Рак кишечника проблема с дыханием и кашель
Елена Седова, Мужчина, 67 лет
Здравствуйте!
У нас сейчас очень сложный период, просим помощи….
Достаточно ли назначенных препаратов или нужно что-то еще? Отдышка, кашель с кровью усиливается. Возможен ли прием дицинона, бисопролола, тромбоасса? Как лучше справляться с мокротой?
У папы (сейчас 67 лет, рост 170 см, вес 96 кг, А(II) Rh(+), давление 130/90 пульс 100 Sp|O2 -78-85 (утром давление 150/102 пульс 107)) с сентября 2017 года начались проблемы со стулом (есть позыв и очень сильный, а испражнения скудное или совсем нет, со временем позывы стали повторятся каждый час).
В июле 2018 года проктолог по колоноскопии поставили рак прямой кишки С20 Т4NxМ0. Сделана операция: лапаротомия, брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, лимфодиссекция D2, дренирование пресакрального пространства. Гистология: умеренно дифиренцированная аденомокарцинома прямой кишки с прорастанием всех слоев кишечника. Состояние после операции удовлетворительное.
Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2 типа , целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7.0%, артериальная гипертензия 2 ст, нетоксический узловой зоб, киста левой почки, хронический калькулезный простатит, ГМП, хроническая ишемия головного мозга 2 степени смешанного генеза, ожирение.
Через 6 месяцев в месте дренирования появился болевой синдром, вышла гнойная жидкость, появилось ощущение что что-то растет и мешает в левой ягодице, прострелы в облость промежности и мочевого пузыря.
Сделаны: ПСА - 054 нг/мл, 010-040 референтный интервал,
МРТ органов малого таза – жидкостная зона в области операции в пресокральном пространстве на фоне постоперационных фиброзных изменений наиболее вероятно восполительного характера, признаки умеренной гиперплазии предстательной железы с неоднородной структурой органа, признаки везикулита справа.
В июле 2019 года –эксцизионная биопсия образования послеоперационного рубца промежности (в месте дренирования, удалили 2 метастаза аденомокарциномы), болевой синдром с уплотнением в зоне ягодицы сохранился.
С сентября 2019 года появилась сильная отдышка, сухой не продуктивный кашель, слабость.
КТ легких: множественные узловые образования, участки уплотнения и интерстициальные изменения правого и левого легкого в большей степени соответствует изменениям вторичного характера, признаки двухстороннего плеврита, лимфоаденопатия средостения, образования надпочечников, локальные уплотнения тел Th3 и Th5 позвонков.
Сейчас беспокоит отдышка в состояние покой (при разговоре или движении – усиливается), приступообразный надрывной кашель с отхождением мокроты (иногда плотного характера с кровянистыми вкраплениями), дыхание с хрипами и затруднено (до прокашливания, после становится легче и нет хрипов),повышенный пульс, скачки давления до 160/110 пульс 120, слабость, запоры. Температура 36,3-36,7, вес без изменений.
Получаемое лечение: ТРАМАДОЛ 100мг – 2-3 р/день, индепамид-2,5мг, конкор-5 мг, максомедин 0,2 мг (при повышенном давлении), метаформин 850- 1-2 таб, форадил 12 мкг-2 р/ день, дексаметозон- 8 мг, дюфалакт, омепразол, периодически дышит кислородом из баллончиков по 2-5 вдохов.
К вопросу приложено фото
Отвечает Понкратова Юлия Анатольевна
онколог-химиотерапевт
Здравствуйте. Для субъективного снятия одышки в домашних условиях хорошо подходит направленный в лицо вентилятор, он справляется не хуже кислородного баллона и концентратора. Также можно обсудить с врачом перевод его на низкие дозы морфина в таблетках вместо трамадола, т.к. морфин, помимо обезболивающего эффекта, снимает одышку. Если при одышке есть тревожность, врач может назначить препараты, снимающие ее, например, лоразепам.
Сколько раз в день приступы кашля? Возможно, морфин и с ними поможет.
Насчет давления нужно получить консультацию кардиолога или терапевта и скорректировать антигипертензивную терапию.
Насчет запоров - сколько раз в неделю стул, ежедневно ли он принимает дюфалак, есть ли у него стома? Можно тоже переговоить с терапевтом и пересмотреть слабительные или дозу дюфалака.
Также хорошо бы получить очную консультацию паллиативного специалиста. Узнайте, доступен ли такой в вашем регионе.
