. У вас неоднозначная ситуация. КТ-специалисты не указывают, что это именно метастазы. Палбоциклиб так вот сразу не назначишь. ОМС не дремлет и требует точного подтверждения, иначе с учреждения снимают деньги и все такое. Я бы пересмотрела еще раз все 3 КТ у независимого специалиста. Ну или сделать ПЭТКТ, если есть возможность.
Здравствуйте, Юлия Анатольевна. Вновь возникла необходимость получить Вашу консультацию. Прошу Вас прочитать нашу переписку от 03 марта, которая находится на 6 странице «ответов и вопросов» сайта. Основная мысль вопроса «второе мнение о лечении рака молочной железы». Женщина. 60 лет. В этой переписке изложена история моей болезни, точнее сказать, начало этой истории. В настоящее время принимаю тамоксифен. Через 3 месяца делают КТ ОГК, ОБП, ОМТ, УЗИ правой молочной железы и п/о рубца. КТ ОГК, ОБП,ОМТ от 10.05.20. Легкие: субплеврально сохраняются участки уплотнения паренхимы (преимущественно справа, линейной формы) размерами (справа в S9) до 4мм в поперечнике ( в сравнении с КТ ОГК от 10.02.2020 г. ранее до 11 мм в поперечнике). Трахея и крупные бронхи не изменены. Плеврального выпота не выявлено. Все остальные органы в норме. Костные структуры: без деструктивных изменений. Заключение: В сравнении с КТ ОГК, ОБП и ОМТ от 10.02.2020 динамика положительная за счет уменьшения субплевральных участков уплотнения паренхимы легких, в остальном без существенной динамики. 12.05.2020 г. Сцинтиграфия костей: отмечается неравномерность распределения РФП в грудном отделе позвоночника, более характерная для дегенеративно-дистрофических изменений. 02.09.2020 г. КТ ОГК. Легкие: субплеврально сохраняются участки уплотнения паренхимы ( преимущественно справа, линейной формы) размерами (справа в S9) до 4 мм в поперечнике (в сравнении с КТ от 10.05.2020) Трахея и крупные бронхи не изменены. Плеврального выпота не выявлено. В Тh 5 появился очаг литический 7 мм (ранее не определялся). КТ-признаки МTS в тело В Тh 5 – отрицательная динамика от 10.05.2020. 02.09.2020 УЗИ п/о рубца. Слева в проекции послеоперационного рубца определяются 2 гипоэхогенных образования 6*5 мм и 9*8 мм. Назначение: продолжить прием тамоксифена. Рекомендована терапи Бисфосфонатами Золендроновая кислота. Явка к химиотерапевту после биопсии и и гистологического заключения. 02.10.2020 ИГХ ЕR 98% РR ед.клетки НЕR 2-neo 0+ Ки 67 12% 02.11.2020 г. Сцинтиграфия костей. Подтвержден очаг патологической гиперфиксации РФП в проекции позвонка Тh 5. Других очагов не выявлено. Назначение ВК : Учитывая диагноз, морфологическое заключение, люминальный А подтип опухоли, распространенность онкопроцесса, отсутствие висцерального криза, рекомендовано начать ГТ 2 линии-ИА: Анастрозол 1 мг /сут. Следующее КТ 10.10.2020. Принимаю тамоксифен. Понимаю, что идет прогрессирование болезни, но легкие то тамоксифен пока «сдерживает». Отрицательной динамики в легких нет. Что делать, Юлия Анатольевна? Вопросы: 1. Менять препарат? Если да, то какого производителя? Читая Ваши консультации, поняла, что оригинал это Аримидекс от Астра-Зенеки. Да? Или препараты фирмы ТЕВА? Тамоксифен я покупала сама (Гексал).2. Прокапали 3 капельницы Золендроновой кислоты. В назначении химиотерапевта не прописано, как долго эти капельницы делать. В назначении ВК (когда изменили линию ГТ) вообще умолчали о золендроновой кислоте. На приеме нового химиотерапевта врач высказала свое мнение, что она вообще бы пока не стала назначать золендронку. «Метастаз один и маленький. А чем будем лечить, когда их будет много и появится боль?» Это ее риторический вопрос. Капать золендроновую кислоту? Каким курсом? 3.Рецедив в п/о рубце не удаляется? Маммолог на мой вопрос ответил: «Зачем? Мы прервем ваше лечение». Химиотерапевт сказала, что маммологи боятся спровоцировать удалением еще большее распространение онкопроцесса». 4.Достаточно назначенного лечения , на Ваш взгляд? Заранее спасибо, Юлия Анатольевна.
Здравствуйте. Раз появился новый очаг в кости, то менять. В идеале бы анастрозол с палбоциклибом или рибоциклибом. Но по ОМС с ними трудности. Оригинал - это Аримидекс, да. Золендроновую обычно капают ежемесячно до 9-12 мес, потом переходят на 1 раз в 3 мес. Почитайте главу в методичке на моем сайте "Вам назначены бисфосфонаты" https://uponkratova.wixsite.com/oncology. Там написаны подробности. "Когда их будет много и появится боль", будем также капать золендроновую или сменим на эксдживу. Плюс основное лечение будет другое. В любом случае, у опухоли нет особой чувствительности к золендроновой, которая будет утрачена при ее раннем применении. Хотя при условии наличия только 1 очага, я думаю, можно сразу перейти на режим 1 раз в 3 мес. Но это нестандарт. Стандарт - пока 1 раз в месяц потом 1 раз в 3 мес. Рецидив в рубце имело бы смысл удалять при отсутствии очагов в костях и легких. Но спровоцировать этим ничего нельзя. Просто дополнительная операция в таком случае не повлияет на прогноз.
Консультация врача онколога на тему «Второе мнение о лечении рака молочной железы» дается исключительно в справочных целях. По итогам полученной консультации, пожалуйста, обратитесь к врачу, в том числе для выявления возможных противопоказаний.
Ответ опубликован 3 марта 2020
О консультанте
Специализация
Подробности

Врач онколог-химиотерапевт ФНКЦ ФМБА России и Российского научного центра рентгенорадиологии.

Запись на прием по телефону/WhatsUp 8 (926) 560-19-17 или по телефону справочной ФНКЦ ФМБА 8 (499) 725-44-40.

Задать вопрос