Елена Седова
Здравствуйте! Онколог, терапевт и зав. отделением категорически против перевода на морфин, говорят что будет хуже, поэтому и добавили к трамадолу гормоны.Приступы кашля каждый час-два, минут по 10-20. После уколов дексаметазона (8+4 или 12млг) дышать намного легче, но кашель сохраняется, если выпивает шипучий аспирин, то приступ кашля проходит.Пробуем заменить шипучий аспирин тромбоассом, но эфекта мало. Стул раз в течение 4-5 дней только после приема дюфалакта (60мл). Терапевт к сожалению от нас открестился, сказав что наш доктор только "онколог".
А что насчет паллиативного врача, есть такой? Те, кто не работают с морфином, часто боятся назначать его от одышки. Боятся, что он угнетает дыхательный центр. Но паллиативщики им пользуются при одышке, они все об этом знают.
Также нужно обсудить добавление препаратов, снижающих кашлевой рефлекс, пока с морфином не решено. Например, Синекод.
Кашель проходит сразу после шипучего аспирина? Если сразу, то аспирин тут скорее всего не при чем. Попробуйте газированную воду. Скорее, само питье снимает кашлевой рефлекс, а не аспирин.
Есть еще такие опции: дексаметазон или лидокаин можно добавлять в нембулайзер. Есть такие домашнего типа нембулайзеры, ультразвуковые, НЕ паровые. Туда заливают 5 мл 2% (не перепутать с 10%!!!) лидокаина и дышат при приступе кашля. Дексаметазон тоже можно попробовать ингаляционно, чтобы не колоть часто.
По поводу запоров, я бы добавила сначала 2 таблетки сенны на ночь. Если стула нет 24-48 часов, начинайте принимать по 2 таблетки утром и вечером. Если стула опять нет 24-48 часов, увеличьте дозу до 3 таблеток 2 раза в сутки. Если и этого мало, можно увеличить дюфалак постепенно до 120 мл. На фоне всего этого, пока идет подбор дозы слабительного, при отсутствии стула 3 дня и более - использовать микроклизмы Миклолакс, клизмы с вазелиновым или растительным маслом на теплой воде объемом 200 мл. Плюс к этому :
• принимать пищу не реже 3-4 раз в сутки,
• пить не менее 1,5 литров жидкости в день (лучше простой воды),
• употреблять больше растительной клетчатки,
• снизить потребление сахара, сдобы, муки высшего сорта, животных жиров (в т.ч. наваристых супов, жирного мяса и рыбы), жирной молочной продукции, слизистых каш (рис, манка), острых приправ, консервов, копченостей, жареных яиц, майонеза, готовых соусов, жареных яиц, вяжущих фруктов (айва, груша, черника, гранат, брусника, кизил), кофе, какао, алкоголя, киселя, крепкого чая.
• Можно: каши на воде (пшеничная, гречневая, овсяная, ячневая), овощные супы, компоты их ягод, фруктов, сухофруктов, яйца вареные и омлет, хлеб черный или из муки грубого помола, нежирные кисломолочные продукты, нежирную рыбу и мясо, винегреты, ягоды, фрукты, сухофрукты, растительные масла.
Корректировать давление все-равно должен терапевт, как это "открестился". Давление скачет из-за дексаметазона. Дексаметазон же и сахар поднимет, раз у него диабет. Тоже к этому нужно быть готовыми. Не очень желательно ему длительно принимать дексаметазон. Но пока он на нем, думаю, терапету стоило бы скорректировать лечение. Хотя бы увеличить конкор до 10 мг в сутки.
Позвоните вот по такому телефону: 8-800-700-84-36 - бесплатный звонок из любого региона России, с любого телефона.
Проконсультируют по вопросам получения паллиативной помощи. Имеют большую базу всех отделений паллиативной помощи и хосписов по всей России. Помогут с вопросами обезболивания, маршрутизации пациентов, окажут психологическую помощь.
Узнайте у них, как вам получить консультацию специалиста по паллиативной помощи в вашем регионе.
Елена Седова
Огромное спасибо за вашу помощь!!!! Буду решать с полировщиками. Я сама, на свой страх и риск увеличила канкор до 10 мг и даление стабилизировалось и пульс встал в норму. Сегодня 7 день как колим дексаметазон по 12мг, состояние стабилизировалось, уже "бегает" по дому, отдышка конечно еще сохраняется, но все терпимо. Асперин упса у нас купирует приступ кашля через 20-30 минут и приступов нет в течение 6-8 часов. Пробовали минералку, но без результата.
Тогда следите за глюкозой, если есть глюкометр.
Елена Седова
Добрый день! За глюкозой следим, в среднем 5,8-6, иногда поднимается (из за погрешности в еде) до 10, тогда сразу увеличиваем дозу метаформина.
Подскажите пожалуйста, ледокаином и дексаметозаном дышать в чисто виде? в какой дозе и по сколько раз? Дексаметазон сейчас колим по 12 мг.Наш онколог не смог прокомментировать данное лечение.
С получением консультации по полиативной помощи в нашем городе сложновато (необходимо доказать что она нам нужна, ну да ладно разберемся).
Огромнейшее спасибо Вам за помощь!
Елена Седова
Дексаметазон кололи 12 мг один раз в день в 9.00, онколог сказал снижать до 8 мг, сегодня второй день снижения (8 мг 1 раз в 9.00) и началась опять отдышка и приступы сухого не продуктивного кашля, ночью почти совсем не спит.Когда кололи в 9.00 - 8мг в 15.00-4мг, эфект был длительнее (хватало на весь день и практически на всю ночь до 5.00) Хотим заменить уколы на нейбулазейр (так как уже некуда колоть и ему очень больно от уколов). Можно ли дышать два раза в сутки, чтобы хватало на день и ночь? и в какой дозировке (в чистом виде или чем то разводить)? Ледокаина 2% не могу найти в аптеках. Его тоже можно развести из 10%? Договорилась о консультации по паллиативной помощи на завтра, но меня заранее предупредили что могут помочь делать только уколы, подобрать что и от чего они не могут.
Конечно, такие назначения должен делать врач паллиативной медицины. Странно, что только уколы могут делать. Может, это какое-то отделение сестринского ухода, а не паллиативное/хосписное, где врачи?
Обычно они назначают так: 5 мг 2% раствора лидокаина через нембулайзер каждые 4 часа (я бы для начала разбавила 1:1 с физ раствором). Дексаметазон с физраствором, насколько мне известно, паллиативщики назначают в разведении 1:6 (1 мл дексаметазона и 6 мл физ раствора, все в нембулайзер не поместится, влить сколько уместится, дышать каждые 4 часа по 5-10 мин). Дексаметазон не всем помогает, данные противоречивы, но некоторым хорошо от него. Также они используют 20 мг фуросемида через нембулайзер для снижения одышки, ипратропия бромид в ингаляциях, синекод или стоптуссин или препараты с кодеином.
Может быть, попробовать схему 4 мг дексаметазона утром + 4 мг в 15-00 пока?
Постарайтесь все-таки найти именно врача паллиативной помощи. Морфин, мне кажется, здесь показан.
Также на ночь приподнимаем головной конец кровати на 30 градусов. В комнате должно быть прохладно и влажно. Используем вентилятор или веер на область носогубного треугольника.
Желательно, чтобы доктор проверил, не накапливается ли жидкость в плевральной полости. Если ее станет много, нужно будет делать пункцию и убирать жидкость.
Елена Седова
Добрый день!Огромнейшее спасибо Вам за консультации и советы!!!!!
Вчера была на консультации у врачей паллиативной помощи. По их мнению Морфин попе не показан, так как у нас нет"проблем" с обезболиванием и мы сидим на таблетках трамадола, его могут назначить лишь в случае когда нам перестанут помогать уколы трамодола, а одышку с кашлем "посоветовали" лечить симптоматически: отхаркивающими и противокашлевыми (их много в аптеке, что то да поможет). Как то так. Папа чувствует себя удовлетворительно (намного лучше, по сравнению с тем что было до лечения). Кашель сухой вперемешку с влажным (нет сильных удушающих приступов), кашляет пока не от кашляет мокроту (ее стало меньше, примерно 20 мл в сутки).Врачи полиативщики совместно с онкологом не смогли комментировать "Дексаметазон тоже можно попробовать ингаляционно", сказали что не вкусе, проще колоть. Но мы самостоятельно с сегодняшнего дня перешли с уколов дексаметазона на вдыхание с помощью небулайзера (разводим 1:6) 4мг в 9.00, 4 мг в 15.00.
Как долго необходимо быть на такой дозировке? По какой схеме и до какой дозы необходимо снижать?
Морфин можно в низких дозах. Иногда трамадол в настоящее время просто пропускают и сразу с НПВС переходят на низкие дозы морфина. Выписывать его сложнее, правда. Ну раз так решили, пусть так, раз все более менее стабильно.
Ну а он помогает ингаляционно? Сначала нужно определиться, эффективно ли лечение. А уж потом думать о снижении. Вообще, согласно рекомендациям, дышать нужно каждые 4 часа по 5-10 мин. Т.е. не нужно пытаться "выдышать" всю дозу. Про 4+4 мг это я писала про уколы, как вариант разбивания 8 мг на два раза.
Отхаркивающие и противокашлевые сочетать ни в коем случае нельзя. Или одно, или другое. Противокашлевые только при сухом кашле без мокроты. Иначе получится, что мокрота в легких есть, но она не удаляется кашлем. Будет воспаление. Т.е. АЦЦ никак нельзя с Синекодом, например. Если кашель все-таки не сухой, то можно тогда АЦЦ в таблетках или Амброксол в тот же нембулайзер.
